La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), definita come tale solo a metà del XX secolo, ha continuato a riscuotere grande interesse a causa della sua eterogeneità clinica e complessità biologica.
È considerata la seconda malattia respiratoria più diffusa al mondo, con un progressivo aumento della sua prevalenza.
Sebbene l’asma sia più diffuso, la BPCO è associata a maggiore morbilità e mortalità). A causa della sua elevata prevalenza e della natura progressiva, la sua fisiopatologia e la diagnosi precoce hanno suscitato grande interesse per migliorare i risultati a lungo termine.
| Fisiopatologia |
Fino a poco tempo fa, la comprensione della progressione della malattia proveniva dal lavoro di Charles Fletcher e Richard Peto, che misurarono il FEV1 di 800 uomini della zona ovest di Londra, di età compresa tra 30 e 59 anni, ogni 6 mesi per 8 anni a partire dal 1961. Essi osservarono una diminuzione continua e lenta. nel FEV1 che sembrava accelerare con l’invecchiamento.
I non fumatori perdevano FEV1 lentamente nel tempo e non sviluppavano quasi mai un’ostruzione del flusso aereo. I fumatori erano “suscettibili” o “non sensibili”.
I fumatori non suscettibili avevano un declino del FEV1 simile a quello dei non fumatori, mentre i fumatori suscettibili avevano un declino più rapido del FEV1 che progrediva fino all’ostruzione del flusso aereo. Pertanto, il paradigma dominante era che l’esposizione al particolato, solitamente sotto forma di fumo di sigaretta, provoca un’accelerazione del tipico declino della funzione polmonare legato all’età nei soggetti suscettibili a questo effetto.
Questo significato non è stato messo in discussione fino a quando studi di coorte contemporanei non hanno offerto nuove prospettive sulle traiettorie della funzione polmonare nel corso della vita.
Lange et al. hanno utilizzato dati provenienti da 3 coorti di studi osservazionali per identificare 2 diverse traiettorie che possono portare alla BPCO. Alcuni soggetti hanno raggiunto una funzione polmonare normale nella prima età adulta, seguita da un rapido declino del FEV1, mentre altri non hanno mai raggiunto una funzione polmonare normale e hanno sviluppato BPCO nonostante il normale declino correlato all’età del FEV1 durante l’età adulta.
Inoltre, molti studi di coorte hanno identificato traiettorie della funzione polmonare dalla nascita o dall’infanzia alla prima età adulta, che possono riflettere l’influenza di fattori potenzialmente modificabili come nascita pretermine, esposizione al fumo, infezioni polmonari ricorrenti e asma persistente durante l’infanzia, che potrebbero essere la causa focus degli interventi per massimizzare la crescita polmonare e ridurre il rischio di BPCO in età avanzata. Questa nuova comprensione delle traiettorie della funzione polmonare ha portato a studi sui cambiamenti fisiopatologici precoci nella BPCO per identificare i pazienti con malattia precoce che potrebbero trarre il massimo beneficio dall’intervento.
Il primo cambiamento istologico rilevabile dopo l’esposizione al fumo di sigaretta è la riprogrammazione epigenetica delle cellule epiteliali basali, essenziale per un’efficace difesa polmonare e il rimodellamento epiteliale dopo una lesione polmonare.
A causa della riprogrammazione epigenetica di queste cellule, le vie aeree distali presentano metaplasia squamosa, disfunzione ciliare, iperplasia delle cellule basali e caliciformi e ipersecrezione di muco, creando così un ambiente infiammatorio locale incline a danni e infezioni. Infatti, un’analisi dell’espressione genica di campioni epiteliali respiratori raccolti da sani non fumatori, fumatori sani e fumatori con BPCO ha dimostrato la riprogrammazione delle vie aeree distali per assomigliare più da vicino alle vie aeree prossimali nei fumatori, specialmente quelli con BPCO.
Evidenziamo che la riprogrammazione da distale a prossimale può essere mediata dalla segnalazione del fattore di crescita epidermico nelle piccole cellule basali delle vie aeree, che potrebbe rappresentare un nuovo bersaglio terapeutico.
