La cryptorchidie congénitale ou testicule non descendu (TND) survient chez 3 à 5 % des nouveau-nés de sexe masculin nés à terme et est considérée comme l’anomalie génito-urinaire congénitale la plus courante.1
Les testicules ne migrent pas vers le scrotum et restent dans le canal inguinal ou l’abdomen.2 Les lignes directrices actuelles recommandent que le diagnostic de NDD soit posé entre le 3e et le 6e mois3 afin de planifier un traitement chirurgical pour le 12e mois. de la vie de l’enfant.4
L’hormonothérapie à base de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) a été abandonnée depuis de nombreuses années, car elle présentait de faibles taux de réussite et de nombreux effets secondaires.3 Le traitement de choix est l’orchidopexie inguinale ou scrotale et, de préférence, il doit être programmé jusqu’à la fin de l’année. la première année et au plus tard 18 mois de la vie de l’enfant.5
L’orchiopexie a un taux de réussite élevé et des taux de complications très faibles (1 à 3 %) . Une correction chirurgicale précoce vise à prévenir les complications à long terme de la cryptorchidie, qui sont (a) une fertilité réduite à l’âge adulte, (b) un risque accru de malignité testiculaire, (c) un risque accru de torsion testiculaire et (d) les effets psychologiques. en raison de l’apparence sur l’individu.6, 7
Au cours des cinq dernières décennies, il y a eu une diminution progressive de l’âge auquel l’orchidopexie est proposée, en raison de preuves appuyant une intervention précoce pour prévenir les lésions testiculaires en cas de cryptorchidie non traitée.4 Cependant, et contrairement aux directives actuelles, l’âge la répartition de la population subissant une orchidopexie reste diversifiée et sous-optimale, avec un âge moyen plus élevé ; L’âge de l’orchidopexie a une large répartition au cours de l’enfance et de l’adolescence et deux pics surviennent au cours de la 2e et de la 10e à la 11e année de la vie.7-9
La cryptorchidie congénitale est un facteur de risque établi de cancer des testicules : 5 à 10 % de tous les patients atteints de néoplasmes testiculaires ont des antécédents de testicules non descendus (UNDT).
Historiquement, le lien entre la cryptorchidie congénitale et les tumeurs malignes des testicules a été reconnu au début du XVIIIe siècle et depuis lors, de nombreuses recherches ont suivi et confirmé cette suspicion.2
Cependant, il reste une variabilité notable dans les mesures d’association rapportées, avec des valeurs allant de 3 à 17 fois.10 La méta-analyse la plus récente a été publiée en 2013 par Lip et al.
Le rapport de risque global de présentation d’un cancer était de 2,90 (IC à 95 %, 2,21-3,82).2 Depuis lors, les lignes directrices de plusieurs associations professionnelles ont été mises à jour et de nombreuses études prospectives et observationnelles ont suivi. rétrospectives. Les deux actions auraient pu modifier l’association estimée. Ainsi, l’application d’une méthode mathématique qui traite toutes les données bibliographiques, en particulier les études observationnelles prospectives et rétrospectives récemment publiées, selon les principes de la médecine factuelle, serait utile pour présenter une association actualisée.
L’étude a été conçue avec une attention particulière aux définitions de la cryptorchidie congénitale, de l’orchidopexie dans l’enfance et de l’incidence du cancer des testicules à l’âge adulte.
| Méthodes |
Cette revue systématique et cette méta-analyse ont été menées conformément aux éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses (PRISMA).11 À l’aide d’une stratégie prédéfinie, une recherche a été menée dans les bases de données PubMed et Scopus depuis leur création jusqu’en février 2023.
La formulation de la question de recherche a été ajustée aux critères PICO et FINER du Manuel Cochrane des revues systématiques.12 Un vocabulaire contrôlé a été appliqué à toutes les expressions synonymes de cryptorchidie congénitale et de cancer des testicules. Plus précisément, les rubriques médicales (MeSH) et les termes de recherche utilisés sont les suivants : "testicules non descendus" OU "testicules non descendus" OU "cryptorchidie" (Mesh), ET ["néoplasmes testiculaires" (MeSH) OU {[ testiculaire * OU testicule*] ET [cancer* OU malin* OU néoplasme* OU carcinome* OU tumeur* OU tumeur*]}].
Toutes les études observationnelles rédigées en anglais avec des participants humains ont été incluses, sans restriction quant à la durée de l’étude ou à l’année de publication. Les données non publiées n’ont pas été incluses dans l’analyse.
