Il COVID-19 ha avuto un profondo impatto sull’odontoiatria, con la sospensione iniziale di tutti i trattamenti elettivi e un ritorno lento e graduale ai normali servizi. Le linee guida disponibili sul trattamento delle emergenze dentali attualmente riguardano la consulenza, l’analgesia e gli antimicrobici, ove indicato in prima istanza.
Alcuni pazienti non possono essere trattati con successo con questo approccio e richiedono consultazioni di persona.
A meno che gli studi dentistici non dispongano di dispositivi di protezione individuale adeguati e seguano rigorose linee guida per la prevenzione e il controllo delle infezioni, le consultazioni di persona potrebbero non essere possibili.
Se il trattamento è necessario, si basa su un intervento minimo e sull’evitamento di procedure che generano aerosol (AGP) nei pazienti non affetti da COVID-19. I pazienti positivi o sospetti per COVID-19 necessitano ancora di cure presso centri di cure odontoiatriche urgenti designati.
Lo scopo di questo articolo è fornire informazioni sulla pandemia di COVID-19 e sulle sue implicazioni sulle attuali cure odontoiatriche di emergenza. Verranno discusse le condizioni dentali più comuni che richiedono un trattamento endodontico.
Infine, viene suggerito un protocollo di gestione endodontica. L’intento del protocollo è descrivere tecniche pratiche per ridurre al minimo la potenziale carica virale e ridurre il rischio di trasmissione di COVID-19 quando vengono attivati gli AGP.
Punti chiave
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Odontoiatria di base
Il 25 marzo 2020, il Chief Dental Officer (CDO) ha informato che la fornitura di tutti i trattamenti dentistici non urgenti sarebbe stata rinviata o interrotta del tutto.
Senza ulteriore trattamento, i pazienti verrebbero gestiti a distanza tramite triage telefonico e trattati per problemi acuti, ove possibile, sulla base di consulenza, analgesia e antimicrobici (AAA), se possibile in prima istanza.
Se il medico, attraverso il triage telefonico, ritiene che la condizione richieda una consultazione di persona e un trattamento aggiuntivo, il paziente deve essere indirizzato ai centri di cure odontoiatriche urgenti (UDCC). Qualsiasi trattamento verrebbe fornito con l’obiettivo di ridurre o evitare le procedure di generazione di aerosol (AGP) a meno che non sia assolutamente necessario.
Un riepilogo delle condizioni che potrebbero richiedere un trattamento include:
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Ulteriori linee guida pubblicate a maggio raccomandavano che gli studi dentistici potessero riaprire dall’8 giugno 2020. Si trattava di una transizione graduale verso il ritorno al normale servizio e sono stati delineati una serie di principi chiave .
Inizialmente dovrebbero essere fornite consultazioni a distanza e l’AAA dovrebbe continuare ad essere adottato in prima istanza.
Ai pazienti che non mostrano sintomi di COVID-19 possono essere offerti appuntamenti di persona e una varietà di trattamenti può essere offerta a condizione che siano disponibili dispositivi di protezione individuale adeguati e in conformità con le linee guida di prevenzione e trattamento. controllo delle infezioni (IPC).
Se è previsto il trattamento, gli AGP dovrebbero essere evitati se possibile e l’intervento dovrebbe essere ridotto al minimo.
Se i pazienti sono confermati o sospettati di avere COVID-19, dovrebbero comunque essere indirizzati all’UDCC.
Presentazione e gestione dentale acuta
Se i pazienti avvertono dolore , dovrebbero essere adottate le raccomandazioni sopra menzionate. Il principio AAA discusso sopra dovrebbe essere fornito in prima istanza, ove opportuno. Ciò potrebbe avere successo in una parte dei casi a breve termine gestiti tramite triage telefonico.
Nelle aree in cui sono disponibili sistemi e servizi, gli studi dentistici possono promuovere consultazioni in presenza e successivi trattamenti se sono disponibili linee guida IPC e DPI adeguati; Tuttavia, per molti studi dentistici questo potrebbe non essere il caso.
Le condizioni che si verificano comunemente sono brevemente discusse di seguito:
Pulpite irreversibile : dolore persistente e lancinante ad esordio spontaneo. È aggravato dal caldo e alleviato dal freddo ed è generalmente scarsamente localizzato. I pazienti con pulpite irreversibile avrebbero precedentemente ricevuto un’adeguata consulenza analgesica. In genere, le persone che si presentavano per il trattamento non sarebbero state in grado di controllare il dolore intenso con i soli antidolorifici. A volte possono essere stati prescritti antimicrobici, che ovviamente non saranno efficaci per la pulpite. La pulpite reversibile dovrebbe essere curabile con analgesia e adeguati consigli di triage.