La riprogrammazione epiteliale indotta dall’esposizione cronica al fumo di sigaretta modifica anche il volume e il contenuto di acqua e mucine del fluido superficiale delle vie aeree. La normale struttura e funzione di questa interfaccia fisiologica previene l’ostruzione delle vie aeree, l’infiammazione e l’infezione rimuovendo efficacemente il muco.
I polimeri delle mucine, che sono carboidrati ad alto peso molecolare prodotti dalle cellule caliciformi, sono stati trovati in concentrazioni più elevate nei campioni di espettorato di fumatori con BPCO rispetto ai controlli sani e sono stati associati al fenotipo clinico della bronchite. cronaca. Pertanto, la concentrazione di mucina nelle vie aeree può fungere da biomarcatore diagnostico e identificare un potenziale bersaglio terapeutico.
Nel polmone sano, le piccole cellule delle vie aeree secernono immunoglobuline dimeriche (Ig) A nel lume della mucosa dal recettore polimerico delle Ig. La scissione di questo recettore sulla superficie luminale rilascia IgA secretorie ancora legate ad una porzione del recettore chiamata componente secretoria. Le IgA secretorie aiutano a prevenire l’invasione batterica dell’epitelio respiratorio.
Il fumo riduce l’espressione del recettore polimerico delle Ig portando ad un deficit localizzato di IgA secretorie nelle piccole vie aeree. In assenza di IgA secretorie, i batteri possono invadere le cellule epiteliali respiratorie. La conseguente attivazione del fattore nucleare kB avvia e mantiene l’infiammazione delle vie aeree.
Le differenze nelle strutture della comunità microbica polmonare possono anche aiutare a spiegare perché non tutti i fumatori sviluppano la BPCO, ma piuttosto quali microbi specifici causano la malattia. La progressione e la tempistica sono domande importanti che rimangono senza risposta.
Questi risultati suggeriscono che l’invasione batterica può essere un fattore scatenante che porta al rimodellamento delle vie aeree. Potrebbe essere una lesione patologica precoce chiave che precede lo sviluppo dell’enfisema.
Sebbene inizialmente si pensasse che le piccole vie aeree contribuissero molto poco alla resistenza complessiva dei polmoni, studi successivi tra la fine degli anni ’60 e l’inizio degli anni ’70 hanno dimostrato che le piccole vie aeree sono, in effetti, il sito principale di maggiore resistenza. delle vie aeree nelle persone con BPCO e che questi cambiamenti possono verificarsi in assenza di altre malattie morfologiche polmonari.
Inoltre, i dati istologici e di tomografia computerizzata (TC) suggeriscono che il restringimento delle vie aeree distali, e in definitiva la sua disfunzione, sono presenti nella malattia lieve, anche prima dello sviluppo di un enfisema manifesto.
| Diagnosi |
La BPCO rimane sottodiagnosticata e erroneamente diagnosticata.
Un’analisi del National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) ha dimostrato che >70% dei partecipanti con ostruzione cronica delle vie aeree alla spirometria non avevano una diagnosi formale di BPCO. In un’altra analisi di 5 piani sanitari, solo il 32% dei pazienti con una nuova diagnosi di BPCO era stato sottoposto a spirometria per confermare la diagnosi.
Nel 2016, la Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti ha confermato una precedente raccomandazione contro lo screening degli adulti asintomatici a causa della mancanza di prove che lo screening migliori i risultati clinici a lungo termine.
Un avvertimento è che alcuni pazienti con BPCO potrebbero sottovalutare i propri sintomi perché evitano attività che inducono sintomi o li attribuiscono alla mancanza di condizioni fisiche o all’età avanzata.
Pertanto, a differenza dello screening di popolazione mediante spirometria, sono stati adottati vari metodi per individuare i casi di BPCO. Uno di questi combina un questionario di 5 voci chiamato CAPTURE (COPD Assessment in Primary Care to Identified Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk) misurando il flusso espiratorio massimo. Questo approccio pragmatico e a basso costo, attualmente applicato per lo screening nella popolazione di assistenza primaria, si è rivelato sensibile e specifico nell’identificare i pazienti a rischio di BPCO che potrebbero poi essere ulteriormente valutati con la spirometria.
