Points clés • La cellulite est une infection cutanée courante, se manifestant généralement par un érythème unilatéral mal circonscrit, de la chaleur et une sensibilité, qui présente de nombreuses imitations cliniques. • Une anamnèse et un examen clinique approfondis peuvent affiner le diagnostic différentiel de la cellulite et minimiser les hospitalisations inutiles. • Le traitement doit être dicté par les antécédents du patient, ses facteurs de risque, sa présentation clinique et l’agent pathogène responsable le plus probable, afin d’optimiser l’administration d’antibiotiques. |
La cellulite est une infection courante de la peau, du derme et des tissus sous-cutanés.
De 1998 à 2013, les hospitalisations pour cellulite ont doublé et les coûts ont augmenté de près de 120 %. La cellulite peut être difficile à identifier étant donné ses nombreuses imitations cliniques et l’absence de test de diagnostic de référence. L’impossibilité de confirmer les causes microbiologiques potentielles peut compliquer encore davantage la prise en charge.
| Physiopathologie |
La cellulite est une infection cutanée généralement précipitée par l’entrée de bactéries par une fissure de la barrière cutanée. La cause la plus fréquente de cellulite non purulente est Streptococcus pyogenes . Cette cellulite se caractérise par l’absence de pustules ou de drainage purulent.
La cellulite non purulente n’a pas de plaie cultivable. Staphylococcus aureus peut également provoquer une cellulite non purulente et constitue la cause la plus fréquente de cellulite purulente . La cellulite peut être causée par S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) ou sensible à la méthicilline (SASM) , qui peut être difficile à distinguer cliniquement sans culture de plaie et analyses de sang. sensibilité et a des implications pour la sélection des antibiotiques.
L’incidence du SARM est en augmentation dans les communautés et de nombreux patients infectés par le SARM ne présentent aucun facteur de risque. En revanche, les facteurs de risque de colonisation par le SARM sont : l’utilisation antérieure d’antibiotiques, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale récente, une résidence prolongée dans un service, une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), l’utilisation de drogues injectables, l’incarcération, le service militaire, le partage de sports. équipement et rasoirs.
D’autres agents pathogènes potentiels sont plus rares et doivent être pris en compte en fonction du contexte clinique. La cellulite au site de morsure d’un chien ou d’un chat peut être due à Pasteurella , Neisseria ou Fusobacterium , tandis que les organismes à considérer dans les morsures humaines sont Eikenella corrodens ou Veillonello . La cellulite dans le cadre d’une lésion aquatique peut inclure Vibrio , Aeromonas ou Mycobacterium .
Chez les patients immunodéprimés, il est important d’étudier l’étiologie lorsque cela est possible, y compris les causes non bactériennes. Helicobacter cinaedi peut provoquer une cellulite chez les patients infectés par le VIH ou ayant des antécédents récents de chimiothérapie. Les patients atteints de lupus érythémateux systémique sont sensibles à la cellulite à Streptococcus pneumoniae . L’histoire clinique est importante pour élucider quel peut être l’organisme causal de la cellulite infectieuse et pour choisir un traitement antibiotique.
Les facteurs prédisposant à la cellulite infectieuse comprennent l’âge avancé, l’obésité, l’œdème des jambes et des antécédents de cellulite infectieuse. Le lymphœdème en particulier peut abriter une croissance bactérienne. Une étude rétrospective portant sur plus de 165 000 hospitalisations pour lymphœdème ou cellulite a révélé que 92 % des cas étaient liés à la cellulite.
Il a été démontré que le lymphœdème, l’insuffisance veineuse et les maladies vasculaires sont des facteurs prédictifs de récidive de la cellulite.
De plus, la perturbation de la fonction barrière cutanée due à des plaies chroniques, une infection ou un traumatisme est un facteur de risque modifiable important dont une prise en charge appropriée améliore les résultats.
| Présentation clinique |
La cellulite se manifeste généralement par un érythème mal défini, un œdème, une douleur à la palpation et une chaleur de la peau affectée.
