? problème clinique
|
La rosacée touche plus souvent les femmes que les hommes et est particulièrement fréquente chez les personnes à peau claire d’origine celtique. Sa prévalence dans la population varie entre moins de 1 % et 22 %.
La rosacée a été classée par le comité d’experts de la National Rosacea Society en 4 sous-types :
- érythématotélangiectasie
- papulopustuleux
- phymatose
- oculaire
Couperose érythématotélangiectasie et papulopustuleuse À . Patient atteint de rosacée érythématotélangiectasie : érythèmes diffus et télangiectasies sur les joues et le nez (zones convexes du visage). B. Patient atteint de rosacée papulopustuleuse : érythème, papules et squames sèches sur le front, le nez et les joues (zones convexes centrales du visage) ; zone périoculaire intacte. |
| Rosacée phymateuse et oculaire A. Patient atteint de rhinophyma (avec hypertrophie des glandes sébacées du nez et fibrose), avec hypertrophie et distorsion du nez. B. Patient atteint de rosacée oculaire ; érythème léger avec quelques papules sur les joues et pustules et inflammation sur la paupière inférieure. C. Patient atteint de rosacée oculaire : une blépharite et un chalazion minimes sont observés sur la paupière inférieure ; Une légère rosacée de la peau avec érythème, télangiectasies et quelques papules et pustules est également observée. D. Patient du panel A après une procédure électrochirurgicale ; des pores proéminents sont visibles. |
Selon cette classification, la présence d’au moins l’un des principaux signes suivants dans une distribution centrale sur le visage est un diagnostic de rosacée : rougeur (érythème transitoire), érythème non transitoire, papules et pustules et télangiectasies. Les signes secondaires, qui peuvent apparaître simultanément ou indépendamment, comprennent une sensation de brûlure ou de picotement, une plaque, un aspect sec de la peau, un œdème, des manifestations oculaires, une manifestation autre que le visage et des modifications phymateuses.
Étant donné que la rosacée englobe souvent plus d’un sous-type , qu’elle peut évoluer entre les sous-types et que certains résultats sont pathognomoniques (comme les modifications phymateuses), le panel International Rosacea Consensus (ROSCO) a récemment proposé une stratégie de classification différente, basée sur le phénotype et qui couvre de manière plus adéquate la diversité des présentations cliniques. Cependant, cette stratégie n’a pas encore été largement adoptée.
La physiopathologie de la rosacée reste incertaine. Des facteurs génétiques, une dérégulation du système immunitaire inné et adaptatif, un dysfonctionnement vasculaire et neuronal et des micro-organismes tels que Demodex folliculorum semblent être impliqués. Des déclencheurs tels que la chaleur, le stress, la lumière ultraviolette, les aliments épicés, les boissons chaudes, le tabac et l’alcool peuvent exacerber les symptômes. La rosacée est associée à une détérioration de la barrière cutanée, entraînant une perte excessive d’eau transépidermique, rendant la peau sèche, sujette à la desquamation et à la desquamation, et sensible, avec des sensations de brûlure et de picotement.
? Stratégies et données probantes
Diagnostic
|
? Conduite
♦ Mesures générales et soins de la peau
La prise en charge de la rosacée commence généralement par l’éducation du patient sur l’état de sa peau et les facteurs aggravants potentiels, l’aidant ainsi à identifier les déclencheurs et à améliorer ses mécanismes d’adaptation. Bien que les données provenant d’études randomisées manquent, l’expérience clinique soutient plusieurs mesures générales de soins de la peau.
Un moyen utile d’identifier les stimuli et les déclencheurs susceptibles d’aggraver la rosacée est de tenir un journal quotidien. Compte tenu de la détérioration de la fonction barrière de la peau, les produits cosmétiques irritants sont à éviter. La lumière ultraviolette est un déclencheur bien connu ; Par conséquent, l’utilisation quotidienne d’un écran solaire est recommandée.