La definizione di BPCO richiede la spirometria post-broncodilatazione che dimostri il flusso aereo fisso e l’ostruzione, definita come un rapporto FEV1/capacità vitale forzata (FVC) <0,70. Tuttavia, è ancora dibattuto se questa sia l’opzione migliore per definire l’ostruzione. Utilizzando un cut-off FEV1/FVC fisso, la definizione di ostruzione del flusso aereo è stata raccomandata dalla Global Initiative for Chronic Obceptive Lung Disease (GOLD). L’American Thoracic Society e la European Respiratory Society raccomandano di utilizzare il limite inferiore della norma (LLN) di FEV1/FVC, in base all’età, alla razza, al sesso e all’altezza della popolazione.
Sebbene il limite fisso sia più facile da applicare, può fornire più risultati falsi negativi nei pazienti più giovani, che potrebbero trarre beneficio da un intervento precoce, e più risultati falsi positivi nei pazienti più anziani, che potrebbero ricevere trattamenti non necessari. Un ampio studio prospettico di coorte condotto in Danimarca (follow-up di 6 anni) ha mostrato che gli individui con FEV1/FVC LIN ma ≥ 0,70 avevano un’età media di 45 anni e un rischio più elevato di polmonite, insufficienza cardiaca e mortalità generale rispetto a quelli senza . ostruzione del flusso d’aria.
Sulla base di questi e di altri studi, il valore limite ottimale di FEV1/FVC (fisso rispetto a LLIN) per definire l’ostruzione del flusso aereo nella pratica clinica rimane un argomento di dibattito, ma è chiaramente influenzato dall’età. Il rapporto GOLD del 2001 designava i pazienti con VEEF1/CVF >0,70 ma malattie respiratorie croniche come GOLD 0.
I sintomi (tosse cronica, produzione di espettorato e ipersecrezione di muco) classificati come GOLD 0 sono quelli che comportano il rischio di sviluppare in futuro un’ostruzione del flusso aereo. La classificazione GOLD 0 è rimasta una classificazione controversa e alla fine è stata rimossa dai report successivi poiché questi pazienti non rappresentano la maggioranza di coloro che sviluppano ostruzione. Nonostante la rimozione del GOLD 0, è stato riscontrato che i fumatori senza ostruzione del flusso aereo ma con sintomi respiratori cronici presentavano una significativa morbilità respiratoria.
Un sottogruppo di questi fumatori con FEV1/FVC ≥ 0,7 ma FEV1 <80% del predetto è attualmente in fase di studio, noto come spirometria alterata con rapporto conservato (mPRIS). Lo studio di Rotterdam ha dimostrato che un terzo dei partecipanti con PRISm è passato alla BPCO durante i 4,5 anni di follow-up e che la presenza di PRISm e COPD GOLD 2-4 era un predittore significativo della mortalità complessiva. Sono necessari studi per questo gruppo per trovare strategie terapeutiche specifiche per ritardare o prevenire la BPCO.
Per caratterizzare e comprendere meglio gli aspetti della malattia polmonare legati al fumo in assenza di ostruzione del flusso aereo, la ricerca si concentra sui sintomi respiratori, sulle riacutizzazioni e sui risultati anormali alla TC del torace. Tra i fumatori con FEV1/FVC >0,70, lo studio SPIROMICS ha dimostrato che quelli con un carico di sintomi elevato avevano maggiori probabilità di manifestare esacerbazioni respiratorie, minore tolleranza all’esercizio fisico e segni di ispessimento delle vie aeree alla TC del torace, rispetto a quelli con un carico di sintomi basso.
È da notare che il 42% del gruppo sintomatico stava già assumendo broncodilatatori per via inalatoria e che il 23% li stava ricevendo in combinazione con corticosteroidi, nonostante non vi fossero indicazioni per tale prescrizione a causa della mancanza di ostruzione del flusso aereo.