Figure 1. Cellulite des membres inférieurs. Plaque érythémateuse brillante, sensible et chaude sur le membre inférieur gauche évoquant une cellulite.
L’érysipèle peut être considéré comme un type de cellulite qui affecte le derme superficiel et se présente par un érythème bien défini. Le tableau clinique de la cellulite se distingue souvent par la présence ou l’absence de purulence. Elle peut être compliquée par la formation d’abcès cutanés, une collection de pus enfermée dans l’espace sous-cutané pouvant nécessiter une intervention chirurgicale.
D’autres signes peuvent être une lymphangite, une lymphadénopathie, une vésiculation ou des cloques. La fièvre est parfois présente, avec une estimation très large de l’incidence allant d’environ 22 % à 77 %, selon le contexte clinique de l’étude réalisée.
La cellulite peut toucher n’importe quelle zone du corps, bien que les membres inférieurs soient le site d’infection le plus courant chez les adultes.
Une étude rétrospective évaluant spécifiquement la cellulite des membres inférieurs a développé le score de cellulite ALT-70 et a démontré que les facteurs cliniques de cellulite unilatérale (+3, si vrai), âge ≥70 ans (+2, si vrai), leucocytose ≥10 000/µl ( +1, si vrai) et une tachycardie ≥9,0 battements/min (+1, si vrai) étaient prédictifs d’une véritable cellulite.
Le score de cellulite ALT-70 a une valeur prédictive positive > 82 % pour prédire une véritable cellulite, si les scores calculés sont ≥ 5. Cela peut être un outil précieux pour les cliniciens lors de l’évaluation de la cellulite des membres inférieurs.
La cellulite ne présente souvent pas de caractéristiques exceptionnelles lors d’une évaluation en laboratoire, et des analyses de sang ne sont généralement pas nécessaires lors de l’évaluation de patients présentant une cellulite non compliquée ou sans comorbidités. Les résultats ont tendance à être non spécifiques et peuvent montrer une leucocytose chez moins de 50 % des patients alors que les marqueurs inflammatoires sont élevés. Si la cellulite est purulente, les lignes directrices de 2014 de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent une coloration de Gram et une culture.
La culture de la plaie n’est pas recommandée chez les patients atteints de cellulite non purulente étant donné l’absence de source cultivable à partir d’échantillons de peau nue. De plus, l’IDSA ne recommande les hémocultures que chez les patients immunodéprimés, en cas de tumeur maligne, de signes d’infection systémique ou de morsures d’animaux. Chez les patients fébriles présentant une neutropénie, l’acquisition d’images radiologiques est recommandée.
Une étude rétrospective de patients atteints de cellulite non compliquée a révélé que la plupart d’entre eux avaient été évalués par radiographies et hémocultures sans répondre aux critères IDSA. L’évaluation avait une faible utilité clinique, conduisait rarement à un changement de traitement et générait des coûts annuels inutiles considérables.
| Diagnostic différentiel |
La cellulite a de nombreuses imitations cliniques . Le taux d’erreur de diagnostic de la cellulite a été estimé à près de 30 %, certaines estimations pouvant atteindre 74 %. Une anamnèse et un examen clinique approfondis peuvent aider à distinguer la cellulite de ses imitations cliniques. Si les patients atteints de cellulite ne s’améliorent pas avec un traitement approprié ou présentent des caractéristiques autres que la cellulite, telles que des résultats bilatéraux ou symétriques, il est important d’envisager d’autres diagnostics.
La dermatite de stase est une affection cutanée inflammatoire des membres inférieurs qui survient chez les patients souffrant d’insuffisance veineuse chronique. Il s’agit d’une imitation clinique courante de la cellulite qui peut souvent être exclue étant donné sa présentation bilatérale en l’absence de traumatisme, bien qu’elle puisse rarement se présenter de manière unilatérale en raison d’une variation anatomique de la veine ou d’une blessure à la jambe. L’amélioration avec la compression et l’élévation des jambes et le traitement par corticoïdes topiques favorisent le diagnostic de dermatite de stase, excluant la cellulite.
