? problema clinico
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La rosacea colpisce più spesso le donne rispetto agli uomini ed è particolarmente comune nelle persone di pelle chiara di origine celtica. La sua prevalenza nella popolazione varia tra meno dell’1% e il 22%.
La rosacea è stata classificata dal comitato di esperti della National Rosacea Society in 4 sottotipi:
- eritematoteleangectasica
- papulopustoloso
- fimatoso
- oculare
Rosacea eritematotelangiectasica e papulopustolosa A . Paziente con rosacea eritematotelangiectasica: eritema diffuso e teleangectasie sulle guance e sul naso (zone convesse del viso). B. Paziente con rosacea papulopustolosa: eritema, papule e squame secche sulla fronte, naso e guance (aree centrali convesse del viso); zona perioculare integra. |
| Rosacea fimatosa e oculare A. Paziente affetto da rinofima (con ipertrofia delle ghiandole sebacee del naso e fibrosi), con ingrossamento e distorsione del naso. B. Paziente con rosacea oculare; lieve eritema con alcune papule sulle guance e pustole e infiammazione sulla palpebra inferiore. C. Paziente con rosacea oculare: si osservano minime blefarite e calazio sulla palpebra inferiore; Si osserva anche lieve rosacea della pelle con eritema, teleangectasie e alcune papule e pustole. D. Paziente nel pannello A dopo una procedura elettrochirurgica; si vedono pori prominenti. |
Secondo questa classificazione, è diagnostica di rosacea la presenza di almeno uno dei seguenti segni principali con distribuzione centrale sul viso: arrossamento (eritema transitorio), eritema non transitorio, papule e pustole e teleangectasie. I segni secondari, che possono comparire contemporaneamente o indipendentemente, comprendono sensazione di bruciore o pizzicore, placca, aspetto secco della pelle, edema, manifestazioni oculari, manifestazioni diverse dal viso e alterazioni fimatose.
Dato che la rosacea spesso comprende più di un sottotipo , che può progredire tra i sottotipi e che alcuni risultati sono patognomonici (come i cambiamenti fimatologici), il panel International Rosacea Consensus (ROSCO) ha recentemente proposto una diversa strategia di classificazione, basata sul fenotipo e che copre più adeguatamente la diversità delle presentazioni cliniche. Tuttavia, questa strategia non è stata ancora ampiamente adottata.
La fisiopatologia della rosacea rimane incerta. Sembrano essere coinvolti fattori genetici, deregolamentazione del sistema immunitario innato e adattativo, disfunzioni vascolari e neuronali e microrganismi come Demodex folliculorum . Fattori scatenanti come calore, stress, luce ultravioletta, cibi piccanti, bevande calde, tabacco e alcol possono esacerbare i sintomi. La rosacea è associata al deterioramento della barriera cutanea, con conseguente perdita eccessiva di acqua transepidermica, rendendo la pelle secca, soggetta a desquamazione e desquamazione e sensibile, con sensazioni di bruciore e pizzicore.
? Strategie e prove
Diagnosi
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? Guida
♦ Misure generali e cura della pelle
La gestione della rosacea di solito inizia con l’educazione del paziente sulla condizione della pelle e sui potenziali fattori esacerbanti, aiutandolo a identificare i fattori scatenanti e a migliorare i meccanismi di reazione. Sebbene manchino dati provenienti da studi randomizzati, l’esperienza clinica supporta diverse misure generali di cura della pelle.
Un modo utile per identificare gli stimoli e i fattori scatenanti che possono aggravare la rosacea è tenere un diario quotidiano. Dato il deterioramento della funzione barriera della pelle, i prodotti cosmetici irritanti dovrebbero essere evitati. La luce ultravioletta è un fattore scatenante ben noto; Pertanto si consiglia l’uso quotidiano della protezione solare.