♦ Traitements des rougeurs, érythèmes et télangiectasies
Les données provenant d’essais randomisés sur les interventions contre l’érythème transitoire et les bouffées vasomotrices sont faibles. Cependant, sur la base de preuves empiriques, lorsque la rougeur est gênante, des bêtabloquants (par exemple, le nadolol, le propranolol et le carvédilol) ou des agonistes α2-adrénergiques (par exemple, la clonidine) sont souvent prescrits. Il a été démontré qu’un traitement avec un gel de tartrate de brimonidine à 0,5 % , un agoniste α2-adrénergique hautement sélectif ayant une activité vasoconstrictrice, réduit l’érythème persistant.
Dans une méta-analyse Cochrane incluant 2 essais, une réduction de l’érythème a été rapportée chez 41 % des patients du groupe brimonidine, contre 20 % des patients recevant l’excipient. Dans les 30 minutes suivant l’application de la brimonidine sur le visage, une amélioration visible a été observée, culminant entre 3 et 6 heures après l’application, après quoi les effets ont progressivement diminué.
Les effets secondaires immédiats sont l’érythème, le prurit, la sensation de brûlure et la rougeur ; Un érythème de rebond peut également survenir lors de l’utilisation de brimonidine.
De même, le traitement avec une crème de chlorhydrate d’oxymétazoline à 1 %, un agoniste α1-adrénergique et un agoniste partiel α2-adrénergique, récemment approuvés par la FDA pour le traitement de l’érythème persistant associé à la rosacée, est efficace.
Bien que les lasers et autres méthodes lumineuses soient largement utilisés pour le traitement de l’érythème et des télangiectasies, ils ont été étudiés principalement dans le cadre d’études observationnelles.
♦ Traitements des lésions inflammatoires
L’acide azélaïque, le métronidazole et l’ivermectine sont des médicaments de première intention dans le traitement de la rosacée.
Les traitements des papules inflammatoires et des lésions pustuleuses dépendent de la gravité de l’inflammation. L’acide azélaïque, le métronidazole et l’ivermectine , tous appliqués localement, sont des médicaments de première intention pour le traitement de la rosacée.
Dans 2 essais contrôlés randomisés portant sur 1 371 patients, le traitement par l’ivermectine topique a été associé à une réduction plus importante du nombre de lésions inflammatoires sur une période de 12 semaines par rapport à ceux traités avec l’excipient seul (66 % contre 39 % dans un essai). et 70% contre 42% dans l’autre).
L’utilisation topique d’acide azélaïque (gel à 15 %, mousse à 15 % ou crème à 20 %, 2 fois/jour pendant 12 semaines) a été évaluée dans 5 essais contrôlés randomisés, portant sur un total de 1 245 patients, et ils ont convenu de démontrer une réduction de gravité de la maladie, telle qu’évaluée par le patient et le médecin.
L’un de ces essais, qui évaluait l’évolution du nombre de lésions inflammatoires de base, a montré une réduction nettement plus importante avec l’acide azélaïque qu’avec l’excipient (diminution de 62 % contre une diminution de 47 %).
L’efficacité du métronidazole 0,75 % en gel ou en crème, 2 fois/jour, ou du métronidazole 1 % en crème, 1 à 2 fois/jour, a été étudiée dans 8 essais contrôlés randomisés impliquant un total de 1 964 patients. , avec des durées variant de 8 semaines à 6 mois.
La réduction du nombre de lésions a été systématiquement plus importante dans les groupes métronidazole que dans les groupes placebo, avec des réductions allant de 58 % à 78 % dans les groupes métronidazole et de 46 % à 48 % dans les groupes placebo.
Un essai portant sur 757 participants a comparé l’effet de l’ivermectine à 1 %, une fois/jour, à celui du gel de métronidazole à 0,75 %, deux fois/jour et a mesuré les taux de maintien de la rémission après 16 semaines de traitement.
Les participants qui avaient été affectés au groupe métronidazole présentaient un taux de rechute légèrement plus élevé (tel que défini par la récidive d’au moins certaines lésions inflammatoires) sur une période de 36 semaines que les participants ayant reçu de l’ivermectine (68 % contre 63 %) et un délai de rechute plus court (moyenne 85 jours contre 115 jours).
