Résumé De nombreux survivants de maladies graves subissent des conséquences durables sur leur santé physique, cognitive et mentale. Le nombre de patients concernés devrait augmenter considérablement en raison de la pandémie de COVID-19. De nombreux survivants des soins intensifs reçoivent des soins de longue durée dispensés par un médecin de premier recours. La sensibilisation et la gestion appropriée de ces séquelles sont donc cruciales. Une équipe interdisciplinaire d’auteurs s’est engagée dans une revue de la littérature narrative pour identifier les problèmes clés dans la gestion des survivants des soins intensifs du COVID-19 en soins primaires. L’ objectif de cet article de perspective est de synthétiser la littérature importante pour comprendre et gérer les séquelles des maladies graves dues à la COVID-19 dans le contexte des soins primaires. |
Arrière-plan
La pandémie de COVID-19 a un impact sur les soins primaires de plusieurs manières, notamment la pénurie d’équipements de protection individuelle, le triage limité par les ressources, le manque de stratégies thérapeutiques, le recours à la télémédecine et les contraintes financières. Cependant, un autre aspect de la pandémie apparaît : la guérison après un traitement en unité de soins intensifs (USI).
Beaucoup plus de patients survivent que meurent du COVID-19, certains après un long séjour en soins intensifs. Après plus de deux décennies de recherche, nous disposons de preuves substantielles selon lesquelles de nombreux survivants des soins intensifs ne retrouvent pas leur état de santé antérieur : de multiples séquelles physiques, cognitives et mentales, connues sous le nom de syndrome de soins post-intensifs (PICS), ont un impact sur le retour des survivants. au travail ou à des activités significatives pendant des mois, voire des années.
Comme la plupart des patients atteints de maladies chroniques, les survivants des soins intensifs continuent de recevoir des soins à long terme de la part de leurs médecins de premier recours. Dans le cadre des soins primaires, la connaissance du PICS a peut-être été faible jusqu’à présent, les survivants des soins intensifs ne représentant qu’un très faible pourcentage des patients des soins primaires. De plus, les signes cliniques associés au PICS sont souvent similaires à ceux provoqués par d’autres maladies chroniques.
De plus, le flux d’informations entre les soins intensifs et les soins primaires est entravé, car ces spécialités représentent les extrémités opposées d’un spectre au sein des soins de santé.
Cette situation actuelle pourrait changer avec un nombre croissant de survivants du COVID-19 qui rentrent chez eux et ont besoin de soins continus. La Chartered Society of Physiotherapy prédit même « un tsunami de besoins de réadaptation » et les médecins de premier recours sont également susceptibles de rencontrer un nombre nettement plus élevé de patients Covid-19 après l’intervention en soins intensifs.
Par conséquent, la Faculté britannique de médecine de soins intensifs (FICM) met en garde contre "une réelle opportunité d’assurer la pleine mise en œuvre des services de réadaptation hospitaliers et communautaires existants pour les personnes se remettant d’une maladie grave".
L’ objectif de ce travail prospectif est de synthétiser la littérature importante pour aider les prestataires de soins primaires à comprendre et à gérer les séquelles des maladies graves dues à la COVID-19.
Méthodes
Nous avons réuni une équipe d’auteurs interdisciplinaires qui a collaboré sur une période allant jusqu’à 10 ans à des recherches post-USI. De plus, plusieurs auteurs ont participé à des lignes directrices et à des articles de synthèse sur les soins post-USI et post-COVID-19.
Résultats Soins
post-USI
Jusqu’à présent, les preuves soutenant les soins post-USI structurés sont incohérentes : dans les essais randomisés, les cliniques ambulatoires post-USI n’ont pas réussi à démontrer une amélioration des résultats pour les patients. Cependant, une évaluation clinique de soins primaires, dans les 90 jours suivant l’hospitalisation, est recommandée par les directives du UK NICE, y compris le rapprochement ou l’élimination des médicaments inappropriés.
Pour garantir une évaluation optimale des soins primaires, des réseaux et un transfert d’informations efficaces sont nécessaires. Par exemple, des notes détaillées de sortie d’hôpital sont essentielles, comprenant des données sur la respiration, la mobilité, la déglutition, les activités de la vie quotidienne, ainsi que l’état cognitif et de santé mentale. Les lettres de sortie remises directement au patient constituent un moyen possible d’améliorer cette transition entre les soins hospitaliers et les soins primaires.
Étant donné que les voies de guérison et les maladies sous-jacentes diffèrent considérablement parmi les survivants des soins intensifs, le processus de réévaluation doit être adapté individuellement. En résumé, trois dimensions clés sont recommandées aux prestataires de soins primaires qui s’occupent de patients post-USI.
- Fonction motrice, déglutition et condition physique.