♦ Trattamenti di arrossamenti, eritemi e teleangectasie
I dati provenienti da studi randomizzati sugli interventi per l’eritema transitorio e le vampate di calore sono scarsi. Tuttavia, sulla base dell’evidenza empirica, quando l’arrossamento è fastidioso, vengono spesso prescritti beta-bloccanti (p. es., nadololo, propranololo e carvedilolo) o agonisti α2-adrenergici (p. es., clonidina). Il trattamento con brimonidina tartrato gel allo 0,5% , un agonista α2-adrenergico altamente selettivo con attività vasocostrittrice, ha dimostrato di ridurre l’eritema persistente.
In una meta-analisi Cochrane che comprendeva 2 studi, è stata segnalata una riduzione dell’eritema nel 41% dei pazienti nel gruppo brimonidina rispetto al 20% dei pazienti trattati con il veicolo. Entro 30 minuti dall’applicazione della brimonidina sul viso, è stato osservato un miglioramento visibile che ha raggiunto il picco tra 3 e 6 ore dopo l’applicazione, dopodiché gli effetti sono progressivamente diminuiti.
Gli effetti collaterali immediati sono eritema, prurito, sensazione di bruciore e arrossamento; Con l’uso della brimonidina può verificarsi anche un eritema di rimbalzo.
Allo stesso modo, è efficace il trattamento con crema di ossimetazolina cloridrato all’1% , un agonista α1-adrenergico e un agonista parziale α2-adrenergico, recentemente approvato dalla FDA per il trattamento dell’eritema persistente associato a rosacea.
Sebbene i laser e altri metodi luminosi siano ampiamente utilizzati per il trattamento dell’eritema e delle teleangectasie, sono stati studiati principalmente in studi osservazionali.
♦ Trattamenti di lesioni infiammatorie
L’acido azelaico, il metronidazolo e l’ivermectina sono farmaci di prima scelta per il trattamento della rosacea
I trattamenti per le papule infiammatorie e le lesioni pustolose dipendono dalla gravità dell’infiammazione. L’acido azelaico, il metronidazolo e l’ivermectina , tutti applicati localmente, sono farmaci di prima scelta per il trattamento della rosacea.
In 2 studi randomizzati e controllati su 1.371 pazienti, il trattamento con ivermectina topica è stato associato a maggiori riduzioni del numero di lesioni infiammatorie nel corso di 12 settimane rispetto a quelli trattati con il solo veicolo (66% contro 39% in uno studio). e 70% contro 42% nell’altro).
L’uso di acido azelaico topico (15% gel, 15% schiuma o 20% crema, 2 volte al giorno per 12 settimane) è stato valutato in 5 studi randomizzati e controllati, su un totale di 1.245 pazienti, e hanno concordato di dimostrare una riduzione gravità della malattia, valutata dal paziente e dal medico.
Uno di questi studi, che ha valutato la variazione del numero di lesioni infiammatorie al basale, ha mostrato una riduzione marcatamente maggiore con l’acido azelaico rispetto al veicolo (diminuzione del 62% contro diminuzione del 47%).
L’efficacia del metronidazolo 0,75% gel o crema, 2 volte/die, o del metronidazolo 1% crema, 1-2 volte/die, è stata studiata in 8 studi randomizzati e controllati che hanno coinvolto un totale di 1.964 pazienti. , con durate che variavano da 8 settimane a 6 mesi.
La riduzione del numero di lesioni è stata costantemente maggiore nei gruppi metronidazolo rispetto ai gruppi placebo, con riduzioni che vanno dal 58% al 78% nei gruppi metronidazolo e dal 46% al 48% nei gruppi placebo.
Uno studio con 757 partecipanti ha confrontato l’effetto dell’ivermectina 1%, una volta al giorno, con quello del metronidazolo gel 0,75%, due volte al giorno e ha misurato i tassi di mantenimento della remissione dopo 16 settimane di trattamento.
I partecipanti che erano stati assegnati al gruppo metronidazolo avevano un tasso leggermente più elevato di recidiva (definito dalla recidiva di almeno alcune lesioni infiammatorie) in un periodo di 36 settimane rispetto ai partecipanti che avevano ricevuto ivermectina (68% contro 63%) e un tempo più breve alla ricaduta (media, 85 giorni contro 115 giorni).