Parodontite apicale sintomatica : dolore sordo, lancinante, costante che peggiora quando si morde il dente interessato. Il paziente può localizzare un singolo dente. Questi pazienti spesso avvertono forti dolori e, sfortunatamente, l’analgesia potrebbe essere stata inefficace. In genere, a questi pazienti potrebbero essere stati prescritti uno o più antimicrobici che hanno precedentemente risolto il dolore.
Ascesso apicale acuto : dolore spontaneo e intenso con gonfiore e solitamente secrezione di pus. Il dente è ben posizionato poiché può essere sensibile quando morde. Se questi pazienti presentano sintomi gravi, infiammazione dei tessuti molli e infezioni disseminate, può essere necessario un appropriato ricovero ospedaliero per la gestione da parte del team di chirurgia orale e maxillo-facciale.
Considerazioni generali per la gestione delle emergenze endodontiche
A causa della necessità di misure di distanziamento sociale e di minimizzazione del rischio di trasmissione, sono necessarie considerazioni specifiche sul flusso e sulla gestione dei pazienti. Ad esempio, una sala d’attesa piena di pazienti aumenta il rischio, così come le aree in cui potrebbero entrare in contatto pazienti con e senza sintomi di COVID-19.
A questo proposito sono necessari appuntamenti programmati con opportuno scaglionamento dell’orario di ambulatorio. Le sale d’attesa possono essere suddivise in zone con adeguata distanza tra i posti. Quando le sale d’attesa sono piccole, il medico può decidere di far aspettare un solo paziente alla volta per ridurre ulteriormente il rischio.
A seconda dei sintomi, i pazienti COVID-19 confermati o potenzialmente positivi dovrebbero idealmente attendere ed essere curati in aree diverse da quelle asintomatiche.
Dovrebbe essere prestata maggiore attenzione ai pazienti che appartengono a gruppi vulnerabili (coloro che hanno 70 anni o più, donne incinte, obese, diabetiche, che soffrono di malattie polmonari o cardiache e pazienti che assumono farmaci che influenzano il sistema immunitario), che dovrebbero essere trattati anche in aree diverse, se possibile.
Il dentista e l’infermiere non devono lasciare lo studio durante una procedura AGP a causa della contaminazione da goccioline e pertanto tutta l’attrezzatura necessaria deve essere sistemata nel miglior modo possibile per evitare inutili stoccaggi di articoli.
Un’infermiera "corridore" dovrebbe rimanere fuori dall’ambulatorio per fornire eventuali forniture aggiuntive necessarie durante l’operazione. Tali materiali potranno essere trasferiti tramite carrello dall’esterno dell’ufficio.
Prima di qualsiasi AGP, è necessario indossare (indossare) i DPI appropriati in un’area/ambulatorio separata. In pratica, l’infermiere e l’operatore possono aiutarsi a vicenda nell’indossare i DPI per assicurarsi che siano indossati correttamente, oppure l’infermiere "corridore" può essere utilizzato come "amico".
I DPI dovrebbero essere rimossi in ordine inverso e idealmente in un’area dedicata separata, se disponibile. Se non è disponibile un’area dedicata, la rimozione può essere completata nella sala di trattamento del paziente, ad eccezione delle maschere respiratorie che devono essere rimosse all’esterno della stanza.
Dopo aver completato qualsiasi AGP, la nuvola di aerosol deve essere pulita prima di qualsiasi ulteriore utilizzo della stanza.
Gli aerosol possono comunemente rimanere negli studi dentistici per 10-30 minuti prima di dissiparsi.
Le attuali raccomandazioni indicano che le sale chirurgiche dovrebbero essere lasciate vuote per 20 minuti in una sala a pressione negativa e per un’ora in sale a pressione neutra. Dopo la dispersione e la sedimentazione dell’aerosol, è necessario eseguire una pulizia meticolosa prima di qualsiasi ulteriore trattamento del paziente nello stesso ambulatorio.
Per questo motivo, si raccomanda che siano disponibili diversi interventi chirurgici da utilizzare durante gli AGP. Medici e infermieri possono utilizzare le stanze libere in attesa delle pulizie terminali degli ambulatori precedentemente utilizzati. Ciò dovrebbe aumentare l’efficienza e potrebbe ridurre il numero di pazienti che si riuniscono nelle sale d’attesa.