Les critères d’inclusion étaient les suivants (a) hommes en bonne santé atteints de cryptorchidie congénitale non syndromique, (b) orchidopexie réalisée avant l’âge de 20 ans, (c) localisation du cancer des testicules homolatéral ou controlatéral au TND et (d) cancer des testicules à l’âge adulte.
De plus, les études répondant à l’un des critères suivants ont été exclues (a) les enfants atteints de syndromes congénitaux ou génétiques – anomalies génito-urinaires et neuromusculaires ; (b) TND acquis, testicules rétractiles, testicules glissants (ascenseurs) et cryptorchidie postopératoire ; (c) les patients recevant un traitement hormonal du NDD ou de la cryptorchidie non traitée maintenus à l’âge adulte, et (d) des modèles animaux.
Deux chercheurs ont extrait les données indépendamment. Ils ont d’abord évalué les titres et les résumés, puis ont évalué la pertinence des articles en texte intégral. Tout désaccord entre les deux chercheurs a été résolu par la discussion. La qualité des études incluses a ensuite été évaluée à l’aide de l’échelle de Newcastle-Ottawa (NOS).
Le NOS est composé de huit éléments classés en trois sous-groupes : sélection de l’échantillon, comparabilité des groupes d’étude et détermination des résultats. Chaque étude peut obtenir une note de 0 à 9 étoiles, un plus grand nombre d’étoiles indiquant une qualité supérieure.13
| Analyse statistique |
La méta-analyse a été réalisée avec le logiciel RevMan édition 5.4. Le modèle de défauts aléatoires a été appliqué pour estimer le rapport de cotes (OR) pour les variables catégorielles, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.
D’un point de vue statistique, étant donné que trois des six études de la méta-analyse étaient des études cas-témoins, le calcul de l’odds ratio total était la seule option appropriée parmi les mesures d’association.
Pour les études de cohorte incluses qui exprimaient leurs données sous forme de rapports de risque et de rapports d’incidence, les OR avec des IC à 95 % ont été calculés en extrayant les chiffres des données tabulaires publiées et en convertissant les autres mesures d’association en OR.
Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± SD. Une valeur p <0,05 était considérée comme statistiquement significative. L’hétérogénéité entre les rapports a été estimée à l’aide de la statistique I au carré. Pour évaluer visuellement les OR, l’hétérogénéité et les biais de publication potentiels, un tracé forestier et un tracé en entonnoir ont été construits, respectivement.14
| Résultats |
Au total, 2 176 études ont été identifiées dans les bases de données PubMed et Scopus. Après avoir examiné les titres et les résumés, 2 083 notices ont été exclues, selon des critères prédéterminés.
Les 93 articles restants ont été récupérés et analysés en texte intégral. Finalement, 6 études ont été sélectionnées dans cette méta-analyse : trois études de cohorte et trois études cas-témoins.
Les études ont été publiées entre 1987 et 2018 et ont eu lieu en Australie, en Europe et aux États-Unis. Le score moyen de Newcastle-Ottawa était de 8/9 pour tous les enregistrements inclus.
Les 6 études sélectionnées incluaient un total de 371 681 patients, 25 272 cas d’ODD congénitales traités chirurgicalement jusqu’à l’adolescence et 1 786 cas de néoplasie testiculaire.
Des mesures d’association ajustées ont été estimées dans toutes les études. Les résultats de cette méta-analyse démontrent que la cryptorchidie congénitale traitée chirurgicalement jusqu’à l’adolescence est associée de manière statistiquement significative au risque de cancer des testicules.
L’odds ratio groupé a été estimé à 3,99, 2,80-5,71 IC à 95 % dans un modèle de défauts aléatoires. L’hétérogénéité entre les études était modérée, à 51 %. Un graphique forestier et un graphique ont été construits pour évaluer respectivement les OR et les biais de publication potentiels.
L’évaluation visuelle du tracé en entonnoir révèle une légère asymétrie, suggérant l’existence d’un certain biais de publication, bien qu’il soit difficile de déterminer la symétrie avec seulement six études.12
| Discussion |
La présente méta-analyse démontre que la cryptorchidie congénitale corrigée chirurgicalement jusqu’à l’âge de 20 ans est fortement associée au risque de cancer des testicules à l’âge adulte.