Altri trattamenti topici talvolta prescritti includono la combinazione di sulfacetamide sodica al 10% e zolfo al 5% sotto forma di crema o lozione, 2 volte al giorno; crema di permetrina, 2 volte/die e retinoidi, 1 volta/die; ma i dati sono limitati per supportare l’uso di questi trattamenti.
Quando i trattamenti di prima linea sono inadeguati nei casi lievi o quando la rosacea ha una presentazione più grave, di solito è raccomandata la combinazione di trattamenti topici e antibiotici orali, sebbene i dati a supporto siano limitati. L’unico trattamento orale approvato dalla FDA e dall’Agenzia europea per i medicinali per le lesioni infiammatorie associate alla rosacea è la doxiciclina a rilascio modificato. 40 mg, 1 volta al giorno.
Si ritiene che questa dose abbia un effetto antinfiammatorio, ma non un effetto antimicrobico. In 2 studi randomizzati e controllati su 537 pazienti, il trattamento con 40 mg di doxiciclina ha ridotto il numero di lesioni in modo significativamente maggiore rispetto al placebo, con riduzioni medie del 46% e del 61% nei gruppi doxiciclina e riduzioni medie del 20% e 29% nel gruppo placebo. gruppi.
Uno studio randomizzato di non inferiorità ha confrontato la somministrazione di 40 mg di doxiciclina con 100 mg di doxiciclina e ha scoperto che le 2 dosi avevano un’efficacia simile, ma sostanzialmente meno eventi avversi (principalmente gastrointestinali) nel gruppo con la dose più bassa.
Anche il trattamento con tetraciclina è stato associato a riduzioni significative del numero di lesioni infiammatorie, ma ha effetti collaterali gastrointestinali più marcati rispetto alla doxiciclina. Mancano dati a supporto dell’uso della minociclina nella rosacea e, in rari casi, è stato segnalato che causa effetti collaterali gravi, come iperpigmentazione della pelle e dei tessuti, epatite autoimmune e lupus eritematoso.
Nei casi in cui l’uso delle tetracicline è controindicato o ha precedentemente causato effetti collaterali inaccettabili, possono essere utilizzati l’azitromicina, da 250 a 500 mg, 2-3 volte/settimana, e l’eritromicina, da 250 a 500 mg, 1-2 volte. /giorno e claritromicina, 250 mg/1-2 giorni, sebbene l’uso di ciascuno di questi farmaci sia supportato principalmente da studi osservazionali.
Per i casi gravi di papule e pustole infiammatorie o per papule e papule infiammatorie che non rispondono agli antibiotici orali o che recidivano dopo la sospensione degli antibiotici orali, 2 studi randomizzati e controllati hanno testato l’efficacia del trattamento con basse dosi di isotretinoina orale , da 0,25 a 0,30 mg. /kg di peso corporeo al/giorno per 12-16 settimane.
L’isotretinoina non deve essere utilizzata nelle donne in gravidanza o nelle donne che potrebbero potenzialmente rimanere incinte.
In uno di questi studi, l’isotretinoina è stata confrontata con la doxiciclina, a dosi da 50 a 100 mg, e ha mostrato una riduzione leggermente maggiore del numero di lesioni con l’isotretinoina rispetto alla doxiciclina (89% contro 83%). Nell’altro studio, che ha confrontato l’isotretinoina con il placebo, il 57% dei pazienti trattati con isotretinoina ha mostrato una riduzione ≥90% del numero di lesioni rispetto al 10% dei pazienti del gruppo placebo.
L’isotretinoina non deve essere utilizzata nelle donne in gravidanza o nelle donne che potrebbero potenzialmente iniziare una gravidanza, poiché è altamente teratogena. La prevenzione della gravidanza durante il trattamento con isotretinoina è essenziale; Dovrebbero essere eseguiti test di gravidanza di routine e un efficace controllo delle nascite.