Più comunemente, i medici utilizzano l’ingrandimento ottico durante l’esecuzione di procedure endodontiche; Di solito sono sotto forma di lenti di ingrandimento o microscopi dentali. Ciò può rappresentare un problema quando si utilizzano dispositivi di protezione individuale avanzati e in particolare una visiera integrale. Se la visiera non è posizionata verticalmente, alcuni hanno suggerito di creare dei fori all’interno della visiera per ospitare lenti di ingrandimento, ma questo purtroppo crea un percorso per il passaggio dell’aerosol.
Se si devono utilizzare microscopi dentali, un avvolgimento e una protezione adeguati della barriera potrebbero rappresentare una sfida maggiore. I telescopi integrali consigliati possono essere invertiti e fissati all’oculare. Il mento dell’operatore può appoggiarsi sulla visiera per fornire una certa protezione; Quando si posizionano gli occhi vicino all’oculare del microscopio, è necessario indossare una forma di protezione per gli occhi . Entrambe le tecniche fanno molto affidamento sull’iniziativa, poiché non forniscono la stessa protezione delle visiere integrali.
Suggerimenti per la gestione dell’endodonzia acuta durante la crisi COVID-19
Questi sono suggerimenti per la gestione dei pazienti che soffrono e in emergenza che richiedono un intervento endodontico.
L’obiettivo dovrebbe essere una tecnica quanto più asettica e con la minore produzione di aerosol possibile. Un altro obiettivo è l’accesso endodontico e la strumentazione ottimali ed efficienti. Ciò nella speranza che qualsiasi ulteriore intervento o sintomo acuto venga prevenuto o annullato, soprattutto durante il periodo in cui i servizi non sono alla normale capacità operativa.
Ciò che è di vitale importanza è che la diagnosi sia chiara, il dente possa essere restaurato in modo prevedibile e la necessità di un trattamento endodontico sia adeguata. Il paziente deve inoltre essere consapevole che il dente richiederà il completamento del trattamento endodontico. Se si accede a un dente e poi viene ritenuto non restaurabile o il dente del paziente viene estratto, è possibile che sia stato avviato un AGP inutilmente.
Preoperatorio
- Considerare l’opportunità di tamponare le labbra del paziente e l’area circostante con iodio povidone (PVP-I) o clorexidina, se disponibile, per mantenere una tecnica il più asettica possibile, simile ad altre procedure dentistiche che richiedono una tecnica asettica.
- Prima dell’intervento può essere presa in considerazione una forma di collutorio: i gargarismi con PVP-I o perossido di idrogeno hanno il potenziale di ridurre la carica virale salivare.
- In pratica, il collutorio al perossido di idrogeno può essere più disponibile in concentrazioni comprese tra l’1,5 e il 9%. Questo può essere sciacquato intorno alla bocca per un minuto.
- Si ritiene che il collutorio alla clorexidina possa non essere efficace contro il COVID-19.
Esiste anche la possibilità di utilizzare il PVP-I come spray nasale e collutorio sia per i pazienti che per gli operatori sanitari. Una soluzione di PVP-I al 10% viene diluita ad una concentrazione dello 0,5%. Questa soluzione viene fatta dei gargarismi in bocca, tenuta nella parte posteriore della gola per un minuto e somministrata nella narice con un dispositivo spray o una siringa.
Per gli operatori sanitari, questa operazione può essere ripetuta ogni due o tre ore. Una nota di cautela: PVP-I è per uso orale, ma in questo caso può essere considerata un’applicazione "off-label". 28
Intraoperatorio
- Strumenti monouso da utilizzare quando possibile per ridurre la necessità di sterilizzazione e decontaminazione.
- Ridurre la necessità di utilizzare radiografie intraorali quando possibile; È improbabile che ciò sia pratico per l’endodonzia, poiché deve essere disponibile un’adeguata radiografia preoperatoria.
- L’isolamento della diga di gomma è fondamentale; Questo dovrebbe coprire sia il naso che la cavità orale per ridurre la contaminazione con saliva orale e sangue. È stato dimostrato che l’isolamento della diga di gomma riduce i microrganismi fino al 98% durante la preparazione dei denti per i restauri diretti.
- Idealmente, caricare la diga monodente con l’apposita pinza prima di posizionarla in bocca per ridurre la possibilità di aerosol. Se necessario utilizzare materiali sigillanti per ottimizzare la tenuta tra il dente e la diga di gomma. Ciò può essere ottenuto con un agente calafataggio, sigillanti liquidi per dighe di gomma o composti fluidi, che possono essere più facilmente disponibili.