Vi è una crescente evidenza che le modifiche della TC possono identificare i pazienti con ostruzione del flusso aereo tra i fumatori attuali ed ex. Esistono anche prove che un gran numero di fumatori permanenti con FEV1/FVC ≥ 0,70 presentano segni radiologici di malattia polmonare (enfisema significativo o ispessimento delle pareti delle vie aeree), nonché maggiore dispnea, minore tolleranza allo sforzo e maggiore disfunzione respiratoria rispetto a coloro che fumano mai fumato.
Nel loro insieme, questi risultati suggeriscono che le attuali linee guida che richiedono l’ostruzione del flusso aereo per la diagnosi di BPCO potrebbero non essere adeguate per descrivere lo spettro delle malattie polmonari sintomatiche legate al fumo e potrebbero essere necessarie altre linee guida con una definizione più ampia. inclusa la presenza di alterazioni alla TC del torace.
È emerso un metodo promettente che utilizza la TC per identificare le persone a più alto rischio di progressione della malattia, utilizzando una tecnica analitica progettata per identificare le piccole anomalie delle vie aeree.
La mappatura parametrica della risposta (PRM) è una tecnica di elaborazione delle immagini che utilizza la registrazione dinamica di immagini TC inspirate e scadute accoppiate per classificare le aree del polmone come intrappolamento d’aria normale o enfisematoso o non enfisematoso, noto come malattia polmonare funzionale. piccole vie aeree. Nei fumatori senza ostruzione del flusso aereo o con ostruzione del flusso aereo da lieve a moderata, la MRP per la malattia funzionale delle piccole vie aeree era più strettamente associata al declino del FEV1 in 5 anni di follow-up rispetto alla MRP enfisematosa.
È importante sottolineare che le metriche MRP sono state convalidate con tessuto polmonare umano raccolto da pazienti con BPCO avanzata al momento del trapianto polmonare, per dimostrare che la MRP della malattia funzionale delle piccole vie aeree è correlata alla perdita di bronchioli. terminali, nonché con restringimento, ispessimento e ostruzione dei bronchioli terminali sopravvissuti.
Questi risultati supportano l’ipotesi che una piccola perdita delle vie aeree si verifichi prima che sia rilevabile l’enfisema o un declino significativo della funzione polmonare e che questi cambiamenti possano essere identificati utilizzando la TC del torace con tecniche di imaging appropriate. Pertanto, la MRP della malattia delle piccole vie aeree può essere un buon biomarcatore per studiare e identificare precocemente la BPCO.
Un’altra area di ricerca in corso sono i biomarcatori sierici. Si cercano nuovi biomarcatori che siano modificabili, siano associati in modo indipendente a risultati clinici difficili e determinino cambiamenti clinici significativi. Un focus della ricerca è stato l’ambiente infiammatorio della BPCO, con molti diversi marcatori infiammatori identificati come potenziali bersagli.
La proteina C-reattiva è stata identificata come un importante predittore di ospedalizzazioni e mortalità per BPCO, indipendentemente dalla funzione polmonare.
È stato dimostrato che aiuta a guidare l’uso degli antibiotici nelle riacutizzazioni ambulatoriali della BPCO. Livelli elevati di fibrinogeno sono similmente associati ad un aumento del rischio di gravi riacutizzazioni della BPCO, con conseguente ospedalizzazione e mortalità. Gli eosinofili nel sangue sono correlati alle riacutizzazioni e alla risposta ai corticosteroidi inalatori (ICS). sRAGE (recettore solubile per il prodotto finale della glicazione avanzata) è un altro biomarcatore promettente che sembra svolgere un importante ruolo meccanicistico nella patogenesi dell’enfisema.
Quando si pensa al concetto di BPCO precoce o pre-BPCO, è necessario considerare l’importanza dell’età. Una malattia lieve in un fumatore di 80 anni può presentare un rischio diverso rispetto allo stesso livello di gravità in un fumatore di 40 anni. Pertanto, è stata proposta una definizione di BPCO precoce che tenga conto dell’età. È necessario che i pazienti abbiano meno di 50 anni e abbiano una storia di fumo ≥ 10 pacchetti all’anno. Hanno anche bisogno di ≥ 1 dei seguenti:
a) Evidenza di ostruzione del flusso aereo, definita come FEV1/FVC1/FVC più severo <0,70
b) reperti TC compatibili con BPCO (enfisema visivo, intrappolamento d’aria o ispessimento bronchiale) oppure
c) Rapida diminuzione del FEV1 (≥60 ml/anno).