♦ Trattamenti per la fima
Mancano studi randomizzati e controllati che valutino gli interventi per la fima. Per i fima con segni di infiammazione, si raccomanda il trattamento con retinoidi topici, doxiciclina orale, tetraciclina orale o isotretinoina orale, in base all’esperienza clinica.
Tuttavia, nei casi in cui i fima non sono infiammati, più fibrotici e inattivi, le serie di casi hanno mostrato un netto miglioramento del loro aspetto e meno sintomi dopo l’uso di laser ablativo o tecniche chirurgiche, e i risultati sono duraturi.
♦ Trattamenti per la rosacea oculare
Il coinvolgimento oculare si verifica in circa tre quarti dei pazienti con rosacea, ma è spesso sottodiagnosticato e non studiato. La maggior parte delle linee guida consigliano l’igiene della palpebra due volte al giorno con acqua tiepida e l’applicazione di lacrime artificiali. Un piccolo studio randomizzato ha dimostrato che le gocce di ciclosporina migliorano la qualità della vita, misurata dall’indice delle malattie della superficie oculare, e aumentano la produzione di lacrime.
Tuttavia, non deve essere utilizzato in caso di infezione oculare attiva. Altre opzioni terapeutiche per le quali esistono dati limitati sono il metronidazolo topico o l’acido fusidico applicati sulle palpebre. Per i pazienti con coinvolgimento oculare più grave, studi osservazionali hanno dimostrato che 40 mg o 100 mg di doxiciclina orale, a rilascio modificato, possono ridurre i sintomi.
Se ciò non si verifica, o se è dimostrato un deterioramento della vista, il paziente deve essere indirizzato a un oftalmologo per escludere altre diagnosi, monitorare il trattamento e prevenire complicazioni rare come malattie oculari pericolose per la vista (p. es., cheratite).
♦ Trattamenti per donne in gravidanza o in allattamento
Molti interventi utilizzati per la rosacea non sono adatti alle donne incinte o che allattano. La terapia con luce pulsata intensa e il laser sono generalmente considerati trattamenti sicuri, ma spesso vengono rinviati fino a dopo la gravidanza perché possono essere dolorosi e angoscianti.
Per le lesioni infiammatorie, è possibile utilizzare gel di metronidazolo allo 0,75% o crema di metronidazolo all’1%, gel di acido azelaico al 15%, schiuma al 15% o crema al 20% e il gel o la soluzione. di eritromicina 2%.
Per la rosacea oculare è consentito il gel di acido fusidico. Per il trattamento orale sono stati consigliati solo antibiotici macrolidi come eritromicina, claritromicina e azitromicina, ma sono assolutamente controindicate le tetracicline e l’isotretinoina.
♦ Trattamento di mantenimento
La rosacea è una malattia cronica e, sebbene i pazienti possano avere remissioni, le ricadute sono comuni. Pertanto, di solito ricevono un trattamento di mantenimento, sebbene i dati sui tassi di remissione derivati dagli effetti delle varie terapie siano limitati. È stato dimostrato che i topici con metronidazolo, acido azelaico e ivermectina mantengono la remissione dopo la scomparsa delle lesioni infiammatorie.
In uno studio randomizzato su 88 partecipanti in cui è stato utilizzato metronidazolo allo 0,75%, 2 volte al giorno, è stato confrontato con l’effetto del veicolo due applicato 2 volte al giorno, per 6 mesi; Il tasso di recidiva nel gruppo di controllo era quasi doppio rispetto a quello del gruppo trattato con metronidazolo (42% contro 23%).
In due estensioni (40 settimane) degli studi (che hanno coinvolto un totale di 1.371 partecipanti) in cui è stata utilizzata la crema di ivermectina all’1% 1 volta al giorno e confrontata con il gel di acido azelaico al 15% 2 volte al giorno, è stato riscontrato che gli effetti avversi gli effetti erano rari ma ancora meno frequenti con la crema all’ivermectina all’1%; L’efficacia dell’ivermectina è aumentata nel tempo.