La dermatite de contact est une réponse inflammatoire de la peau à un irritant ou à un allergène ; Jusqu’à 80 % des cas sont dus à un irritant. Une caractéristique qui distingue la cellulite de la dermatite de contact est le symptôme de démangeaisons, même si dans les cas graves, des douleurs peuvent survenir. Bien que la cellulite et la dermatite de contact puissent se manifester par un érythème, la dermatite de contact peut se propager selon une forme ou un motif géométrique en raison de l’agent déclencheur.
L’étiologie peut être clarifiée en effectuant une anamnèse approfondie en recherchant les déclencheurs possibles, tels que les détergents, les savons, les plantes ou les parfums. Si l’étiologie est allergène, des tests cutanés peuvent clarifier l’agent incriminé. Les piliers de la prise en charge sont l’élimination de l’agent déclenchant, le traitement de la peau avec des corticostéroïdes topiques et le traitement du prurit avec des antihistaminiques.
Il est important d’exclure la possibilité d’une infection nécrosante des tissus mous (telle que la cellulite nécrosante et la fasciite nécrosante), compte tenu de sa gravité et de son taux de mortalité élevé. Les patients présentant des signes de toxicité systémique, un érythème ou un purpura à progression rapide et une douleur disproportionnée à l’examen physique nécessitent une évaluation chirurgicale immédiate et un traitement antibiotique.
Plus précisément, pour détecter la fasciite nécrosante lorsque la suspicion clinique initiale n’est pas suffisamment forte pour justifier une exploration chirurgicale immédiate , le score de l’indicateur de risque en laboratoire pour la fasciite nécrosante (LRINEC) intègre les niveaux de protéine C-réactive ; nombre de leucocytes, hémoglobine, sodium, créatinine et glucose. Une méta-analyse a démontré qu’un LRINEC ≥ 8 avait une spécificité de 94,9 % pour la détection de la fasciite nécrosante.
| Diagnostic différentiel de la cellulite |
| > Infection • Infection nécrosante des tissus mous (fasciite nécrosante). • Érythème migrant • Herpès zoster |
| > Non infectieux, inflammatoire • Dermatite de contact • Syndrome de Sweet • Goutte • Érythème noueux |
| > Vasculaire • Dermatite de stase • Thrombose veineuse profonde • Érythromélalgie |
| > Néoplasique • Carcinome érysipélatoïde |
| Traitement |
Pendant plusieurs décennies, le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) a été couramment utilisé pour définir la gravité du sepsis et catégoriser la gravité de la cellulite. Le score intègre une température >38ºC ou <36ºC ; fréquence cardiaque > 90 battements/min ; fréquence respiratoire > 20 respirations/min ou pression partielle de dioxyde de carbone < 32 mm Hg et leucocytes > 12 000/mm3, < 4 000/mm3 ou > 10 % de bandes immatures.
La cellulite légère ne se caractérise par aucun signe d’infection systémique. La cellulite modérée se caractérise par le respect de 1 ou 2 critères SIRS. La cellulite est grave si elle répond à ≥2 critères SIRS plus hypotension, immunodépression ou progression rapide.
La cellulite légère est généralement traitée avec des antibiotiques oraux et la cellulite grave avec des antibiotiques intraveineux. La cellulite modérée peut être traitée avec des antibiotiques oraux ou intraveineux selon que vous répondez à 1 ou 2 critères SIRS. Cependant, le score qSOFA (Quick Sequential [lié au sepsis] pour l’évaluation des défaillances d’organes) est devenu la nouvelle norme pour l’évaluation du risque de sepsis.
Il est noté par une fréquence respiratoire ≥22 respirations/min ; altération de l’activité mentale, qui peut être évaluée avec l’échelle de Glasgow <15 ; et pression artérielle systolique ≤100 mmHg. Compte tenu de la littérature limitée évaluant les scores qSOFA avec les résultats de la cellulite, les principes généraux pour caractériser la cellulite sont basés sur des anomalies persistantes des signes vitaux.