Les données concernant la latéralité mal descendue et le côté du cancer testiculaire confirment que le risque de cancer reste plus élevé pour le testicule controlatéral normalement descendu, bien que dans une moindre mesure que pour le testicule cryptorchide.
Une intervention chirurgicale précoce au cours de la première année de vie est plus protectrice pour le patient, car elle prévient les lésions testiculaires du côté affecté et réduit le risque global de cancer.
Conformément à la littérature, cette étude donne une estimation de l’association réelle entre cryptorchidie congénitale corrigée chirurgicalement jusqu’à l’adolescence et cancer des testicules de l’adulte. Le rapport de cotes global de développer un risque de cancer des testicules est presque quatre fois plus élevé.
Au cours du processus de sélection des données, quelques méta-analyses ont été trouvées qui estimaient les rapports de risque et les OR pour le risque de malignité testiculaire chez les adultes. Pour commencer, en 2010, Cook et ses collègues ont mené une enquête très sensible sur la littérature et ont systématiquement examiné 34 études publiées entre 1976 et 2008.
Ils ont rapporté que le risque de cancer des testicules est plus de quatre fois plus élevé chez les hommes ayant des antécédents d’ODD et que le RC était de 4,30,3,62 à 5,11, IC à 95 %.21 Des résultats similaires ont été annoncés par Lip et al. en 2013. Ils ont examiné 12 études observationnelles, publiées entre 1987 et 2010, et ont estimé le risque de cancer des testicules chez les adultes : RR = 2,90, 2,21-3,82, IC à 95 %.2
Une méta-analyse de Banks et al a suivi en 2013, qui a présenté l’association du TND avec la néoplasie des cellules germinales testiculaires (et non avec tous les types histologiques de néoplasie testiculaire).
Ils ont examiné 36 études observationnelles de 1971 à 2007, et le RR groupé était de 4,1, 3,6-4,7, IC à 95 %.27 Bien que tous les résultats mentionnés coïncident avec ceux de la présente étude, la plupart d’entre eux ne se sont pas concentrés sur le traitement du TOP, qu’il s’agisse de il s’agissait d’un traitement chirurgical ou d’une thérapie hormonale, voire même d’aucun traitement du tout.
En 2007, Walsh et al. ont étudié l’association entre les testicules non descendus corrigés chirurgicalement et le cancer des testicules chez l’adulte, avec une attention particulière à l’âge de l’orchiopexie.
Ils ont utilisé un âge limite de 10 à 11 ans pour une intervention chirurgicale et ont comparé l’évolution du cancer des testicules. Ils ont inclus cinq études observationnelles dans la méta-analyse, dont deux ont également été incluses dans la présente méta-analyse, et ont soutenu que la malignité testiculaire est 1,6 à 7,5 fois plus susceptible de survenir chez les hommes ayant des antécédents de ODD.
Après avoir dichotomisé les données, ils ont estimé que les hommes chez qui l’orchiopexie était retardée après l’âge de 10 ou 11 ans ou n’avait pas été pratiquée présentaient un risque plus élevé de développer un cancer des testicules, par rapport aux patients chez lesquels une intervention chirurgicale avait été pratiquée. réalisée pendant la période prépubère, et le RC global était de 5,80, 1,8-19,3, IC à 95 %.22
Le cancer des testicules est l’une des tumeurs malignes les plus courantes chez les adolescents et les jeunes hommes adultes dans les pays économiquement développés. Son incidence a considérablement augmenté au cours des 50 dernières années.21
L’étiologie du cancer des testicules est considérée comme multifactorielle et les causes associées sont les suivantes : facteurs héréditaires, antécédents familiaux, fonction génétique anormale des cellules souches, oncogenèse chimique, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), âge et race.
Les traumatismes de la région inguinale, l’orchite persistante, la varicocèle et la microlithiase testiculaire sont des affections qui ont été associées au cancer des testicules dans le passé ; Cependant, ces théories se sont révélées erronées et ont été abandonnées.22, 23
L’apparition précoce de la néoplasie et de nombreuses preuves épidémiologiques ont conduit à la reconnaissance du facteur de risque le mieux établi : la cryptorchidie congénitale.
Historiquement, le lien entre la cryptorchidie congénitale et les tumeurs malignes des testicules a été suspecté au début du XVIIIe siècle, et depuis lors, de nombreuses recherches ont suivi et confirmé cette suspicion.2
Deux théories expliquent le mécanisme par lequel la cryptorchidie conduit à la carcinogenèse.
