Punti chiave • La cellulite è un’infezione comune della pelle, che tipicamente si presenta con eritema unilaterale scarsamente circoscritto, calore e dolorabilità, che ha molti aspetti clinici. • Un’anamnesi e un esame clinico approfonditi possono restringere la diagnosi differenziale della cellulite e ridurre al minimo i ricoveri ospedalieri non necessari. • Il trattamento dovrebbe essere dettato dall’anamnesi del paziente, dai fattori di rischio, dalla presentazione clinica e dal più probabile patogeno colpevole, ottimizzando la somministrazione di antibiotici. |
La cellulite è un’infezione comune della pelle, del derma e del tessuto sottocutaneo.
Dal 1998 al 2013 i ricoveri per cellulite sono raddoppiati e i costi sono aumentati quasi del 120%. La cellulite può essere difficile da identificare date le sue numerose imitazioni cliniche e la mancanza di un test diagnostico standard. L’impossibilità di confermare potenziali cause microbiologiche può complicare ulteriormente la gestione.
| Fisiopatologia |
La cellulite è un’infezione della pelle solitamente scatenata dall’ingresso di batteri attraverso una fessura nella barriera cutanea. La causa più comune di cellulite non purulenta è lo Streptococcus pyogenes . Questa cellulite è caratterizzata dal non presentare pustole o drenaggio purulento.
La cellulite non purulenta non ha una ferita coltivabile. Lo Staphylococcus aureus può anche causare cellulite non purulenta ed è la causa più comune di cellulite purulenta . La cellulite può essere causata da S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) o sensibile alla meticillina (MSSA) , che può essere difficile da distinguere clinicamente senza la coltura della ferita e gli esami del sangue. sensibilità e ha implicazioni per la selezione degli antibiotici.
L’incidenza dell’MRSA è in aumento nelle comunità e molti pazienti con infezione da MRSA non presentano alcun fattore di rischio. D’altro canto, i fattori di rischio per la colonizzazione da MRSA sono: precedente uso di antibiotici, recente ricovero o intervento chirurgico, permanenza prolungata in un servizio, infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), uso di farmaci per iniezione, incarcerazione, servizio militare, condivisione di sport attrezzature e rasoi.
Altri potenziali agenti patogeni sono più rari e dovrebbero essere considerati in base al contesto clinico. La cellulite nella sede del morso di un cane o di un gatto può essere dovuta a Pasteurella , Neisseria o Fusobacterium , mentre gli organismi da considerare nei morsi umani sono Eikenella corrodens o Veillonello . La cellulite nel contesto di lesioni acquatiche può includere Vibrio , Aeromonas o Mycobacterium .
Nei pazienti immunocompromessi è importante indagare l’eziologia quando possibile, comprese le cause non batteriche. L’Helicobacter cinaedi può causare cellulite in pazienti con infezione da HIV o con una storia recente di chemioterapia. I pazienti con lupus eritematoso sistemico sono suscettibili alla cellulite da Streptococcus pneumoniae . L’anamnesi clinica è importante per chiarire quale possa essere l’organismo causativo della cellulite infettiva e per la scelta del trattamento antibiotico.
I fattori predisponenti per la cellulite infettiva comprendono l’età avanzata, l’obesità, l’edema delle gambe e una precedente cellulite infettiva. Il linfedema in particolare può ospitare una crescita batterica. Uno studio retrospettivo su oltre 165.000 ricoveri ospedalieri per linfedema o cellulite ha rilevato che il 92% dei casi erano correlati alla cellulite.
È stato dimostrato che il linfedema, l’insufficienza venosa e le malattie vascolari sono predittivi di recidiva di cellulite.
Inoltre, l’interruzione della funzione barriera della pelle dovuta a ferite croniche, infezioni o traumi è un importante fattore di rischio modificabile la cui gestione adeguata migliora i risultati.
| Presentazione clinica |
La cellulite si presenta solitamente con eritema poco definito, edema, dolore alla palpazione e calore della pelle colpita.