- Dopo l’isolamento della diga di gomma, il dente/i isolati devono essere puliti con ipoclorito di sodio, perossido di idrogeno o PVP-I utilizzando un batuffolo di cotone e una pinzetta per un minuto. Gli studi classici di microbiologia endodontica hanno sterilizzato la corona di un dente prima dell’accesso per prevenire infezioni crociate della microflora della polpa; Questo principio può essere applicato alla situazione attuale. In confronto, è probabile che la profilassi dentale produca aerosol.
- Una volta disinfettato il dente, procedere allo stesso modo con la pulizia della zona della diga di gomma locale al dente.
- Per avviare la cavità di accesso, utilizzare un manipolo rapido con acqua ridotta o assente e un’aspirazione ad alto volume per ridurre la produzione di aerosol. Questa è una deviazione dalla pratica normale in circostanze anormali. Le frese in carburo di tungsteno tagliano in modo più efficiente rispetto alle frese diamantate e hanno quindi meno probabilità di produrre detriti casuali. È necessario rimuovere lo smalto solo all’interno della cavità di accesso ideale; Una volta rotta la dentina, passare ad un manipolo lento. Se necessario la cavità può essere scavata manualmente.
- Assicurarsi di utilizzare un’aspirazione ad alto volume il più vicino possibile al dente e alla testa del manipolo durante la perforazione per ridurre la contaminazione da aerosol della superficie. È stato dimostrato che l’uso dell’aspirazione ad alto volume riduce la contaminazione superficiale dell’aerosol del 90-93%.
- Astenersi il più possibile dall’utilizzare siringhe 3 in 1; I detriti raccolti all’interno del sistema pulpare possono essere rimossi mediante aspirazione ad alto volume. È possibile posizionare una sottile punta di aspirazione chirurgica per facilitare l’erogazione nella cavità.
- Evitare l’uso di ablatori ad ultrasuoni, che hanno un’elevata produzione di aerosol.
- Utilizzare le frese Gates Glidden e/o le frese a collo di cigno per migliorare l’accesso a seconda della profondità della dentina sovrastante il tetto pulpare e della vicinanza degli orifizi del canale.
- Una volta effettuato l’accesso alla polpa, è possibile rimuovere il tessuto infiammato nella camera pulpare, essenzialmente mediante una pulpotomia. È quindi possibile utilizzare ipoclorito di sodio al 5% per dissolvere completamente qualsiasi tessuto organico al miglior livello possibile e ridurre al minimo la necessità costante di irrigazione e reirrigazione.
- Un’alternativa alla pulpotomia potrebbe essere una "pulpectomia" se il tempo e le attrezzature lo consentono. Il sistema dei canali radicolari può essere strumentato meccanicamente nella misura necessaria, con l’obiettivo di fornire irriganti e farmaci intracanalari nel sistema dei canali radicolari per sradicare i batteri.
- Le pulpotomie possono essere prese in considerazione per la pulpite irreversibile poiché la polpa della radice è solitamente vitale. Al contrario, nei casi necrotici, l’infezione è ben consolidata e l’intenzione è quella di eliminare i microrganismi all’interno del sistema dei canali radicolari.
- Quando possibile, il trattamento canalare dovrebbe essere effettuato in un’unica visita. Ciò ridurrà la necessità di un nuovo appuntamento e un aumento del rischio di AGP.
- Se il medico non è in grado di completare il trattamento canalare, cosa che accade nella maggior parte dei casi acuti, coprire il sistema pulpare con un farmaco appropriato. Considerare l’uso di idrossido di calcio non polimerizzato per le polpe necrotiche e di paste steroidee/antibiotiche per i casi di pulpite irreversibile.
- Idealmente, il dente dovrebbe essere restaurato definitivamente con un restauro diretto sotto isolamento con diga di gomma se l’endodonzia è stata completata. Ciò potrebbe anche fornire la base per un restauro extracoronale in un secondo momento e ridurre ulteriormente il peso dei successivi AGP.
Gestione del trauma dentale
Le lesioni da avulsione e lussazione richiedono il riposizionamento e il trattamento comunemente sotto forma di una stecca. Anche le fratture della corona complicate con coinvolgimento della polpa richiedono un trattamento.
Se i denti richiedono uno splintaggio, si può prendere in considerazione l’uso di una resina composita che utilizza un adesivo automordenzante o un cemento vetroionomerico modificato con resina. Ciò minimizzerebbe l’uso della siringa 3 in 1 e, di conseguenza, ridurrebbe la produzione di aerosol.