La cellulite légère peut être caractérisée par le fait de ne pas répondre aux critères qSOFA, tandis que la cellulite sévère est représentée par un score qSOFA ≥2, associé à de mauvais résultats en matière de sepsis.
Outre les anomalies des signes vitaux, l’approche thérapeutique de la cellulite dépend de sa présentation clinique : non purulente, purulente sans abcès cutané, ou purulente compliquée d’abcès cutané. La cellulite sans abcès cutané est généralement traitée avec des antibiotiques tandis que pour les abcès cutanés, la prise en charge est chirurgicale.
La gestion des antimicrobiens implique l’utilisation du spectre d’activité antibiotique le plus étroit nécessaire au traitement de la cellulite.
L’IDSA recommande de commencer le traitement de la cellulite simple avec des antibiotiques oraux en tenant compte de l’agent étiologique le plus probable. Une couverture antibiotique inutile peut favoriser la résistance de l’organisme aux médicaments, entraîner des effets secondaires et une augmentation des coûts. Le traitement empirique de la cellulite non purulente explique la présence des agents pathogènes les plus courants, Streptococcus pyogenes et MSSA.
Les patients atteints de cellulite non purulente légère qui peuvent tolérer un traitement oral et qui ne présentent aucun facteur de risque de SARM peuvent être traités avec des antibiotiques oraux tels que la céphalexine, l’amoxicilline-acide clavulanique ou la dicloxacilline.
Les patients présentant une véritable allergie à la pénicilline peuvent être traités par la clindamycine. Une étude randomisée portant sur 153 patients atteints de cellulite sans abcès a démontré des taux de guérison comparables chez les patients recevant de la céphalexine pour un traitement empirique du Streptococcus pyogenes et une couverture du MSSA par rapport à ceux traités par la céphalexine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole pour une couverture empirique supplémentaire du SARM. De même, une étude randomisée plus vaste portant sur 496 patients atteints de cellulite non purulente a démontré que l’utilisation de céphalexine et de triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) par rapport à la céphalexine seule n’entraînait pas de taux plus élevés de résolution clinique de la cellulite. .
Le traitement antibiotique empirique contre le SARM acquis dans la communauté chez les patients atteints de cellulite non compliquée ne semble pas améliorer les résultats. Une cellulite non purulente modérée sans signes d’hypotension, de déficience immunitaire ou de détérioration rapide peut être traitée avec de la céfazoline ou de la ceftriaxone par voie intraveineuse, tandis qu’une cellulite non purulente sévère présentant l’une de ces caractéristiques nécessite une couverture antibiotique à large spectre, telle que la vancomycine et la pipéracilline-azobactam. et envisagez également une évaluation chirurgicale de la fasciite nécrosante. Puisque la cellulite purulente sans abcès est généralement causée par S. aureus , des antibiotiques sont recommandés.
La sélection dépend de la suspicion de SARM. Bien qu’une culture de plaie et un antibiogramme puissent déterminer la cause microbienne, les médecins sont souvent confrontés à la nécessité de réaliser un traitement empirique, car les cultures peuvent mettre jusqu’à 5 jours pour fournir un résultat.
La cellulite purulente légère sans facteurs de risque de SARM peut être traitée de la même manière que la cellulite non purulente, avec des antibiotiques oraux tels que la céphalexine ou la dicloxacilline. Les patients suspectés d’être infectés par le SARM peuvent être traités avec des antibiotiques oraux pour couvrir le SARM, tels que le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la doxycycline. Bien que la clindamycine orale ait une efficacité comparable à celle du TMP-SMX dans le traitement de la cellulite, elle n’est généralement pas recommandée comme agent de première intention chez les patients sans allergie à la pénicilline, compte tenu du risque d’ infection à Clostridioides difficile.