Figura 1. Cellulite degli arti inferiori. Placca eritematosa lucida, tenera e calda sull’estremità inferiore sinistra, suggestiva di cellulite.
L’erisipela può essere considerata un tipo di cellulite che colpisce il derma superficiale e si presenta con un eritema ben definito. La presentazione clinica della cellulite si distingue spesso per la presenza o l’assenza di purulenza. Può complicarsi con la formazione di ascessi cutanei, una raccolta di pus racchiusa nello spazio sottocutaneo che può richiedere un intervento chirurgico.
Altri reperti possono essere linfangite, linfoadenopatia, vescicole o vesciche. La febbre è talvolta presente, con una stima molto ampia dell’incidenza che varia dal 22% al 77% circa, a seconda del contesto clinico dello studio effettuato.
La cellulite può colpire qualsiasi zona del corpo, anche se gli arti inferiori sono il sito di infezione più comune negli adulti.
Uno studio retrospettivo che ha valutato specificamente la cellulite degli arti inferiori ha sviluppato il punteggio ALT-70 della cellulite e ha dimostrato che i fattori clinici di cellulite unilaterale (+3, se vero), età ≥70 anni (+2, se vero), leucocitosi ≥10.000/μl ( +1, se vero) e una tachicardia ≥ 90 battiti/min (+1, se vero) erano predittivi di vera cellulite.
Il punteggio ALT-70 della cellulite ha un valore predittivo positivo >82% per prevedere la vera cellulite, se i punteggi calcolati sono ≥ 5. Questo può essere uno strumento prezioso per i medici nella valutazione della cellulite degli arti inferiori.
La cellulite spesso non si presenta con caratteristiche eccezionali alla valutazione di laboratorio e generalmente non sono richiesti esami del sangue quando si valutano pazienti con cellulite non complicata o senza comorbidità. I risultati tendono ad essere aspecifici e possono mostrare leucocitosi in meno del 50% dei pazienti mentre i marcatori infiammatori sono elevati. Se la cellulite è purulenta, le linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) del 2014 raccomandano una colorazione e una coltura di Gram.
La coltura della ferita non è raccomandata nei pazienti con cellulite non purulenta data la mancanza di una fonte coltivabile da campioni di pelle nuda. Inoltre, l’IDSA raccomanda emocolture solo in pazienti immunocompromessi, tumori maligni, segni di infezione sistemica o morsi di animali. Nei pazienti febbrili con neutropenia si consiglia l’acquisizione di immagini radiologiche.
Uno studio retrospettivo su pazienti con cellulite non complicata ha rilevato che la maggior parte di loro è stata valutata mediante radiografie ed emocolture senza soddisfare i criteri IDSA. La valutazione ha avuto una bassa utilità clinica, raramente ha portato a un cambiamento nel trattamento e ha generato notevoli costi annuali non necessari.
| Diagnosi differenziale |
La cellulite ha molti mimi clinici . Il tasso di diagnosi errate della cellulite è stato stimato a quasi il 30%, con alcune stime fino al 74%. Un’anamnesi approfondita e un esame clinico possono aiutare a distinguere la cellulite dalle sue imitazioni cliniche. Se i pazienti con cellulite non migliorano con una terapia appropriata o presentano caratteristiche diverse dalla cellulite, come reperti bilaterali o simmetrici, è importante considerare diagnosi alternative.
La dermatite da stasi è una condizione infiammatoria della pelle degli arti inferiori che si verifica in pazienti con insufficienza venosa cronica. È una comune imitazione clinica della cellulite che spesso può essere esclusa data la sua presentazione bilaterale in assenza di trauma, sebbene possa raramente presentarsi unilateralmente in base alla variazione anatomica della vena o alla lesione della gamba. Il miglioramento con la compressione e l’elevazione delle gambe e il trattamento con corticosteroidi topici favoriscono la diagnosi di dermatite da stasi, escludendo la cellulite.