La rimozione della stecca può essere facilitata sezionando la stecca metallica con una pinza o una pinza tra i restauri. I bottoni in composito rimarranno sul dente ma potranno essere rimossi in un secondo momento; Le sezioni rimanenti di filo o sezioni ruvide di materiale composito possono essere lucidate leggermente con strisce e dischi abrasivi manuali o dischi abrasivi su un manipolo lento per rimuovere i bordi taglienti.
Ciò annullerebbe nuovamente l’uso del manipolo ad alta velocità e, a sua volta, ridurrebbe la generazione di aerosol. In altre circostanze, il medico può decidere che la stecca flessibile possa rimanere in situ per il momento.
Il trattamento delle fratture coronali complicate rappresenta un’ulteriore sfida. Applicare una diga di gomma e pulire il dente nello stesso modo descritto sopra per il trattamento endodontico. Una volta isolata, la polpa esposta può essere valutata per un incappucciamento diretto della polpa (per ridurre al minimo gli AGP) o una pulpotomia parziale.
La fornitura di una pulpotomia parziale dovrebbe limitare la quantità di generazione di aerosol, poiché è improbabile che prolunghi la durata della strumentazione per raggiungere il tessuto pulpare sano.
Una volta esposto il tessuto pulpare sano, l’emostasi può essere assistita con un impacco di cotone sterile imbevuto di ipoclorito di sodio o di soluzione salina. Se il sanguinamento non si ferma, potrebbe essere necessario rimuovere più tessuto fino al raggiungimento dell’emostasi.
Il tessuto sano esposto può quindi essere ricoperto con idrossido di calcio non indurente o materiali bioceramici come aggregati di triossido minerale o materiali a base di silicato di calcio. Può quindi essere rivestito con cemento vetroionomerico o con un restauro in composito utilizzando un adesivo automordenzante senza la creazione di ulteriore aerosol.
Sono state pubblicate linee guida più dettagliate sulla gestione dei traumi rilevanti per COVID-19, che raccomandano che se un paziente viene curato, dovrebbe essere fornito un trattamento gold standard, anche se è probabile che siano coinvolti gli AGP. Ove possibile, questo dovrebbe essere rispettato. a, altrimenti può portare a esiti peggiori e alla recidiva.
Discussione
Poiché in tutto il Regno Unito l’odontoiatria è ridotta all’essenziale e il numero di pazienti visitati è ridotto, l’approccio iniziale del principio AAA è utile per un gran numero di pazienti, con il primo contatto effettuato tramite classificazione telefonica.
Le implicazioni di questo approccio alle cure odontoiatriche di emergenza sono di vasta portata e significative per i pazienti e per i servizi odontoiatrici del Servizio Sanitario Nazionale. Il triage telefonico effettuato da un professionista attraverso un’attenta domanda di segni e sintomi, nonostante i migliori sforzi, potrebbe non fornire un quadro clinico chiaro del problema senza un’indagine fisica o radiografica.
La preoccupazione è che antibiotici e antidolorifici possano essere prescritti a persone che non ne hanno bisogno o che possano, di fatto, essere forniti per condizioni per le quali potrebbero non essere efficaci. Un’ulteriore considerazione è quella che sembra essere un cambiamento completo nell’approccio alla prescrizione di antibiotici in questo momento chiaramente difficile per il Servizio Sanitario Nazionale.
Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha pubblicato linee guida volte a controllare la prescrizione eccessiva di antibiotici, con l’obiettivo di prevenire la resistenza agli antibiotici e le sue implicazioni. Queste pratiche possono avere conseguenze sfortunate e indesiderate per il paziente nella sua futura gestione della salute.
Il problema e la preoccupazione per i pazienti in cui questo metodo risulta inefficace è che il risultato sono sintomi ripetuti e morbilità. Gli antibiotici, senza cure successive come la cura canalare o l’estrazione (se indicata), possono provocare resistenza agli antibiotici, il che potrebbe rendere più difficile qualsiasi trattamento futuro.
Pertanto, probabilmente gestiremo l’eredità di questo sfortunato periodo per molti anni a venire. Infatti, i pazienti che seguono il percorso AAA per il trattamento hanno maggiori probabilità di essere interessati ad accedere al trattamento endodontico piuttosto che all’estrazione, nella speranza di conservare il dente.
I problemi di finanziamento relativi all’endodonzia del Servizio Sanitario Nazionale sono stati a lungo citati. Come risultato della diffusa fornitura di antibiotici e della probabile resistenza antimicrobica che ne consegue, potremmo assistere ad un forte aumento della necessità di servizi endodontici e di conseguenza ad un aumento della pressione sul paziente. accesso già sporadico alle cure endodontiche secondarie per denti sottoposti a trattamento canalare nuovo o de novo .