Una recente analisi di uno studio sulla popolazione generale condotto a Copenaghen ha rilevato una prevalenza di BPCO precoce (FEV1/CVFFC1 >350 ml in 5 anni) nonché il più alto rapporto di rischio per la mortalità complessiva. Non è chiaro se questa definizione sarebbe utile in contesti di assistenza primaria o rurale o in assenza di risorse come la spirometria o la TC del torace. D’altra parte, può darsi che alcuni aspetti dei sintomi o specifiche anomalie TC abbiano un valore più predittivo di altri, che non sono presi in considerazione in questa costruzione.
| Trattamento |
> Farmacoterapia
Secondo le raccomandazioni Gold , il trattamento iniziale per la maggior parte dei pazienti con BPCO sintomatica solitamente comprende un broncodilatatore, come un antagonista muscarinico a lunga durata d’azione (LAMA).
Uno studio in doppio cieco su quasi 6.000 partecipanti con BPCO da moderata a grave e con una storia di fumo di ≥ 10 pacchetti-anno ha confrontato l’effetto di tiotropio con placebo sulla funzionalità a lungo termine. Sebbene tiotropio non abbia rallentato il declino del FEV1, ha migliorato la qualità della vita correlata alla salute ed è stato associato a un minor numero di riacutizzazioni della BPCO dopo 4 anni di follow-up.
Un altro studio controllato con placebo su tiotropio ha dimostrato che tiotropio era superiore nel migliorare il FEV1 post-broncodilatatore a 24 mesi in pazienti con BPCO da lieve a moderata, riduceva il declino annuale del FEV1 e produceva un tasso inferiore di riacutizzazioni. Sebbene tiotropio non abbia migliorato il declino del FEV1, nei soggetti con malattia grave può apportare benefici alla funzionalità polmonare nelle fasi iniziali o lievi della malattia.
Indipendentemente dalla gravità della malattia, l’utilità dei LAMA nel migliorare i sintomi, aumentare la capacità di esercizio e ridurre la frequenza delle riacutizzazioni è stata ben stabilita nei pazienti con BPCO, supportandone l’uso come terapia di prima linea per i pazienti, in particolare la funzionalità polmonare, l’aumento della mortalità, il peggioramento salute e aumento degli eventi cardiaci. È molto importante prevenire le riacutizzazioni. L’anamnesi delle riacutizzazioni e del carico dei sintomi costituisce una guida al trattamento farmacologico.
Negli ultimi anni, l’efficacia di varie terapie inalatorie è stata valutata clinicamente al fine di ridurre i tassi di riacutizzazione della BPCO. Lo studio FLAME ha dimostrato che la combinazione LAMA/LABA (indacaterolo-glicopirronio) era più efficace di LABA/CSI (salmeterolo-fluticasone). I dati dello studio IMPACT sul percorso terapeutico della BPCO hanno dimostrato che la tripla combinazione LAMA/LABA/ICS (umeclidinio-vilanterolo/fluticasone) era migliore di furoato-vilanterolo nel prevenire le riacutizzazioni della BPCO in pazienti con una storia di riacutizzazioni e almeno un’ostruzione moderata al spirometria.
Il regime a 3 inalazioni ha ridotto il tasso di riacutizzazioni moderate o gravi rispetto alla duplice terapia.
A differenza dello studio FLAME, lo studio IMPACT ha mostrato una maggiore riduzione delle riacutizzazioni con LABA/CSI rispetto a LAMA/LABA. Per conciliare questi dati discrepanti, va notato che nello studio FLAME erano necessarie 4 settimane precedenti di monoterapia con tiotropio, il che avrebbe potuto essere vantaggioso per i pazienti stabili senza ricevere ICS.