- La première théorie, appelée hypothèse de la dysgénésie testiculaire , suggère que les deux affections partagent des facteurs causals génétiques, intra-utérins ou environnementaux.24
- La deuxième théorie, appelée théorie de la position , suggère qu’une localisation anormale du testicule non descendu prédispose au cancer des testicules.25
En mettant les pièces ensemble, que la théorie de la cause commune ou l’association de cause et de défaut soit valide, la cryptorchidie congénitale fait sans aucun doute partie de la voie qui contribue à la malignité testiculaire.22
Malgré cette reconnaissance, il reste une variabilité notable dans les mesures du risque de cancer, avec des valeurs publiées variant entre 3 et 17 fois.10
Il existe plusieurs explications possibles à cette variabilité, notamment l’incertitude dans le diagnostic des testicules non descendus et du cancer des testicules, de grandes variations dans l’incidence des ODD et du risque de cancer parmi différents groupes raciaux et ethniques, la confusion dans les définitions de la cryptorchidie congénitale, de la cryptorchidie acquise et de la cryptorchidie rétractile. testicules, défauts dans les méthodes de recherche, différences dans les méthodologies statistiques, hétérogénéité entre les échantillons et les effets de chaque étude publiée, et biais statistiques.26
L’orchiopexie réduit le risque global de cancer des testicules, et plus la dérivation chirurgicale est réalisée tôt avant la puberté, plus l’enfant est protégé.26
Cinq études de la méta-analyse actuelle ont stratifié des groupes d’enfants en fonction de l’âge à l’orchiopexie et du risque estimé de cancer des testicules.
Schneuer et al. ont appliqué un seuil de 5 ans et ont constaté que 66 % des patients de l’échantillon avaient subi une orchidopexie à l’âge de 16 ans. Swerdlow et al. ont comparé un âge limite de 10 ans et ont constaté que seulement 5,6 % de l’échantillon avait subi une intervention chirurgicale avant cet âge.
Strader et al. ont appliqué des limites d’âge de 10 et 14 ans et ont constaté que 32,1 % des patients avaient subi une orchiopexie avant l’âge de 10 ans, tandis que 28,5 % d’entre eux avaient plus de 14 ans. le moment de l’intervention.
Prener et ses collaborateurs ont utilisé des âges limites de 7 et 15 ans, sans plus d’informations sur le nombre de cas dans chaque groupe. Toutes les études, sauf la dernière, ont montré que l’orchidopexie à l’âge prépubère est plus bénéfique pour le patient, et plus elle est programmée tôt, mieux c’est pour l’enfant.15-20
Les dernières lignes directrices de plusieurs associations professionnelles, telles que la British Association of Pediatric Urologists, l’American Urological Association, les lignes directrices de la Société européenne d’urologie pédiatrique et la déclaration du consensus nordique, recommandent de pratiquer une orchiopexie entre 6 et 12 mois. âge (âge gestationnel corrigé) ou, au plus tard, 18 mois. 3, 28-30 Ces lignes directrices ne sont pas universellement suivies.30 On estime également que pour chaque période ultérieure de six mois pendant laquelle l’orchiopexie est retardée, il y aura une augmentation de 6 % du risque de cancer des testicules.5 Le rôle protecteur de l’orchiopexie early soutient la théorie de la position sur la carcinogenèse.22
Le recours à l’échographie n’est pas recommandé pour le diagnostic de testicule non descendu, ni pour le suivi post-chirurgical.
Le diagnostic est basé sur les antécédents cliniques et l’examen physique.4 Dans les études incluses, la sélection des cas et des patients témoins était basée sur les dossiers hospitaliers, les diagnostics codés avec le système de Classification internationale des maladies (CIM), des questionnaires et des entretiens téléphoniques. Il n’y avait aucune mention d’un quelconque suivi des patients après le diagnostic du cancer.