Les principes généraux s’appliquent également en cas d’infection modérée et de cellulite purulente sévère. La cellulite purulente modérée avec une faible suspicion de SARM peut être traitée avec de l’oxacilline ou de la céfazoline intraveineuse. Si la suspicion d’une infection à SARM est élevée, la vancomycine ou la clindamycine par voie intraveineuse est préférable. La cellulite purulente sévère justifie une couverture étendue d’antibiotiques intraveineux et une évaluation de la fasciite nécrosante. Lorsqu’une amélioration clinique apparaît, la couverture antibiotique peut être réduite en fonction de l’antibiogramme.
La cellulite purulente avec abcès drainable est traitée par incision et drainage. L’ISDA ne recommande pas d’antibiotiques pour les abcès cutanés légers caractérisés par la présence d’un seul abcès pouvant être drainé, chez les patients sans signes d’infection systémique ou d’immunodépression. Cependant, deux études récentes suggèrent qu’en plus de l’incision et du drainage, des taux de guérison plus élevés pourraient être obtenus grâce à une antibiothérapie adjuvante contre le SARM.
Un essai contrôlé randomisé multicentrique portant sur 1 247 patients vus aux urgences et présentant un abcès ≥ 2 cm de diamètre a déterminé qu’un traitement adjuvant par TMP-SMX entraînait une augmentation des taux de guérison d’environ 7 %, ainsi que des taux de guérison plus élevés. des taux inférieurs d’interventions chirurgicales ultérieures de 5,2 % et des taux similaires d’effets indésirables.
Une autre étude contrôlée randomisée multicentrique portant sur 786 patients aux urgences ou en consultation externe présentant un abcès ≤ 5 cm a également démontré qu’un traitement adjuvant par TMP-SMX ou par la clindamycine entraînait des taux de guérison plus élevés de 12,8 %. et 14,2%, respectivement. Dans cet essai, l’adjuvant clindamycine présentait également des taux d’infections récurrentes inférieurs dans les 30 jours par rapport au placebo, à 5,4 %. Cependant, les patients ayant reçu de la clindamycine présentaient un taux d’événements indésirables près de 10 % plus élevé, comme la diarrhée non associée à C. difficile .
Une méta-analyse examinant ces études et deux essais contrôlés randomisés plus petits utilisant l’adjuvant TMP-SMX ont reproduit les principales conclusions. Le groupe d’antibiotiques adjuvants SARM présentait un taux de guérison 7,4 % plus élevé et un taux d’effets secondaires des antibiotiques 4,4 % plus élevé, sans séquelles à long terme. Ces résultats impliquent un bénéfice modeste du traitement des abcès simples traités par incision et drainage et par des antibiotiques adjuvants SARM. La réponse clinique dicte la durée du traitement antibiotique.
Il manque des preuves étayant l’utilisation d’antibiotiques pendant plus de 5 jours pour traiter la cellulite non compliquée. Pour la cellulite non compliquée, les auteurs recommandent de prescrire une première cure d’antibiotiques pendant 5 jours avec un suivi étroit dans les 2-3 jours pour garantir une amélioration clinique adéquate. L’absence d’amélioration peut nécessiter une modification de la couverture antibiotique ou une réévaluation de la pseudocellulite. Chez les patients immunodéprimés, la durée du traitement est de 7 à 10 jours bien qu’elle soit recommandée jusqu’à 14 jours.
Le diagnostic de cellulite peut être difficile et l’évaluation dermatologique est devenue une consultation utile.
Un essai contrôlé randomisé a démontré que les dermatologues ont identifié une pseudocellulite à un taux de 30,7 % chez les patients suspectés de cellulite, contre un taux de 5,7 % par l’équipe principale. Une consultation dermatologique précoce a amélioré les résultats chez les patients suspectés de cellulite en identifiant et en gérant les mimiques cliniques, en traitant les facteurs de risque modifiables prédisposant à la cellulite et en réduisant la durée du traitement antibiotique injustifié.