D’autres traitements topiques parfois prescrits comprennent l’association de sulfacétamide de sodium à 10 % et de soufre à 5 % sous forme de crème ou de lotion, 2 fois/jour ; crème de perméthrine, 2 fois/jour et rétinoïdes, 1 fois/jour ; mais les données sont limitées pour soutenir l’utilisation de ces traitements.
Lorsque les traitements de première intention sont inadéquats dans les cas bénins ou lorsque la rosacée se présente sous une forme plus sévère, l’association de traitements topiques et d’antibiotiques oraux est généralement recommandée, bien que les données à l’appui soient limitées. Le seul traitement oral approuvé par la FDA et l’Agence européenne des médicaments pour les lésions inflammatoires associées à la rosacée est la doxycycline à libération modifiée. 40 mg, 1 fois/jour.
Cette dose est considérée comme ayant un effet anti-inflammatoire, mais pas un effet antimicrobien. Dans 2 essais contrôlés randomisés portant sur 537 patients, le traitement par 40 mg de doxycycline a réduit le nombre de lésions de manière significativement plus importante que le placebo, avec des réductions moyennes de 46 % et 61 % dans les groupes doxycycline et des réductions moyennes de 20 % et 29 % dans le groupe placebo. groupes.
Un essai randomisé de non-infériorité a comparé l’administration de 40 mg de doxycycline à 100 mg de doxycycline et a révélé que les 2 doses avaient une efficacité similaire, mais nettement moins d’événements indésirables (principalement gastro-intestinaux) dans le groupe à dose la plus faible.
Le traitement à la tétracycline a également été associé à une réduction significative du nombre de lésions inflammatoires, mais entraîne des effets secondaires gastro-intestinaux plus marqués que la doxycycline. Les données manquent pour soutenir l’utilisation de la minocycline dans le traitement de la rosacée et, dans de rares cas, elle aurait provoqué des effets secondaires graves, tels qu’une hyperpigmentation de la peau et des tissus, une hépatite auto-immune et un lupus érythémateux.
Dans les cas où l’utilisation de tétracyclines est contre-indiquée ou a déjà provoqué des effets secondaires inacceptables, l’azithromycine, 250 à 500 mg, 2 à 3 fois/semaine, et l’érythromycine, 250 à 500 mg, 1 à 2 fois, peuvent être utilisées. /jour et clarithromycine, 250 mg/1-2 jours, bien que l’utilisation de chacun de ces médicaments soit principalement étayée par des études observationnelles.
Pour les cas graves de papules et pustules inflammatoires ou pour les papules et papules inflammatoires qui ne répondent pas aux antibiotiques oraux ou qui récidivent après l’arrêt des antibiotiques oraux, 2 études contrôlées randomisées ont testé l’efficacité d’un traitement avec de faibles doses d’ isotrétinoïne orale , 0,25 à 0,30 mg. /kg de poids corporel par jour pendant 12 à 16 semaines.
L’isotrétinoïne ne doit pas être utilisée chez les femmes enceintes ou chez les femmes susceptibles de devenir enceintes.
Dans l’un de ces essais, l’isotrétinoïne a été comparée à la doxycycline, à des doses de 50 à 100 mg, et a montré une réduction légèrement plus importante du nombre de lésions avec l’isotrétinoïne qu’avec la doxycycline (89 % contre 83 %). Dans l’autre essai comparant l’isotrétinoïne à un placebo, 57 % des patients recevant de l’isotrétinoïne ont présenté une réduction ≥90 % du nombre de lésions, contre 10 % des patients du groupe placebo.
L’isotrétinoïne ne doit pas être utilisée chez les femmes enceintes ou chez les femmes susceptibles de le devenir, car elle est hautement tératogène. La prévention de la grossesse pendant le traitement par l’isotrétinoïne est essentielle ; Des tests de grossesse de routine et une contraception efficace doivent être effectués.