La dermatite da contatto è una risposta infiammatoria della pelle a una sostanza irritante o allergene; Fino all’80% dei casi tende ad essere dovuto a una sostanza irritante. Una caratteristica che distingue la cellulite dalla dermatite da contatto è il sintomo del prurito, anche se nei casi più gravi può essere presente dolore. Sebbene la cellulite e la dermatite da contatto possano presentarsi con eritema, la dermatite da contatto può distribuirsi in una forma o schema geometrico a causa dell’agente scatenante.
L’eziologia può essere chiarita raccogliendo un’anamnesi approfondita indagando sui possibili fattori scatenanti, come detergenti, saponi, piante o fragranze. Se l’eziologia è allergica, il patch test può chiarire l’agente responsabile. I pilastri della gestione sono l’eliminazione dell’agente scatenante, il trattamento della pelle con corticosteroidi topici e il trattamento del prurito con antistaminici.
È importante escludere un’infezione necrotizzante dei tessuti molli (come la cellulite necrotizzante e la fascite necrotizzante), data la sua gravità e l’alto tasso di mortalità. I pazienti con segni di tossicità sistemica, eritema o porpora rapidamente progressivi e dolore sproporzionato all’esame obiettivo richiedono una valutazione chirurgica immediata e un trattamento antibiotico.
Nello specifico, per rilevare la fascite necrotizzante quando il sospetto clinico iniziale non è abbastanza forte da giustificare un’esplorazione chirurgica immediata , il punteggio dell’indicatore di rischio di laboratorio per la fascite necrotizzante (LRINEC) incorpora i livelli di proteina C-reattiva; conta leucocitaria, emoglobina, sodio, creatinina e glucosio. Una meta-analisi ha dimostrato che un LRINEC ≥ 8 aveva una specificità del 94,9% nel rilevare la fascite necrotizzante.
| Diagnosi differenziale della cellulite |
| > Infezione • Infezione necrotizzante dei tessuti molli (fascite necrotizzante). • Eritema migrante. • Herpes zoster |
| > Non infettivo, infiammatorio • Dermatite da contatto • Sindrome di Sweet • Gotta • Eritema nodoso |
| > Vascolare • Dermatite da stasi • Trombosi venosa profonda • Eritromelalgia |
| > Neoplastico • Carcinoma erisipelatoide |
| Trattamento |
Per diversi decenni, la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è stata comunemente utilizzata per definire la gravità della sepsi e classificare la gravità della cellulite. Il punteggio comprende temperature >38ºC o <36ºC; frequenza cardiaca >90 battiti/min; frequenza respiratoria >20 respiri/min o pressione parziale di anidride carbonica <32 mm Hg e leucociti >12.000/mm3, <4.000/mm3 o >10% bande immature.
La cellulite lieve è caratterizzata dall’assenza di segni di infezione sistemica. La cellulite moderata è caratterizzata dal rispetto di 1 o 2 criteri SIRS. La cellulite è grave se soddisfa ≥ 2 criteri SIRS più ipotensione, immunocompromissione o rapida progressione.
La cellulite lieve viene solitamente trattata con antibiotici per via orale, mentre la cellulite grave con antibiotici per via endovenosa. La cellulite moderata può essere trattata con antibiotici per via orale o endovenosa a seconda che si soddisfino 1 o 2 criteri SIRS. Tuttavia, il punteggio Quick Sequential [correlato alla sepsi] per la valutazione dell’insufficienza d’organo (qSOFA) è diventato il nuovo standard per la valutazione del rischio di sepsi.
Viene valutato in base alla frequenza respiratoria ≥22 respiri/min; alterazione dell’attività mentale, valutabile con la Glasgow Coma Scale <15; e pressione arteriosa sistolica ≤100 mmHg. Data la letteratura limitata che valuta i punteggi qSOFA con gli esiti della cellulite, i principi generali per caratterizzare la cellulite si basano su anomalie sostenute dei segni vitali.
