La COVID-19 a eu un impact profond sur la dentisterie, avec l’arrêt initial de tous les traitements électifs et un retour lent et progressif aux services normaux. Les conseils disponibles pour le traitement des urgences dentaires sont actuellement les conseils, l’analgésie et les antimicrobiens, lorsqu’ils sont indiqués en premier lieu.
Certains patients ne peuvent pas être traités avec succès avec cette approche et nécessitent des consultations en personne.
À moins que les cabinets dentaires ne disposent d’un équipement de protection individuelle approprié et ne suivent des directives strictes de prévention et de contrôle des infections, les consultations en personne pourraient ne pas être possibles.
Si un traitement est nécessaire, il repose sur une intervention minimale et sur l’évitement des procédures génératrices d’aérosols (AGP) chez les patients indemnes de COVID-19. Les patients positifs ou suspectés d’être atteints du COVID-19 nécessitent toujours un traitement dans les centres de soins dentaires d’urgence désignés.
Le but de cet article est de donner un aperçu de la pandémie de COVID-19 et de ses implications sur les soins dentaires d’urgence actuels. Les affections dentaires courantes nécessitant un traitement endodontique seront abordées.
Enfin, un protocole de prise en charge endodontique est proposé. L’intention du protocole est de décrire des techniques pratiques pour minimiser la charge virale potentielle et réduire le risque de transmission du COVID-19 lorsque des AGP sont instaurées.
Points clés
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Dentisterie de soins primaires
Le 25 mars 2020, le dentiste en chef (CDO) a informé que la fourniture de tous les soins dentaires non urgents serait reportée ou complètement arrêtée.
Sans autre traitement, les patients seraient pris en charge à distance par triage téléphonique et traités pour les problèmes aigus lorsque cela est possible sur la base de conseils, d’analgésie et d’antimicrobiens (AAA), si possible en premier lieu.
Si le médecin, grâce au triage téléphonique, estime que l’état justifie une consultation en personne et un traitement supplémentaire, le patient doit alors être orienté vers des centres de soins dentaires d’urgence (UDCC). Tout traitement serait fourni dans le but de réduire ou d’éviter les procédures génératrices d’aérosols (AGP), sauf en cas d’absolue nécessité.
Un résumé des affections susceptibles de nécessiter un traitement comprend :
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Des directives supplémentaires publiées en mai recommandaient que les cabinets dentaires puissent rouvrir à partir du 8 juin 2020. Il s’agissait d’une transition progressive vers un retour à un service normal et un certain nombre de principes clés ont été soulignés.
Dans un premier temps, des consultations à distance devraient être proposées et l’AAA devrait continuer à être adoptée en premier lieu.
Les patients qui ne présentent pas de symptômes de la COVID-19 peuvent se voir proposer des rendez-vous en personne, et divers traitements peuvent être proposés à condition qu’un équipement de protection individuelle approprié soit disponible et conformément aux directives de prévention et de traitement. contrôle des infections (PCI).
Si un traitement est prévu, les AGP doivent être évitées si possible et l’intervention doit être réduite au minimum.
Si les patients sont confirmés ou soupçonnés d’être atteints du COVID-19, ils doivent quand même être orientés vers l’UDCC.
Présentation et gestion dentaire aiguë
Si les patients ressentent des douleurs , les recommandations mentionnées ci-dessus doivent être adoptées. Le principe AAA évoqué ci-dessus doit être appliqué en premier lieu, le cas échéant. Cela peut réussir dans une partie des cas à court terme traités par triage téléphonique.
Dans les zones où des systèmes et des services sont disponibles, les cabinets dentaires peuvent promouvoir les consultations en face à face et les traitements ultérieurs si des conseils de PCI et des EPI appropriés sont disponibles ; Cependant, ce n’est peut-être pas le cas pour un certain nombre de cabinets dentaires.
Les conditions courantes sont brièvement discutées ci-dessous :
Pulpite irréversible : douleur persistante, lancinante, d’apparition spontanée. Elle est aggravée par la chaleur et soulagée par le froid, et est généralement mal localisée. Les patients présentant une pulpite irréversible auraient préalablement reçu des conseils antalgiques adaptés. En règle générale, les personnes venues se faire soigner n’auraient pas été capables de contrôler une douleur intense avec des analgésiques seuls. Parfois, des antimicrobiens peuvent avoir été prescrits, qui ne seront bien sûr pas efficaces contre les pulpites. Les pulpites réversibles doivent pouvoir être traitées par une analgésie et des conseils de triage appropriés.