♦ Traitements pour fima
Il y a un manque d’essais contrôlés randomisés évaluant les interventions pour le fima. Pour les fima présentant des signes d’inflammation, un traitement par rétinoïdes topiques, doxycycline orale, tétracycline orale ou isotrétinoïne orale est recommandé, sur la base de l’expérience clinique.
Cependant, dans les cas où les fimas ne sont pas inflammatoires, plus fibreux et inactifs, des séries de cas ont montré une nette amélioration de leur apparence et une diminution des symptômes après l’utilisation du laser ablatif ou des techniques chirurgicales, et les résultats sont durables.
♦ Traitements de la rosacée oculaire
L’atteinte oculaire survient chez jusqu’à trois quarts des patients atteints de rosacée, mais elle est souvent sous-diagnostiquée et reste non étudiée. La plupart des directives conseillent l’hygiène de la paupière deux fois par jour avec de l’eau tiède et l’application de larmes artificielles. Un petit essai randomisé a montré que les gouttes de cyclosporine amélioraient la qualité de vie, telle que mesurée par l’indice des maladies de la surface oculaire, et augmentaient la production de larmes.
Cependant, il ne doit pas être utilisé en cas d’infection oculaire active. D’autres options thérapeutiques pour lesquelles les données sont limitées sont le métronidazole topique ou l’acide fusidique appliqué sur les paupières. Pour les patients présentant une atteinte oculaire plus grave, des études observationnelles ont montré que 40 mg ou 100 mg de doxycycline orale, à libération modifiée, peuvent réduire les symptômes.
Si cela ne se produit pas ou si une détérioration de la vision est avérée, le patient doit être orienté vers un ophtalmologiste pour exclure d’autres diagnostics, surveiller le traitement et prévenir des complications rares telles qu’une maladie oculaire menaçant la vision (par exemple, une kératite).
♦ Traitements pour femmes enceintes ou allaitantes
De nombreuses interventions utilisées contre la rosacée ne conviennent pas aux femmes enceintes ou allaitantes. La thérapie par lumière pulsée intense et le laser sont généralement considérés comme des traitements sûrs, mais ils sont souvent reportés après la grossesse car ils peuvent être douloureux et pénibles.
Pour les lésions inflammatoires, un gel de métronidazole à 0,75 % ou une crème de métronidazole à 1 %, un gel d’acide azélaïque à 15 %, une mousse à 15 % ou une crème à 20 %, et le gel ou la solution peuvent être utilisés. d’érythromycine 2%.
Pour la rosacée oculaire, le gel d’acide fusidique est autorisé. Pour le traitement oral, seuls les antibiotiques macrolides tels que l’érythromycine, la clarithromycine et l’azithromycine ont été recommandés, mais les tétracyclines et l’isotrétinoïne sont absolument contre-indiquées.
♦ Traitement d’entretien
La rosacée est une maladie chronique et, même si les patients peuvent connaître des rémissions, les rechutes sont fréquentes. Par conséquent, ils reçoivent généralement un traitement d’entretien, bien que les données sur les taux de rémission dérivés des effets de diverses thérapies soient limitées. Il a été démontré que les topiques contenant du métronidazole, de l’acide azélaïque et de l’ivermectine maintiennent la rémission après disparition des lésions inflammatoires.
Dans un essai randomisé portant sur 88 participants dans lequel le métronidazole à 0,75 % était utilisé 2 fois/jour, il a été comparé à l’effet du deuxième véhicule appliqué 2 fois/jour pendant 6 mois ; Le taux de rechute dans le groupe témoin était presque le double de celui du groupe traité au métronidazole (42 % contre 23 %).
Dans deux extensions (40 semaines) des essais (impliquant un total de 1 371 participants) dans lesquels une crème à l’ivermectine à 1 %, 1 fois/jour et comparée à un gel d’acide azélaïque à 15 %, 2 fois/jour, il a été constaté que les effets indésirables les effets étaient rares mais encore moins fréquents avec la crème à l’ivermectine à 1 % ; L’efficacité de l’ivermectine a augmenté avec le temps.