La cellulite lieve può essere caratterizzata dal mancato rispetto dei criteri qSOFA mentre la cellulite grave è rappresentata da un punteggio qSOFA ≥ 2, che è associato a scarsi esiti di sepsi.
Oltre alle anomalie dei segni vitali, l’approccio terapeutico alla cellulite dipende dalla sua presentazione clinica: non purulenta, purulenta senza ascesso cutaneo o purulenta complicata con ascesso cutaneo. La cellulite senza ascesso cutaneo viene generalmente gestita con antibiotici mentre per l’ascesso cutaneo la gestione è chirurgica.
La gestione antimicrobica prevede l’utilizzo dello spettro più ristretto di attività antibiotica necessaria per trattare la cellulite.
L’IDSA raccomanda di iniziare il trattamento della cellulite non complicata con antibiotici orali tenendo conto dell’agente eziologico più probabile. Una copertura antibiotica non necessaria può favorire la resistenza dell’organismo ai farmaci, effetti collaterali e aumento dei costi. Il trattamento empirico della cellulite non purulenta spiega la presenza dei patogeni più comuni, Streptococcus pyogenes e MSSA.
I pazienti con cellulite lieve non purulenta che possono tollerare la terapia orale e non presentano fattori di rischio per MRSA possono essere trattati con antibiotici orali come cefalexina, amoxicillina-acido clavulanico o dicloxacillina.
I pazienti con una vera allergia alla penicillina possono essere trattati con clindamicina. Uno studio randomizzato su 153 pazienti con cellulite senza ascesso ha dimostrato tassi di guarigione comparabili nei pazienti trattati con cefalexina per il trattamento empirico dello Streptococcus pyogenes e la copertura dell’MSSA rispetto a quelli trattati con cefalexina e trimetoprim-sulfametossazolo per un’ulteriore copertura empirica dell’MRSA. Allo stesso modo, uno studio randomizzato più ampio su 496 pazienti con cellulite non purulenta ha dimostrato che l’uso di cefalexina e trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) rispetto alla sola cefalexina non ha portato a tassi più elevati di risoluzione clinica della cellulite. .
Il trattamento antibiotico empirico contro MRSA acquisito in comunità in pazienti con cellulite non complicata non sembra migliorare i risultati. La cellulite moderata non purulenta senza segni di ipotensione, compromissione immunitaria o rapido deterioramento può essere trattata con cefazolina o ceftriaxone per via endovenosa, mentre la cellulite grave non purulenta con una qualsiasi di queste caratteristiche richiede una copertura antibiotica ad ampio spettro, come vancomicina e piperacillina-azobactam. e inoltre considerare la valutazione chirurgica per la fascite necrotizzante. Poiché la cellulite purulenta senza ascesso è solitamente causata da S. aureus , si raccomandano gli antibiotici.
La selezione dipende dal sospetto di MRSA. Sebbene una coltura della ferita e un antibiogramma possano determinare la causa microbica, i medici si trovano spesso di fronte alla necessità di eseguire un trattamento empirico, poiché le colture possono richiedere fino a 5 giorni per fornire un risultato.
La cellulite purulenta lieve senza fattori di rischio per MRSA può essere trattata in modo simile alla cellulite non purulenta, con antibiotici orali come cefalexina o dicloxacillina. I pazienti con sospetta infezione da MRSA possono essere trattati con antibiotici orali, per coprire l’MRSA, come trimetoprim-sulfametossazolo o doxiciclina. Sebbene la clindamicina orale abbia un’efficacia paragonabile al TMP-SMX nel trattamento della cellulite, generalmente non è raccomandata come agente di prima linea nei pazienti senza allergia alla penicillina, dato il rischio di infezione da Clostridioides difficile.