Attualmente, per la popolazione di pazienti GOLD D (elevato carico di sintomi e aumento del rischio di riacutizzazioni), LAMA, LAMA/LABA e LABA/CSI sono potenziali opzioni per la terapia iniziale, riservando la tripla terapia ai soggetti con riacutizzazioni persistenti nonostante la terapia iniziale. La tripla terapia ha anche ridotto la mortalità complessiva rispetto a LAMA/LABA.
In precedenza, c’erano poche prove che indicassero ai medici quando ridurre l’uso degli ICS nei pazienti senza frequenti riacutizzazioni, nei quali il beneficio non sarebbe stato così chiaro. Lo studio SUNSET ha esaminato la sicurezza e l’efficacia degli ICS nella riduzione progressiva della tripla terapia nella BPCO, arruolando pazienti con BPCO stabile (FEV1 40-80% del previsto) sottoposti a tripla terapia a lungo termine, con ≤1 precedente riacutizzazione annuale moderata o grave.
I partecipanti hanno sperimentato una diminuzione significativa di V[EF1 (26 ml) dopo la riduzione della terapia con tripla terapia LAMA/LABA, sebbene non sia stato osservato alcun cambiamento nel tasso di riacutizzazione. In particolare, i pazienti con eosinofilia nel sangue (≥300 cellule/μl) hanno presentato un calo maggiore della funzionalità polmonare e hanno manifestato più riacutizzazioni dopo la sospensione dell’ICS. Anche un’analisi post hoc dello studio WISDOM sulla sospensione degli ICS e sulle riacutizzazioni ha mostrato un’associazione simile tra uso di ICS, tasso di riacutizzazione e conta degli eosinofili, poiché si sono verificate più riacutizzazioni dopo la sospensione degli ICS.
Inoltre, un’analisi secondaria della conta degli eosinofili come variabile continua nello studio IMPACT non ha mostrato differenze nella riduzione delle riacutizzazioni tra l’uso di LAMA/LABA/ICS e LAMA/LABA nella conta degli eosinofili <100 cellule. /μl, ma si sono verificati effetti terapeutici progressivamente maggiori nei regimi ICS, con livelli più elevati di eosinofili. Questi risultati relativi agli eosinofili sono stati incorporati nelle linee guida GOLD 2019, che per guidare l’escalation e la riduzione graduale del trattamento integrano il livello sierico di eosinofili, la dispnea e la storia delle riacutizzazioni, evidenziando che l’uso degli inalatori si sta muovendo verso un approccio più basato sulla precisione.
Data questa associazione tra eosinofilia e riacutizzazioni della BPCO, gli studi hanno valutato gli anticorpi monoclonali IL5 mepolizumab e benralizumab, che sono attualmente approvati dalla FDA statunitense per l’asma eosinofilo. I risultati sono stati discordanti, con un solo studio che mostra chiaramente tassi più bassi di riacutizzazioni.
I farmaci orali sono diventati comunemente usati tra i pazienti con frequenti riacutizzazioni nonostante il trattamento massimo con inalatori e in quelli con conta degli eosinofili <100 cellule/μl, che hanno meno probabilità di trarre beneficio dagli ICS. È stato dimostrato che l’azitromicina riduce le riacutizzazioni quando somministrata come profilassi a pazienti con BPCO e aumenta il rischio di riacutizzazioni. La ricerca ha mostrato scarsi effetti del trattamento nei fumatori attivi, che ne sostiene l’uso solo negli ex fumatori, monitorando l’intervallo QT, l’elettrocardiogramma e l’udito, a causa dei suoi effetti avversi.
Un’altra possibile preoccupazione è la resistenza agli antibiotici.
Roflumilast, un inibitore della fosfodiesterasi-4, ha dimostrato di ridurre le riacutizzazioni ed è indicato per i pazienti con riacutizzazioni ricorrenti, FEV1 <50% del predetto e fenotipo di bronchite cronica. La perdita di massa muscolare è stata associata a mortalità e rischio di esacerbazione tra i pazienti con BPCO.