Parodontite apicale symptomatique : douleur sourde, lancinante, constante qui s’aggrave en mordant la dent atteinte. Le patient peut localiser une seule dent. Ces patients ressentent souvent des douleurs intenses et, malheureusement, l’analgésie peut s’être révélée inefficace. En règle générale, ces patients peuvent se voir prescrire un ou plusieurs antimicrobiens qui ont déjà résolu la douleur.
Abcès apical aigu : douleur spontanée et intense avec gonflement et généralement écoulement de pus. La dent est bien située car elle peut être sensible lors de la morsure. Si ces patients présentent des symptômes graves, une inflammation des tissus mous et une infection disséminée, une orientation vers un hôpital approprié peut être nécessaire pour une prise en charge par l’équipe de chirurgie buccale et maxillo-faciale.
Considérations générales pour la gestion des urgences endodontiques
En raison de la nécessité de mesures de distanciation sociale et de minimisation du risque de transmission, des considérations spécifiques concernant le flux et la gestion des patients sont nécessaires. Par exemple, une salle d’attente pleine de patients augmente le risque, tout comme les zones où des patients présentant ou non des symptômes de la COVID-19 pourraient entrer en contact.
À cet égard, des rendez-vous programmés avec un échelonnement approprié des heures de clinique sont nécessaires. Les salles d’attente peuvent être divisées en zones avec un espacement adéquat entre les sièges. Lorsque les salles d’attente sont petites, le médecin peut décider de n’attendre qu’un seul patient à la fois afin de minimiser davantage les risques.
En fonction des symptômes, les patients COVID-19 confirmés ou potentiellement positifs devraient idéalement attendre et être traités dans des zones autres que celles asymptomatiques.
Une plus grande attention devrait être accordée aux patients appartenant à des groupes vulnérables (ceux âgés de 70 ans ou plus, enceintes, obèses, diabétiques, souffrant de maladies pulmonaires ou cardiaques et patients prenant des médicaments qui affectent le système immunitaire), qui devraient également être traités de manière appropriée. différents domaines si possible.
Le dentiste et l’infirmière ne doivent pas quitter le cabinet pendant une procédure AGP en raison d’une contamination par des gouttelettes et par conséquent, tout l’équipement nécessaire doit être disposé de la meilleure façon possible pour éviter un stockage inutile d’articles.
Une infirmière « coureur » doit rester à l’extérieur du cabinet pour fournir tout matériel supplémentaire nécessaire pendant l’opération. Ces matériaux peuvent être transférés via un chariot depuis l’extérieur du bureau.
Avant toute AGP, un EPI approprié doit être enfilé (mis) dans une zone/chirurgie distincte. Dans la pratique, l’infirmière et l’opérateur peuvent s’entraider pour enfiler l’EPI afin de s’assurer qu’il est correctement ajusté, ou l’infirmière « coureur » peut être utilisée comme « copain ».
Les EPI doivent être retirés dans l’ordre inverse et idéalement dans une zone dédiée distincte si disponible. Si aucun espace dédié n’est disponible, le retrait peut être effectué dans la salle de soins du patient, à l’exception des masques respiratoires qui doivent être retirés à l’extérieur de la chambre.
Après avoir terminé un AGP, le nuage d’aérosol doit être nettoyé avant toute utilisation ultérieure de la pièce.
Les aérosols peuvent généralement rester dans les cabinets dentaires pendant 10 à 30 minutes avant de se dissiper.
Les recommandations actuelles indiquent que les salles d’opération doivent être laissées vides pendant 20 minutes dans une salle à pression négative et pendant une heure dans les salles à pression neutre. Après dispersion et décantation de l’aérosol, un nettoyage méticuleux doit être effectué avant tout traitement ultérieur du patient au cours de la même intervention chirurgicale.
Pour cette raison, il est recommandé que plusieurs interventions chirurgicales soient disponibles pendant les AGP. Les médecins et les infirmières peuvent utiliser les salles libres en attendant les nettoyages terminaux des cabinets chirurgicaux précédemment utilisés. Cela devrait accroître l’efficacité et pourrait réduire le nombre de patients rassemblés dans les salles d’attente.