I principi generali si applicano anche alle infezioni moderate e alla cellulite purulenta grave. La cellulite purulenta moderata con basso sospetto di MRSA può essere trattata con oxacillina o cefazolina per via endovenosa. Se il sospetto di infezione da MRSA è elevato, è preferibile la vancomicina o la clindamicina per via endovenosa. La cellulite purulenta grave richiede un’ampia copertura di antibiotici per via endovenosa e una valutazione per la fascite necrotizzante. Quando si manifesta un miglioramento clinico, la copertura antibiotica può essere ridotta in base all’antibiogramma.
La cellulite purulenta con ascesso drenabile viene trattata mediante incisione e drenaggio. L’ISDA non raccomanda gli antibiotici per gli ascessi cutanei lievi caratterizzati dalla presenza di un singolo ascesso che può essere drenato, in pazienti senza segni di infezione sistemica o immunocompromissione. Tuttavia, 2 studi recenti hanno suggerito che, oltre all’incisione e al drenaggio, si potrebbero ottenere tassi di guarigione più elevati con la terapia antibiotica adiuvante per l’MRSA.
Uno studio multicentrico randomizzato e controllato su 1.247 pazienti visitati al pronto soccorso e che presentavano un ascesso di diametro ≥ 2 cm ha determinato che il trattamento adiuvante con TMP-SMX ha comportato un aumento dei tassi di guarigione di circa il 7%, nonché tassi di guarigione più elevati. tassi più bassi di procedure chirurgiche successive del 5,2% e tassi simili di effetti avversi.
Anche un altro studio multicentrico randomizzato e controllato su 786 pazienti in pronto soccorso o in ambito ambulatoriale che presentavano un ascesso ≤ 5 cm ha dimostrato che il trattamento adiuvante con TMP-SMX o clindamicina ha portato a tassi di guarigione più elevati del 12,8%. e 14,2%, rispettivamente. In questo studio, la clindamicina adiuvante ha mostrato anche tassi più bassi di infezioni ricorrenti entro 30 giorni rispetto al placebo, pari al 5,4%. Tuttavia, i pazienti che hanno ricevuto clindamicina hanno avuto un tasso di eventi avversi più elevato di quasi il 10%, come diarrea non associata a C. difficile .
Una meta-analisi che ha analizzato questi studi e 2 studi randomizzati controllati più piccoli utilizzando l’adiuvante TMP-SMX hanno replicato i risultati chiave. Il gruppo antibiotico adiuvante MRSA ha avuto un tasso di guarigione più alto del 7,4% e un tasso più alto del 4,4% di effetti collaterali degli antibiotici, senza sequele a lungo termine. Questi risultati implicano un modesto beneficio del trattamento degli ascessi non complicati trattati con incisione e drenaggio e antibiotici adiuvanti MRSA. La risposta clinica determina la durata della terapia antibiotica.
Mancano prove a sostegno dell’uso di antibiotici per più di 5 giorni per la cellulite non complicata. Per la cellulite non complicata, gli autori raccomandano di prescrivere un ciclo iniziale di antibiotici per 5 giorni con uno stretto follow-up entro 2-3 giorni per garantire un adeguato miglioramento clinico. La mancanza di miglioramento può richiedere una modifica nella copertura antibiotica o una rivalutazione della pseudocellulite. Nei pazienti immunocompromessi la durata del trattamento è di 7-10 giorni anche se si consiglia fino a 14 giorni.
La diagnosi della cellulite può essere difficile e la valutazione dermatologica è diventata una consulenza utile.
Uno studio randomizzato e controllato ha dimostrato che i dermatologi hanno identificato la pseudocellulite a un tasso del 30,7% nei pazienti con sospetta cellulite rispetto a un tasso del 5,7% riscontrato dal team primario. La consultazione dermatologica precoce ha migliorato i risultati nei pazienti con sospetta cellulite identificando e gestendo i sintomi clinici, trattando i fattori di rischio modificabili che predispongono alla cellulite e diminuendo la durata del trattamento antibiotico ingiustificato.