In un recente studio controllato con placebo che ha coinvolto pazienti con BPCO sarcopenica, bimagrumab, un anticorpo monoclonale che blocca i recettori dell’attivina di tipo II, ha prodotto un aumento del volume muscolare della coscia e della massa magra totale fino a 1 settimana. 24, ma non ha migliorato la funzione fisica. Non è ancora chiaro se questo aumento della massa muscolare possa tradursi in una diminuzione della morbilità e mortalità respiratoria.
| Riabilitazione polmonare |
La riabilitazione polmonare è un intervento longitudinale completo che integra esercizi aerobici, allenamento per la forza muscolare e programmi educativi per migliorare lo stato fisico e psicologico e il benessere dei pazienti con malattie respiratorie croniche. È stato dimostrato che la PR aumenta la capacità funzionale, migliora la qualità della vita correlata alla salute e riduce i ricoveri ospedalieri. Tuttavia, la riabilitazione polmonare rimane sottoutilizzata, probabilmente a causa della mancanza di consapevolezza tra operatori, pagatori e pazienti, nonché della mancanza di accesso.
Un’ampia osservazione derivante da un recente studio di coorte di beneficiari Medicare dimessi dopo il ricovero ospedaliero per BPCO ha mostrato che l’inizio della riabilitazione respiratoria entro 90 giorni dalla dimissione ospedaliera 1 anno dopo era associato a una mortalità complessiva inferiore rispetto all’esordio tardivo o all’assenza di insorgenza. Sebbene <2% dei quasi 200.000 pazienti inclusi nell’analisi abbia iniziato la riabilitazione entro 90 giorni dalla dimissione, questi risultati dovrebbero incoraggiare un maggiore utilizzo e finanziamento della riabilitazione polmonare.
| Riduzione del volume polmonare |
L’intervento di riduzione del volume polmonare è una delle poche opzioni di trattamento chirurgico per i pazienti affetti da BPCO. La sua premessa è che la rimozione del polmone malato ed enfisematoso consente la riespansione del polmone adiacente relativamente sano. È stato dimostrato che la riduzione del volume polmonare conferisce un beneficio in termini di mortalità nei pazienti con enfisema predominante nel lobo superiore e scarsa tolleranza all’esercizio fisico nonostante il completamento della riabilitazione polmonare. Sebbene sia una delle poche terapie che hanno dimostrato di fornire benefici nella BPCO, rimane sottoutilizzata, probabilmente a causa delle restrizioni sull’accreditamento, delle idee sbagliate tra i medici sui benefici e sui rischi della procedura e dei suoi rigidi criteri di ammissibilità.
Le valvole endobronchiali sono diventate una possibile alternativa per i pazienti che non si qualificano per un intervento chirurgico di riduzione del volume polmonare. Gli studi LIBERATE e IMPROVE hanno mostrato un miglioramento della funzione polmonare nell’enfisema grave eterogeneo utilizzando il sistema di valvole di espirazione. Questi recenti studi multicentrici randomizzati e controllati hanno valutato 2 diversi tipi di valvole endobronchiali e li hanno confrontati con un trattamento medico ottimale.
I criteri di inclusione erano: grave ostruzione alla spirometria, evidenza di significativa iperinflazione sulle misurazioni del volume polmonare, distribuzione eterogenea dell’enfisema determinata mediante analisi TC quantitativa e ventilazione collaterale scarsa o assente nei lobi target e ipsilaterali.
Entrambi gli studi hanno riportato un miglioramento del FEV1 e del volume residuo nei rispettivi bracci della valvola endobronchiale. A 6 e 12 mesi di follow-up sono stati osservati anche miglioramenti dello stato di salute respiratoria e della distanza percorsa a piedi in 6 minuti. Questi studi hanno portato all’approvazione da parte della FDA dell’uso di questi dispositivi nei pazienti affetti da BPCO.
Esiste un rischio elevato di pneumotorace associato al posizionamento della valvola, sebbene il pneumotorace post-procedura non abbia prodotto differenze nei risultati clinici a 6 e 12 mesi.
| Denervazione polmonare mirata e reoplastica bronchiale |
La denervazione polmonare mirata utilizza l’ablazione broncoscopica con radiofrequenza per alterare il sistema nervoso parasimpatico polmonare, che media il tono della muscolatura liscia, la broncocostrizione riflessa, l’ipersecrezione di muco e l’infiammazione delle vie aeree.