- Santé mentale et fonction cognitive.
- Santé familiale et sociale.
Fonction motrice, déglutition et état physique
La faiblesse acquise en soins intensifs (ICUAW), généralement causée seule ou en combinaison par une atrophie musculaire, une polyneuropathie grave (CIP) ou une myopathie grave (CIM), a un impact majeur sur la mobilité et d’autres activités de la vie quotidienne. Dans le cadre des soins primaires, l’initiation précoce d’une physiothérapie, d’une ergothérapie et de conseils nutritionnels fréquents peut faciliter la guérison de ces affections.
Environ un tiers des patients sous ventilation mécanique à long terme présentent des symptômes persistants de dysphagie, augmentant le risque d’aspiration et de pneumonie.
L’évaluation par un orthophoniste/thérapeute (SLP) peut avoir eu lieu en milieu hospitalier avant la sortie. La nécessité d’une thérapie continue d’orthophonie doit être évaluée dans le cadre des soins primaires.
Chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), fréquent dans les cas graves d’infections au COVID-19, les déficiences durables et cliniquement importantes de la fonction pulmonaire sont étonnamment rares . Cependant, la détérioration combinée de la condition physique et cardio-pulmonaire contribue à une réduction durable de la capacité d’exercice (par rapport à un groupe témoin apparié), telle que mesurée par le test de marche de 6 minutes.
Les premières expériences parmi les survivants du COVID-19 suggèrent qu’une rééducation pulmonaire précoce , comprenant un entraînement respiratoire et moteur, peut améliorer la récupération des fonctions respiratoires et physiques.
Après l’évaluation de la fonction cardiorespiratoire par le médecin de soins primaires, les exercices de respiration et la réadaptation physique peuvent être guidés par des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et/ou des assistants médicaux de soins primaires, avec la participation d’experts de physiatres, si nécessaire. .
Au-delà de cela, presque tous les systèmes organiques peuvent être affectés après des soins intensifs. Présenter toutes les complications possibles dépasserait le cadre de cet article. Cependant, il est particulièrement important d’aborder activement des sujets potentiellement négligés, tels que la dysfonction érectile chez les patients de sexe masculin.
Santé mentale et fonction cognitive
De nombreux patients vivent une maladie grave et un traitement en soins intensifs comme des événements mettant leur vie en danger. L’apparition ou l’aggravation de symptômes de dépression, d’anxiété et/ou de trouble de stress post-traumatique (SSPT) sont courants à long terme. L’étiologie est complexe : le délire, les souvenirs intrusifs, l’utilisation de médicaments sédatifs (par exemple, les benzodiazépines) et les antécédents psychiatriques sont des facteurs de risque fréquemment rapportés.
Les facteurs environnementaux liés à la pandémie, tels que l’isolement des contacts, la mentalité de crise ou les unités de soins intensifs surpeuplées, peuvent augmenter ce risque. Selon une étude observationnelle de Wuhan, presque tous les survivants du COVID-19 présentaient des symptômes de stress post-traumatique. Les psychiatres s’attendent à des taux de SSPT liés à une pandémie similaires à ceux des catastrophes à grande échelle.
Étant donné que de nombreux patients concernés peuvent éviter de parler de ces expériences, une exploration proactive de ces symptômes par le médecin traitant peut être nécessaire, idéalement soutenue par l’utilisation de questionnaires de dépistage. Parler de son expérience en soins intensifs et être écouté est considéré comme utile - idéalement en utilisant un journal de soins intensifs , si disponible.
Les patients présentant des symptômes graves ou persistants peuvent bénéficier d’une orientation vers un psychologue, un psychiatre ou un autre clinicien en santé mentale. Entre autres, il a été récemment mis en évidence que la thérapie cognitive pourrait être appliquée au SSPT après une maladie grave.
Les troubles neurocognitifs chez les survivants des soins intensifs, associés à des antécédents de délire, d’hypoxie et/ou d’hypotension en soins intensifs, peuvent entraîner une altération significative de la vie quotidienne.
Les aspects courants de cette maladie comprennent une diminution de l’attention, de la mémoire et des fonctions exécutives. Les causes réversibles de troubles cognitifs (par exemple l’hypothyroïdie) doivent être exclues. Une fois cela fait, le médecin de premier recours peut contribuer à la qualité de vie en aidant le patient et sa famille à organiser pratiquement la vie quotidienne, avec l’aide spécialisée de neuropsychologues et/ou une thérapie de réadaptation cognitive.
Santé familiale et sociale
Les membres de la famille vivent souvent de près le cours de soins intensifs de leur proche. Par conséquent, environ 30 % d’entre eux peuvent souffrir de symptômes pertinents d’anxiété, de SSPT ou de dépression pendant ou après la maladie grave d’un membre de leur famille. Par conséquent, un terme distinct a été introduit pour sensibiliser à ces problèmes : PICS-Familiar .