Le plus souvent, les médecins utilisent un grossissement optique lors de la réalisation de procédures endodontiques ; Ils se présentent généralement sous la forme de loupes dentaires ou de microscopes. Cela peut poser problème lors de l’utilisation d’équipements de protection individuelle renforcés et notamment d’une visière intégrale. Si la visière ne repose pas verticalement, certains ont préconisé de créer des trous à l’intérieur de la visière pour accueillir des loupes, mais cela crée malheureusement un chemin pour le déplacement de l’aérosol.
Si des microscopes dentaires doivent être utilisés, un emballage et une protection appropriés peuvent s’avérer plus difficiles. Les lunettes complètes recommandées peuvent être inversées et attachées à l’oculaire. Le menton de l’opérateur peut reposer sur la visière pour offrir une certaine protection ; Lorsque vous placez vos yeux près de l’oculaire du microscope, une forme de protection oculaire doit être portée. Les deux techniques dépendent fortement de l’initiative, car elles n’offrent pas la même protection que les visières intégrales.
Suggestions pour gérer l’endodontie aiguë pendant la crise du COVID-19
Il s’agit de suggestions pour prendre en charge les patients souffrant de douleurs et en cas d’urgence nécessitant une intervention endodontique.
L’objectif doit être une technique aussi aseptique et une production d’aérosols aussi faible que possible. Un autre objectif est un accès et une instrumentation endodontique optimaux et efficaces. Ce serait dans l’espoir que toute intervention supplémentaire ou tout symptôme aigu serait évité ou annulé, en particulier pendant la période où les services ne fonctionnent pas à leur capacité de fonctionnement normale.
Ce qui est d’une importance vitale est que le diagnostic soit clair, que la dent puisse être restaurée de manière prévisible et que le besoin d’un traitement endodontique soit approprié. Le patient doit également être conscient que la dent nécessitera un traitement endodontique. Si une dent est accessible puis jugée irréparable ou si la dent du patient est extraite, une AGP peut avoir été démarrée inutilement.
Préopératoire
- Envisagez de « tamponner » les lèvres du patient et la zone environnante avec de la povidone iodée (PVP-I) ou de la chlorhexidine si disponible pour maintenir une technique aussi aseptique que possible, semblable à d’autres procédures dentaires qui nécessitent une technique aseptique.
- Une forme de bain de bouche peut être envisagée en préopératoire : se gargariser avec du PVP-I ou du peroxyde d’hydrogène a le potentiel de réduire la charge virale salivaire.
- En pratique, les bains de bouche au peroxyde d’hydrogène peuvent être plus disponibles à des concentrations allant de 1,5 à 9 %. Cela peut être rincé autour de votre bouche pendant une minute.
- On pense que les bains de bouche à la chlorhexidine pourraient ne pas être efficaces contre le COVID-19.
Il existe également un potentiel d’utilisation du PVP-I comme spray nasal et bain de bouche pour les patients et les professionnels de santé. Une solution de PVP-I à 10 % est diluée jusqu’à une concentration de 0,5 %. Cette solution est gargarisée dans la bouche et maintenue au fond de la gorge pendant une minute et administrée dans la narine à l’aide d’un pulvérisateur ou d’une seringue.
Pour les professionnels de santé, cette opération peut être répétée toutes les deux à trois heures. Attention : PVP-I est destiné à un usage oral, mais dans ce cas, il peut être considéré comme une application « hors AMM ». 28
Peropératoire
- Instruments à usage unique à utiliser autant que possible pour réduire le besoin de stérilisation et de décontamination.
- Réduire le recours aux radiographies intra-orales autant que possible ; Il est peu probable que cela soit pratique en endodontie, car une radiographie préopératoire adéquate doit être disponible.
- L’isolation de la digue est impérative ; Celui-ci doit couvrir à la fois le nez et la cavité buccale pour réduire la contamination par la salive buccale et le sang. Il a été démontré que l’isolation par digue en caoutchouc réduit les micro-organismes jusqu’à 98 % lors de la préparation des dents pour des restaurations directes.
- Idéalement, chargez la digue unitaire avec la pince appropriée avant de la placer en bouche afin de réduire le risque d’aérosol. Utiliser des matériaux d’étanchéité si nécessaire pour optimiser l’étanchéité entre la dent et la digue. Cela peut être accompli avec un agent de calfeutrage, des produits d’étanchéité liquides pour digues en caoutchouc ou des composés fluides, qui peuvent être plus facilement disponibles.