Mentre un piccolo studio randomizzato e controllato in doppio cieco ha mostrato una riduzione degli eventi avversi respiratori in pazienti con BPCO sintomatica da moderata a grave, uno studio randomizzato più ampio ha valutato la denervazione per ridurre le riacutizzazioni della BPCO.
La reoplastica bronchiale è un’altra procedura broncoscopica che applica campi elettrici pulsati non termici alle vie aeree per eliminare le cellule produttrici di muco nei pazienti con bronchite cronica. In piccoli studi non controllati è stato dimostrato che riduce i sintomi respiratori e l’iperplasia delle cellule caliciformi.
| trapianto di polmone |
Ogni anno vengono eseguiti più di 1.000 trapianti di polmone su pazienti con BPCO grave. È l’indicazione più comune per il trapianto polmonare in tutto il mondo e la seconda più comune negli Stati Uniti.
Le linee guida più recenti della International Society of Heart and Lung Transplantation riconoscono che i tempi di riferimento per il trapianto sono impegnativi perché il decorso clinico della BPCO è spesso prolungato e la sopravvivenza a breve e medio termine è maggiore rispetto ad altre malattie polmonari. .
Dovrebbero essere indirizzati i pazienti con BPCO e senza controindicazioni al trapianto, che hanno un indice BODE (indice di massa corporea, ostruzione del flusso aereo, dispnea grave, capacità di esercizio) compreso tra 5 e 6 con malattia progressiva, FEV1 <25% dell’ipossia prevista o ipercapnia significativa. un centro trapianti per la valutazione.
| Ossigenoterapia |
Uno dei primi interventi per l’ipossiemia grave è stata la somministrazione di ossigeno supplementare, che ha migliorato la sopravvivenza della BPCO. Lo studio NOTT sull’ossigenoterapia notturna del 1980 ha dimostrato che l’ossigenoterapia supplementare ha migliorato la sopravvivenza nei soggetti con grave ipossiemia a riposo, ipertensione polmonare, insufficienza cardiaca o ematocrito >55%.
Lo studio LOTT del 2016 sull’ossigenoterapia a lungo termine ha mostrato benefici nell’ipossiemia meno grave. Il NOTT ha valutato l’uso dell’ossigeno nell’ipossiemia moderata a riposo o nelle desaturazioni indotte dall’esercizio fisico e ha scoperto che l’ossigeno supplementare non ha avuto alcun effetto su nessuno degli esiti misurati, inclusa la mortalità e il tempo al primo ricovero ospedaliero.
| Ventilazione cronica non invasiva |
È stato dimostrato che la ventilazione non invasiva migliora la sopravvivenza nei pazienti con esacerbazioni di BPCO e insufficienza respiratoria ipercapnica acuta.
Tuttavia, il suo ruolo di routine nei pazienti ambulatoriali con BPCO stabile e ipercapnia cronica non è stato ancora completamente caratterizzato. Tuttavia, non tutti gli studi hanno riscontrato gli stessi benefici.
Una recente revisione ha identificato l’adesione come un problema importante e ha osservato che la qualità della vita e la sopravvivenza sembrano migliorare solo quando la CO2 cronicamente elevata viene effettivamente ridotta.
| Conclusione |
La BPCO è una malattia respiratoria comune associata a significativa eterogeneità clinica e ad elevata morbilità e mortalità.
Nuove opzioni terapeutiche, che vanno dai trattamenti farmacologici inalatori e orali ai trattamenti interventistici chirurgici e broncoscopici, hanno aperto la porta a un approccio terapeutico personalizzato per i pazienti con BPCO.
I continui progressi nella comprensione della patobiologia, della diagnosi e del trattamento focalizzati sui pazienti sensibili, applicati nelle prime fasi del decorso della malattia, hanno il potenziale per migliorare i risultati clinici a lungo termine e aiutare a identificare terapie modificanti la malattia.