L’accès restreint aux patients hospitalisés en période de pandémie peut augmenter ce risque particulier. Par conséquent, l’évaluation des symptômes psychologiques doit également s’étendre aux membres de la famille proche du patient. Même si cela s’avère difficile en raison des contraintes de temps, cela peut être particulièrement nécessaire dans le contexte des soins primaires.
La réintégration au travail est une autre question importante à considérer : environ 40 % des survivants d’une maladie grave sont au chômage dans les 12 mois suivant leur congé, tandis que ceux qui retournent au travail peuvent subir des changements et des effets négatifs sur leur profession ou leur situation de travail. Le chômage, en général, est associé à des conséquences néfastes sur la santé mentale et pourrait aggraver davantage l’état des patients. Pendant la pandémie de COVID-10, on ne sait pas clairement comment la fermeture économique sans précédent pourrait aggraver davantage le chômage chez les survivants des soins intensifs.
Jusqu’à présent, il y avait peu de données probantes sur les interventions spécifiques favorisant le retour au travail après une maladie grave. Cependant, les patients concernés pourraient bénéficier d’une rééducation multidisciplinaire, comprenant une coordination étroite entre leur médecin traitant, leur employeur et les spécialistes de la médecine du travail.
Options d’assistance
La surveillance des soins intensifs dans le cadre des soins primaires est un défi ; Un soutien supplémentaire est nécessaire pour les patients et les prestataires de soins primaires. La continuité des soins en période de restrictions de contact s’étendra de plus en plus à l’espace virtuel. Les patients peuvent recevoir une assistance via des applications mobiles qui favorisent l’activation comportementale, les exercices de respiration ou la pleine conscience.
Il a même été démontré qu’une intervention téléphonique augmente les capacités d’adaptation après la sortie des soins intensifs. Une sélection croissante de ressources Web soutient le diagnostic et la planification du traitement. L’évolution de l’état d’un patient peut être suivie à l’aide d’une « liste de contrôle de réconciliation fonctionnelle », considérée comme utile, même si son impact n’a pas été évalué.
Les instruments de dépistage standardisés sont susceptibles de faciliter l’évaluation diagnostique des déficiences associées au PICS, comme convenu au niveau international pour les survivants d’une insuffisance respiratoire aiguë. Les patients âgés, souffrant de maladies chroniques préexistantes, soumis à une intensité élevée de soins intensifs et également issus de minorités ethniques présentent le risque le plus élevé de déficiences ; l’utilisation d’instruments de dépistage devrait se concentrer sur ces groupes.
De plus, les patients et leurs familles peuvent être orientés vers un groupe de soutien en soins actifs ou une clinique de suivi, si disponible. De plus, un guide détaillé d’instructions d’exercices a été publié pour aider les survivants du COVID-19 à suivre une rééducation physique à domicile.
Les médecins de soins primaires ont besoin d’une formation sur la prise en charge des survivants des soins intensifs.
Les auteurs plaident en faveur de l’ intégration des soins post-USI dans la formation en soins primaires et la formation médicale continue. Entre autres idées, des stages longitudinaux pour suivre les cours des patients de l’USI aux soins primaires peuvent constituer une approche possible.
Limites
Les informations présentées dans cette revue narrative ne représentent pas une ligne directrice de pratique clinique, car elles sont limitées par l’identification non systématique des études, ainsi que par l’absence d’évaluation formelle du risque de biais de la littérature sélectionnée. Compte tenu du développement rapide de la recherche pendant la pandémie, de nouvelles données pourraient émerger et modifier toute information présentée dans ce document. Cependant, nous pensons que le principe de collaboration multidisciplinaire continuera à être un principe directeur important dans ce domaine, les médecins de premier recours jouant un rôle clé dans la gestion post-USI.
Conclusion Les survivants d’une maladie grave courent un risque de séquelles durables sur la santé physique, cognitive et mentale. Avec la pandémie de COVID-19, ces questions vont gagner en importance. Compte tenu de la complexité et de l’hétérogénéité de l’évolution clinique des survivants des soins intensifs, le suivi en soins intensifs nécessite une collaboration multidisciplinaire, qui pourrait être catalysée par la pandémie de COVID-19. Les médecins de soins primaires jouent un rôle clé dans la gestion des séquelles post-USI en raison de leur expertise en médecine intégrative, de la coordination des soins, de l’acceptation des soins personnels des patients et de leur connaissance à long terme des antécédents médicaux des patients. les patients et leurs familles. La pandémie de COVID-19 souligne la nécessité de poursuivre les recherches sur les soins de suivi post-USI et leurs défis en soins primaires. |