- Après l’isolement par digue en caoutchouc, la ou les dents isolées doivent être nettoyées avec de l’hypochlorite de sodium, du peroxyde d’hydrogène ou du PVP-I à l’aide d’un coton et d’une pince à épiler pendant une minute. Des études classiques de microbiologie endodontique ont stérilisé la couronne d’une dent avant l’accès pour éviter une infection croisée de la microflore pulpaire ; Ce principe peut être appliqué à la situation actuelle. En comparaison, la prophylaxie dentaire est susceptible de produire des aérosols.
- Une fois la dent désinfectée, procédez de la même manière au nettoyage de la zone de la digue en caoutchouc proche de la dent.
- Pour démarrer votre cavité d’accès, utilisez une pièce à main rapide avec peu ou pas d’eau et un volume d’aspiration élevé pour réduire la production d’aérosols. Il s’agit d’un écart par rapport à la pratique normale dans des circonstances anormales. Les fraises en carbure de tungstène coupent plus efficacement que les fraises diamantées et sont donc moins susceptibles de produire des débris aléatoires. Il suffit de retirer l’émail dans la cavité d’accès idéale ; Une fois la dentine cassée, passez à une pièce à main lente. La cavité peut être creusée à la main si nécessaire.
- Assurez-vous d’utiliser une aspiration à haut volume aussi près que possible de la dent et de la tête de la pièce à main pendant le perçage afin de réduire la contamination de la surface par les aérosols. Il a été démontré que l’utilisation d’une aspiration à haut volume réduit la contamination de la surface par les aérosols de 90 à 93 %.
- Évitez autant que possible d’utiliser des seringues 3 en 1 ; Les débris collectés dans le système pulpaire peuvent être éliminés par aspiration à haut volume. Une fine pointe d’aspiration chirurgicale peut être placée pour faciliter l’administration dans la cavité.
- Évitez d’utiliser des détartreurs à ultrasons, qui produisent une forte production d’aérosols.
- Utilisez des fraises Gates Glidden et/ou des fraises à col de cygne pour améliorer l’accès en fonction de la profondeur de la dentine recouvrant le toit pulpaire et de la proximité des orifices du canal.
- Une fois la pulpe accessible, le tissu enflammé de la chambre pulpaire peut être retiré, essentiellement par une pulpotomie. L’hypochlorite de sodium à 5 % peut ensuite être utilisé pour dissoudre complètement tout tissu organique au meilleur niveau possible et minimiser le besoin constant d’irrigation et de réirrigation.
- Une alternative à la pulpotomie pourrait être une « pulpectomie » si le temps et l’équipement le permettent. Le système canalaire peut être instrumenté mécaniquement dans la mesure nécessaire, dans le but d’administrer des irrigants intracanalaires et des médicaments dans le système canalaire afin d’éradiquer les bactéries.
- Les pulpotomies peuvent être envisagées en cas de pulpite irréversible car la pulpe de la racine est généralement vitale. En revanche, dans les cas nécrotiques, il s’agit d’une infection bien établie et l’intention est d’éliminer les micro-organismes présents dans le système canalaire.
- Dans la mesure du possible, un traitement canalaire doit être effectué en une seule visite. Cela réduira la nécessité d’un nouveau rendez-vous ainsi qu’un risque accru d’AGP.
- Si le médecin n’est pas en mesure de terminer le traitement canalaire, ce qui est probablement le cas dans la plupart des cas aigus, couvrez le système pulpaire avec un médicament approprié. Envisager l’utilisation d’hydroxyde de calcium non durci pour les pulpes nécrotiques et de pâtes stéroïdes/antibiotiques pour les cas de pulpite irréversible.
- Idéalement, la dent doit être définitivement restaurée par une restauration directe sous digue si l’endodontie est terminée. Cela peut également servir de base à une restauration extracoronaire à une date ultérieure et réduire davantage le fardeau des AGP ultérieures.
Prise en charge des traumatismes dentaires
Les blessures par avulsion et luxation nécessiteront un repositionnement et un traitement généralement sous la forme d’une attelle. Les fractures de la couronne compliquées d’une atteinte pulpaire nécessiteront également un traitement.
Si les dents nécessitent une attelle, l’utilisation d’une résine composite utilisant un adhésif auto-mordançant ou un ciment verre ionomère modifié à la résine peut être envisagée. Cela minimiserait l’utilisation de la seringue 3 en 1 et, par conséquent, réduirait la production d’aérosols.