Une autre étude menée au Royaume-Uni a démontré qu’une consultation dermatologique précoce peut constituer une intervention rentable en réduisant l’utilisation inappropriée d’antibiotiques et les hospitalisations. Des résultats similaires ont été reproduits aux États-Unis où, chez les patients atteints de pseudocellulite, la consultation dermatologique a réduit les taux d’utilisation inutile d’antibiotiques de 74,4 % et d’hospitalisation de 85,0 %, limitant ainsi l’exposition aux antibiotiques. des antibiotiques chez plus de 90 000 patients, ce qui permettra d’économiser plus de 210 millions de dollars par an.
| Traitement antibiotique de la cellulite pour la couverture | |||
| Via | Antibiotique | Dose recommandée | commentaires |
| Streptocoque et couverture pour le MSSA | |||
| Oral | Amoxicilline-acide clavulanique | 875 mg 2 fois par jour | __ |
| Céphalexine | 500 mg 4 fois par jour | L’ajout de TMP-SMX à la céphalexine pour une couverture empirique du SARM n’offre pas de résultats cliniques bénéfiques | |
| Dicloxacilline | 250-500 mg 4 fois par jour | De préférence oral pour couvrir le MSSA | |
| Pénicilline VK | 250-500 mg 4 fois par jour | __ | |
| Intraveineux | Céfazoline | 1 g 3 fois par jour | Alternative pour les patients allergiques à la pénicilline sans antécédents de réaction d’hypersensibilité immédiate |
| Céftaroline | 600 mg 2 fois par jour | __ | |
| Céftriaxone | 1-2 g par jour | __ | |
| Imipénème | 500 mg 4 fois par jour | Administré avec la cilastatine pour prévenir une inactivation rapide | |
| Méropénème | 1 g 3 fois par jour | __ | |
| Nafacilline ou oxacilline | 1-2 cg/4h | Agent parentéral de préférence pour couvrir le MSSA | |
| Pénicilline G | 2 à 4 millions d’unités toutes les 4 à 6 heures | __ | |
| Pipéracilline-tazobactam | 3375 g 4 fois par jour | Utilisation recommandée avec la vancomycine pour la couverture empirique des infections graves | |
| Couverture du SARM | |||
| Oral | Clindamycine | 300-400 mgf 4 x jour | Risque d’ infection à C. difficile Alternative pour les patients allergiques à la pénicilline |
| Doxycycline ou minocycline | 100 mg 2 fois par jour | Activité antistreptococcique variable. Il peut être administré avec l’amoxicilline pour améliorer la couverture streptococcique. | |
| Linézolide | 600 mg 2 fois par jour | Alternative pour les patients allergiques aux ß-lactamines Coût élevé | |
| TMP.-SMX | 1-2 acheter Forte 2 fois par jour | __ | |
| Intraveineux | Clindamycine | 600 mg 3 fois par jour | __ |
| Daptomycine | 4 mg/kg x jour | Alternative pour les patients qui ne tolèrent pas la vancomycine | |
| Linazoïde | 600 mg 2 fois par jour | __ | |
| Telavancin | 100 mg/x jour | __ | |
| Tigecycline | 100 mg, puis 50 mg 2 fois par jour | __ | |
| Vancomycine | 150 mg/2 x jour | Utilisé avec la pipéracilline-tazobactam ou l’imipénème et le méropénème pour la couverture empirique des infections graves | |
Résumé La cellulite est une infection cutanée courante qui entraîne une augmentation des hospitalisations et des coûts. Bien que la cellulite puisse être difficile à distinguer de ses imitateurs, un examen clinique approfondi peut affiner le diagnostic différentiel et guider sa prise en charge de manière appropriée. La sélection des antibiotiques est déterminée en fonction de la présentation clinique, des facteurs de risque du patient et de l’agent microbien causal le plus probable. L’évaluation dermatologique a été associée à de meilleurs résultats cliniques et peut aider à contrôler cette infection généralisée. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour améliorer le diagnostic et le traitement de la cellulite. |