In uno studio in aperto, il gel di brimonidina tartrato è rimasto efficace nel ridurre l’eritema per un periodo di 12 mesi. Per la rosacea oculare si consiglia l’igiene continua delle palpebre e l’uso di lacrime artificiali.
? Aree di incertezza
La fisiopatologia di questa condizione non è completamente compresa. Sono state osservate associazioni con varie condizioni sistemiche croniche, come malattie cardiovascolari, disordini metabolici, malattie autoimmuni e morbo di Parkinson, ma queste associazioni richiedono conferma e ulteriori indagini.
Esistono pochi studi randomizzati e controllati per alcuni trattamenti di uso frequente, come il perossido di benzoile topico (in monoterapia o in combinazione con antibiotici topici), i retinoidi topici, l’eritromicina e l’azitromicina orale, mentre gli studi disponibili hanno mostrato pochi o nessun beneficio. del trattamento della rosacea oculare.
Nella pratica clinica, vengono spesso combinate varie opzioni terapeutiche (ad esempio, topiche, orali e talvolta basate su terapie leggere), ma attualmente l’evidenza è insufficiente per determinare l’efficacia e la sicurezza di queste combinazioni.
È necessaria la ricerca per promuovere trattamenti di mantenimento, nonché per stabilire il tempo di risposta al trattamento originale e la durata della risposta. Misure di risultato standardizzate e validate
faciliterebbero il confronto tra gli studi e la sintesi dei dati in una meta-analisi.
? Guide
L’American Acne and Rosacea Society, la Società tedesca di dermatologia e, più recentemente, la Canadian Dermatology Association hanno pubblicato linee guida per il trattamento e la gestione della rosacea. Inoltre, il panel internazionale ROSCO ha recentemente pubblicato una dichiarazione di consenso sul trattamento della rosacea. La strategia terapeutica suggerita in questo articolo è in ampio accordo con queste linee guida.
? Conclusioni e Raccomandazioni
La donna nel caso qui presentato presenta manifestazioni di rosacea (eritema, arrossamento e lesioni infiammatorie). La rosacea comprende un ampio spettro clinico, comprendente eritema, teleangectasie, papule e papule infiammatorie, alterazioni fimatose e manifestazioni oculari.
Come la donna descritta nella vignetta, i pazienti spesso presentano più di un fenotipo associato alla rosacea. Il trattamento dovrebbe basarsi sulle caratteristiche di presentazione e includere trattamenti combinati. La gestione dovrebbe includere l’educazione del paziente sulla rosacea e consigli sulla cura quotidiana della pelle.
L’autore raccomanda alla paziente di tenere un diario quotidiano per identificare i fattori scatenanti del rossore e di utilizzare prodotti per il viso non irritanti e trucco che mascherano le manifestazioni cutanee, oltre a una crema solare con un fattore di protezione ≥ 30.
Poiché le lesioni infiammatorie hanno risposto bene al metronidazolo gel 0,75% due volte al giorno, sarebbe ragionevole per il paziente riprendere lo stesso regime e continuarlo per almeno 8-12 settimane. Altri trattamenti di prima linea efficaci per le lesioni infiammatorie sono l’acido azelaico topico, 2 volte/die o l’ivermectina topica, 1 volta/die.
Per trattare l’eritema del paziente, si potrebbe prendere in considerazione l’applicazione di un gel di brimonidina tartrato o di una crema di ossimetazolina al mattino. Per il trattamento di mantenimento è importante valutare l’aderenza, analizzare il diario e i fattori scatenanti identificati.
Se la risposta ai soli agenti topici è considerata inadeguata dal medico o dal paziente, o da entrambi, possono essere discusse altre opzioni terapeutiche come terapie sistemiche (p. es., 40 mg o 100 mg di doxiciclina a rilascio modificato) combinate con agenti. temi. Per ridurre il rischio di recidiva, si consiglia di continuare la terapia dopo la remissione della rosacea.