Dans un essai ouvert, le gel de tartrate de brimonidine est resté efficace pour réduire l’érythème sur une période de 12 mois. Pour la rosacée oculaire, une hygiène continue des paupières et l’utilisation de larmes artificielles sont recommandées.
? Zones d’incertitude
La physiopathologie de cette pathologie n’est pas complètement comprise. Des associations ont été observées avec diverses affections systémiques chroniques, telles que les maladies cardiovasculaires, les troubles métaboliques, les maladies auto-immunes et la maladie de Parkinson, mais ces associations nécessitent une confirmation et des investigations plus approfondies.
Il existe peu d’essais contrôlés randomisés pour certains traitements fréquemment utilisés, tels que le peroxyde de benzoyle topique (en monothérapie ou en association avec des antibiotiques topiques), les rétinoïdes topiques, l’érythromycine et l’azithromycine orale, alors que les études disponibles ont montré peu ou pas de bénéfice. du traitement de la rosacée oculaire.
Dans la pratique clinique, diverses options thérapeutiques sont souvent combinées (par exemple, topiques, orales et parfois basées sur la lumière), mais actuellement les preuves sont insuffisantes pour déterminer l’efficacité et la sécurité de ces combinaisons.
Des recherches sont nécessaires pour promouvoir les traitements d’entretien, ainsi que pour établir le temps de réponse au traitement initial et la durée de la réponse. Des mesures de résultats standardisées et validées
faciliteraient les comparaisons entre les essais et la synthèse des données dans une méta-analyse.
? Guides
L’American Acne and Rosacea Society, la Société allemande de dermatologie et, plus récemment, l’Association canadienne de dermatologie ont publié des lignes directrices pour le traitement et la gestion de la rosacée. Par ailleurs, le panel international ROSCO a récemment publié une déclaration de consensus sur le traitement de la rosacée. La stratégie thérapeutique proposée dans cet article est largement en accord avec ces lignes directrices.
? Conclusions et Recommendations
La femme dans le cas présenté ici présente des manifestations de rosacée (érythème, rougeur et lésions inflammatoires). La rosacée englobe un large spectre clinique, comprenant l’érythème, les télangiectasies, les papules et les papules inflammatoires, les modifications phymateuses et les manifestations oculaires.
Comme la femme décrite dans la vignette, les patients présentent fréquemment plus d’un phénotype associé à la rosacée. Le traitement doit être basé sur les caractéristiques présentées et inclure des traitements combinés. La prise en charge doit inclure une éducation du patient sur la rosacée et des conseils concernant les soins de routine de la peau.
L’auteur recommande à la patiente de tenir un journal quotidien pour l’aider à identifier les déclencheurs de ses rougeurs, d’utiliser des produits pour le visage non irritants et du maquillage masquant les manifestations cutanées, en plus d’une crème solaire avec un indice de protection ≥ 30.
Étant donné que les lésions inflammatoires ont bien répondu au gel de métronidazole à 0,75 % deux fois/jour, il serait raisonnable que le patient reprenne le même régime et le continue pendant au moins 8 à 12 semaines. D’autres traitements efficaces de première intention contre les lésions inflammatoires sont l’acide azélaïque topique, 2 fois/jour ou l’ivermectine topique, 1 fois/jour.
Pour traiter l’érythème du patient, l’application de gel de tartrate de brimonidine ou de crème d’oxymétazoline le matin pourrait être envisagée. Pour le traitement d’entretien, il est important d’évaluer l’observance, d’analyser le journal et les déclencheurs identifiés.
Si la réponse aux agents topiques seuls est considérée comme inadéquate par le médecin ou le patient, ou les deux, d’autres options thérapeutiques telles que des thérapies systémiques (par exemple, 40 mg ou 100 mg de doxycycline à libération modifiée) associées à des agents peuvent être discutées. les sujets. Pour réduire le risque de récidive, il est recommandé de poursuivre le traitement après la rémission de la rosacée.