Un altro studio condotto nel Regno Unito ha dimostrato che una consultazione dermatologica precoce può essere un intervento economicamente vantaggioso riducendo l’uso inappropriato di antibiotici e il ricovero ospedaliero. Risultati simili sono stati replicati negli Stati Uniti dove, nei pazienti con pseudocellulite, la consultazione dermatologica ha ridotto i tassi di uso non necessario di antibiotici del 74,4% e di ospedalizzazione dell’85,0%, limitando l’esposizione agli antibiotici. antibiotici in più di 90.000 pazienti, risparmiando più di 210 milioni di dollari all’anno.
| Trattamento antibiotico anticellulite per la copertura | |||
| attraverso | Antibiotico | Dose raccomandata | Commenti |
| Streptococco e copertura per MSSA | |||
| Orale | Amoxicillina-acido clavulanico | 875 mg 2 volte al giorno | __ |
| Cefalexina | 500 mg 4 volte al giorno | L’aggiunta di TMP-SMX a Cefalexina per la copertura empirica di MRSA non offre risultati clinici benefici | |
| Dicloxacillina | 250-500 mg 4 volte al giorno | Preferibilmente orale per coprire MSSA | |
| Penicillina VK | 250-500 mg 4 volte al giorno | __ | |
| Per via endovenosa | Cefazolina | 1 g 3 volte al giorno | Alternativa per i pazienti con allergia alla penicillina senza una storia di reazione di ipersensibilità immediata |
| Ceftarolina | 600 mg 2 volte al giorno | __ | |
| Ceftriaxone | 1-2 g al giorno | __ | |
| Imipenem | 500 mg 4 volte al giorno | Somministrato con cilastatina per prevenire una rapida inattivazione | |
| Meropenem | 1 g 3 volte al giorno | __ | |
| Nafacillina o oxacillina | 1-2 mo/4h | Preferibilmente agente parenterale per coprire l’MSSA | |
| Penicillina G | 2-4 milioni di unità ogni 4-6 ore | __ | |
| Piperacillina-tazobactam | 3375 g 4 volte al giorno | Uso raccomandato con vancomicina per la copertura empirica di infezioni gravi | |
| Copertura MRSA | |||
| Orale | Clindamicina | 300-400 mgf 4 volte al giorno | Rischio di infezione da C. difficile Alternativa per pazienti con allergia alla penicillina |
| Doxiciclina o minociclina | 100 mg 2 volte al giorno | Attività antistreptococcica variabile. Può essere somministrato con amoxicillina per migliorare la copertura dello streptococco. | |
| Linezolid | 600 mg 2 volte al giorno | Alternativa per pazienti allergici ai ß-lattamici Costi elevati | |
| TMP.-SMX | 1-2 acquista Forte 2 volte al giorno | __ | |
| Per via endovenosa | Clindamicina | 600 mg 3 volte al giorno | __ |
| Daptomicina | 4 mg/kg al giorno | Alternativa per i pazienti che non tollerano la vancomicina | |
| Linazoid | 600 mg 2 volte al giorno | __ | |
| Telavancina | 100 mg/x giorno | __ | |
| Tigeciclina | 100 mg, poi 50 mg 2 volte al giorno | __ | |
| Vancomicina | 150 mg/ 2 volte al giorno | Utilizzato con piperacillina-tazobactam o imipenem e meropenem per la copertura empirica di infezioni gravi | |
Riepilogo La cellulite è un’infezione comune della pelle che ha comportato un aumento dei ricoveri e dei costi. Anche se può essere difficile distinguere la cellulite dai suoi imitatori, un esame clinico approfondito può restringere la diagnosi differenziale e guidarne adeguatamente la gestione. La selezione dell’antibiotico viene determinata in base alla presentazione clinica, ai fattori di rischio del paziente e all’agente microbico causale più probabile. La valutazione dermatologica è stata associata a migliori risultati clinici e può aiutare a controllare questa infezione pervasiva. Sono necessarie ulteriori ricerche per migliorare la diagnosi e il trattamento della cellulite. |