Les données sur la latéralité mal descendue et le côté du cancer des testicules sont controversées. Il existe des preuves démontrant que le risque de cancer des testicules dans le testicule descendant opposé augmente chez les hommes atteints de cryptorchidie unilatérale, bien que dans une moindre mesure que dans le testicule ipsilatéral.25 D’autre part, certaines études n’ont pas démontré d’augmentation du risque. de cancer des testicules dans les testicules normalement descendus et suggèrent également que ce risque est similaire à celui de la population masculine en général.26
Dans la méta-analyse actuelle, seule la moitié des études incluses présentent des données sur la latéralité du testicule descendu et le risque de malignité. Plus précisément, Prener et al. ont estimé que le risque de cancer des testicules dans le testicule descendant controlatéral est similaire à celui du testicule cryptorchidé17, tandis que Strader et al et Forman et al mentionnent que l’étendue du risque est considérablement plus faible du côté non affecté. . 18,19 Ces observations soutiennent l’hypothèse selon laquelle la cryptorchidie congénitale et le cancer des testicules partagent des facteurs causals communs et fournissent des informations en faveur de la théorie de la cause commune.25 Enfin, les limites de cette méta-analyse méritent d’être mentionnées.
- La première limite est que trois des six études incluses étaient des études cas-témoins. Les caractéristiques rétrospectives de ces études ont un effet négatif sur la qualité des données.
- Deuxièmement, les mesures d’association utilisées dans chaque étude n’ont pas été ajustées lors du processus statistique.
- Troisièmement, une hétérogénéité modérée de 51 % a été estimée avec la statistique du I au carré. Tout type de variabilité entre les études d’une revue systématique et d’une méta-analyse pourrait être appelé hétérogénéité.
Plus précisément, les études de cette méta-analyse ont été menées entre 1987 et 2018 et se sont déroulées dans le monde entier, aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Suède, au Danemark et en Australie. Inévitablement, ces études réunies seraient différentes. Toutes ces différentes nationalités des participants augmentent la variabilité clinique de notre étude. En outre, il existe une diversité méthodologique évidente dans les études en raison de la variabilité de la conception des études et du risque probable de biais dans chacune d’entre elles.
Par conséquent, l’hétérogénéité statistique est une conséquence de la variabilité clinique et méthodologique des articles inclus, ainsi que du hasard. L’hétérogénéité modérée montre que l’interprétation des résultats doit être faite avec prudence. Cependant, nous pensons que l’hétérogénéité est partiellement contrebalancée par les points forts de cette méta-analyse, à savoir la question PICO clairement définie, les données soigneusement extraites et l’inclusion uniquement des études éligibles. De plus, étant donné que seules les études en langue anglaise ont été incluses dans l’extraction des données, le biais dit de la Tour de Babel doit être pris en compte dans la méta-analyse.
Enfin et surtout, le biais de publication doit être pris en compte dans toute méta-analyse. Plus précisément, le tracé en entonnoir révèle une légère asymétrie, suggérant l’existence d’un certain biais de publication, bien qu’il soit difficile de déterminer la symétrie avec seulement six études contribuant au tracé en entonnoir.
D’un autre côté, on pense que les limites et l’hétérogénéité pourraient être contrebalancées par les points forts de la présente méta-analyse, qui sont la question PICO clairement définie, l’évaluation stricte de la qualité des études et de la qualité des résultats. Les critères stricts d’inclusion et d’exclusion, la stratégie de recherche définie et le modèle de défauts aléatoires appliqués dans la méta-analyse. Par conséquent, l’exclusion accidentelle de données épidémiologiques pertinentes et importantes est considérée comme peu probable. 31, 32
| Conclusions |
Les résultats de la méta-analyse vérifient, avec une estimation mise à jour, l’association bien établie entre la cryptorchidie congénitale et le risque de développer un cancer des testicules à l’âge adulte, avec une attention particulière au traitement chirurgical jusqu’à l’adolescence.
L’analyse approfondie de la littérature a permis d’obtenir une plus grande clarté sur l’âge suggéré pour l’orchidopexie et ses avantages, ainsi que sur la latéralité du testicule non descendu, et a mis en évidence des lacunes dans les connaissances.
Les résultats susmentionnés offrent aux cliniciens des informations actualisées sur les jeunes patients subissant une orchidopexie, afin de mieux les conseiller ainsi que leurs familles. L’hétérogénéité modérée et le biais de publication potentiel des études incluses doivent être pris en compte lors du conseil aux patients et à leurs familles.
Des études plus prospectives, dotées de preuves de haute qualité, sont nécessaires pour étudier les caractéristiques cliniques de la cryptorchidie congénitale, les limites d’âge de l’orchiopexie, le respect de l’âge recommandé pour l’orchiopexie, la latéralité du cancer et du cancer des testicules, l’histologie de la tumeur et le suivi recommandé. en haut.
Toutes les associations devraient être étudiées plus en détail avec des méta-analyses spécifiques, afin de clarifier les mécanismes contribuant à la cancérogenèse.