Le retrait de l’attelle peut être facilité en sectionnant l’attelle métallique avec une pince ou une pince entre les restaurations. Les boutons composites resteront sur la dent mais pourront être retirés ultérieurement ; Les sections restantes de fil ou les sections rugueuses de matériau composite peuvent être légèrement polies avec des bandes et des disques abrasifs manuels ou des disques abrasifs sur une pièce à main lente pour éliminer les arêtes vives.
Cela annulerait encore une fois l’utilisation de la pièce à main à grande vitesse et, par conséquent, réduirait la génération d’aérosols. Dans d’autres circonstances, le médecin peut décider que l’attelle flexible peut rester temporairement en place.
Le traitement des fractures compliquées de la couronne constitue un défi supplémentaire. Une digue en caoutchouc doit être appliquée et la dent nettoyée de la même manière que celle décrite ci-dessus pour le traitement endodontique. Une fois isolée, la pulpe exposée peut être évaluée pour un coiffage pulpaire direct (pour minimiser les AGP) ou une pulpotomie partielle.
La réalisation d’une pulpotomie partielle devrait limiter la quantité d’aérosols générés, car il est peu probable qu’elle prolonge la durée de l’instrumentation pour atteindre le tissu pulpaire sain.
Une fois le tissu pulpaire sain exposé, l’hémostase peut être facilitée par une compresse de coton stérile imbibée d’hypochlorite de sodium ou d’une solution saline. Si le saignement ne s’arrête pas, il faudra peut-être retirer davantage de tissu jusqu’à ce que l’hémostase soit atteinte.
Les tissus sains exposés peuvent ensuite être recouverts d’hydroxyde de calcium non durcissant ou de matériaux biocéramiques tels que des agrégats de trioxyde minéral ou des matériaux à base de silicate de calcium. Il peut ensuite être recouvert de ciment verre ionomère ou d’une restauration composite à l’aide d’un adhésif auto-mordançant sans création d’aérosol supplémentaire.
Des directives plus détaillées ont été publiées concernant la gestion des traumatismes liés au COVID-19, qui recommandent que si un patient est soigné, un traitement de référence doit être fourni, même si des AGP sont susceptibles d’être impliqués. Dans la mesure du possible, cela doit être respecté. a, sinon cela peut conduire à de pires résultats et à la récidive.
Discussion
Alors que la dentisterie est réduite à l’essentiel au Royaume-Uni et que le nombre de patients vus est réduit, l’approche initiale du principe AAA est utile pour un grand nombre de patients, le premier contact étant établi par classification téléphonique.
Les implications de cette approche des soins dentaires d’urgence sont considérables et significatives pour les patients et les services dentaires du NHS. Le triage téléphonique par un professionnel consistant à interroger minutieusement les signes et symptômes, malgré tous les efforts déployés, peut ne pas fournir un tableau clinique clair du problème sans examen physique ou radiographique.
Le problème est que des antibiotiques et des analgésiques pourraient être prescrits à des personnes qui n’en ont pas besoin ou qu’ils pourraient en fait être fournis pour des affections pour lesquelles ils pourraient ne pas être efficaces. Une autre considération est ce qui semble être un changement complet dans l’approche de la prescription d’antibiotiques en cette période clairement difficile pour le NHS.
L’Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins (NICE) a publié des lignes directrices visant à contrôler la prescription excessive d’antibiotiques, dans le but de prévenir la résistance aux antibiotiques et ses implications. Ces pratiques peuvent avoir des conséquences malheureuses et involontaires pour le patient dans sa future gestion de santé.
Le problème et l’inquiétude des patients lorsque cette méthode est inefficace est que le résultat est des symptômes et une morbidité répétés. Les antibiotiques, sans soins de suivi tels qu’un traitement de canal ou une extraction (si indiqué), peuvent entraîner une résistance aux antibiotiques, ce qui pourrait rendre tout traitement futur plus difficile.
Nous allons donc probablement gérer l’héritage de cette période malheureuse pendant de nombreuses années encore. En fait, les patients qui suivent la voie du traitement AAA sont plus susceptibles d’être intéressés par un traitement endodontique plutôt que par une extraction, dans l’espoir de conserver la dent.
Les problèmes de financement liés à l’endodontie du NHS sont cités depuis longtemps. En raison de la fourniture généralisée d’antibiotiques et de la probable résistance aux antimicrobiens qui en découle, nous pourrions assister à une forte augmentation du besoin en services endodontiques et, par conséquent, à une augmentation de la pression sur le patient. accès déjà sporadique aux soins endodontiques secondaires pour les dents référées à un traitement canalaire nouveau ou de novo .
