? klinisches Problem
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Rosacea betrifft Frauen häufiger als Männer und kommt besonders häufig bei hellhäutigen Menschen keltischer Herkunft vor. Die Prävalenz in der Bevölkerung liegt zwischen weniger als 1 % und 22 %.
Rosacea wurde vom Expertenkomitee der National Rosacea Society in vier Untertypen eingeteilt:
- erythematotelangiektatisch
- papulopustulöser
- phymatose
- Okular
Erythematotelangiektatische und papulopustulöse Rosacea ZU . Patient mit erythematotelangiektatischer Rosacea: diffuse Erytheme und Teleangiektasien an Wangen und Nase (konvexe Bereiche des Gesichts). B. Patient mit papulopustulöser Rosacea: Erythem, Papeln und trockene Schuppen auf Stirn, Nase und Wangen (zentrale konvexe Bereiche des Gesichts); unbeschädigter Periokularbereich. |
| Phymatöse und okuläre Rosacea A. Patient mit Rhinophym (mit Hypertrophie der Talgdrüsen der Nase und Fibrose), mit Vergrößerung und Verzerrung der Nase. B. Patient mit okulärer Rosacea; Leichtes Erythem mit einigen Papeln auf den Wangen und Pusteln und Entzündungen am unteren Augenlid. C. Patient mit okulärer Rosazea: Am unteren Augenlid sind minimale Blepharitis und Hagelkorn zu beobachten; Es wird auch eine leichte Rosazea der Haut mit Erythemen, Teleangiektasien und einigen Papeln und Pusteln beobachtet. D. Patient in Panel A nach einem elektrochirurgischen Eingriff; Es sind markante Poren zu erkennen. |
Gemäß dieser Klassifikation ist das Vorhandensein mindestens eines der folgenden Hauptmerkmale in einer zentralen Verteilung im Gesicht diagnostisch für Rosacea: Rötung (vorübergehendes Erythem), nicht vorübergehendes Erythem, Papeln und Pusteln sowie Teleangiektasien. Zu den sekundären Merkmalen, die gleichzeitig oder unabhängig voneinander auftreten können, gehören Brennen oder Stechen, Plaque, trockenes Erscheinungsbild der Haut, Ödeme, Augenmanifestationen, andere Manifestationen als das Gesicht und phymatöse Veränderungen.
Angesichts der Tatsache, dass Rosacea häufig mehr als einen Subtyp umfasst, dass sie zwischen den Subtypen fortschreiten kann und dass bestimmte Befunde pathognomonisch sind (z. B. phymatöse Veränderungen), hat das Gremium des International Rosacea Consensus (ROSCO) kürzlich eine andere Klassifizierungsstrategie vorgeschlagen, die auf dem Phänotyp und dem Phänotyp basiert Dies deckt die Vielfalt der klinischen Präsentationen besser ab. Diese Strategie hat jedoch noch keine breite Akzeptanz gefunden.
Die Pathophysiologie der Rosacea bleibt ungewiss. Genetische Faktoren, eine Deregulierung des angeborenen und adaptiven Immunsystems, vaskuläre und neuronale Dysfunktionen sowie Mikroorganismen wie Demodex folliculorum scheinen beteiligt zu sein. Auslöser wie Hitze, Stress, ultraviolettes Licht, scharfes Essen, heiße Getränke, Tabak und Alkohol können die Symptome verschlimmern. Rosacea geht mit einer Verschlechterung der Hautbarriere einher, was zu einem übermäßigen transepidermalen Wasserverlust führt, wodurch die Haut trocken wird, zu Schuppenbildung neigt und empfindlich wird und ein brennendes und stechendes Gefühl hervorruft.
? Strategien und Beweise
Diagnose
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? Fahren
♦ Allgemeine Maßnahmen und Hautpflege
Die Behandlung von Rosacea beginnt in der Regel mit der Aufklärung des Patienten über den Hautzustand und mögliche verschlimmernde Faktoren, um ihm dabei zu helfen, Auslöser zu identifizieren und seine Bewältigungsstrategien zu verbessern. Obwohl Daten aus randomisierten Studien fehlen, unterstützen klinische Erfahrungen mehrere allgemeine Hautpflegemaßnahmen.
Eine nützliche Möglichkeit, Reize und Auslöser zu identifizieren, die Rosacea verschlimmern können, ist das Führen eines täglichen Tagebuchs. Aufgrund der Verschlechterung der Barrierefunktion der Haut sollte auf irritierende Kosmetikprodukte verzichtet werden. Ultraviolettes Licht ist ein bekannter Auslöser; Daher wird die tägliche Verwendung von Sonnenschutzmitteln empfohlen.
♦ Behandlung von Rötungen, Erythemen und Teleangiektasien
Daten aus randomisierten Studien zu Interventionen bei vorübergehenden Erythemen und Hitzewallungen sind dürftig. Empirischen Belegen zufolge werden jedoch häufig Betablocker (z. B. Nadolol, Propranolol und Carvedilol) oder α2-adrenerge Agonisten (z. B. Clonidin) verschrieben, wenn Rötungen störend sind. Es wurde gezeigt , dass die Behandlung mit 0,5 % Brimonidintartrat-Gel , einem hochselektiven α2-adrenergen Agonisten mit vasokonstriktorischer Aktivität, anhaltende Erytheme reduziert.
In einer Cochrane-Metaanalyse, die zwei Studien umfasste, wurde bei 41 % der Patienten in der Brimonidin-Gruppe eine Verringerung des Erythems berichtet, verglichen mit 20 % der Patienten, die Vehikel erhielten. Innerhalb von 30 Minuten nach der Anwendung von Brimonidin im Gesicht wurde eine sichtbare Verbesserung beobachtet, die 3 bis 6 Stunden nach der Anwendung ihren Höhepunkt erreichte und danach zunehmend nachließ.
Unmittelbare Nebenwirkungen sind Erythem, Juckreiz, Brennen und Rötung; Bei der Anwendung von Brimonidin kann es auch zu einem Rebound-Erythem kommen.
Ebenso wirksam ist die Behandlung mit 1 % iger Oxymetazolinhydrochlorid-Creme, einem α1-adrenergen Agonisten und einem α2-adrenergen Partialagonisten, die kürzlich von der FDA für die Behandlung anhaltender Erytheme im Zusammenhang mit Rosacea zugelassen wurden.
Obwohl Laser und andere Lichtmethoden häufig zur Behandlung von Erythemen und Teleangiektasien eingesetzt werden, wurden sie hauptsächlich in Beobachtungsstudien untersucht.
♦ Behandlung entzündlicher Läsionen
Azelainsäure, Metronidazol und Ivermectin sind Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung von Rosacea
Die Behandlung entzündlicher Papeln und pustulöser Läsionen hängt von der Schwere der Entzündung ab. Azelainsäure, Metronidazol und Ivermectin , alle topisch angewendet, sind Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung von Rosacea.
In zwei randomisierten kontrollierten Studien mit 1.371 Patienten war die Behandlung mit topischem Ivermectin über einen Zeitraum von 12 Wochen mit einer stärkeren Verringerung der Anzahl entzündlicher Läsionen verbunden als bei Patienten, die nur mit Vehikel behandelt wurden (66 % gegenüber 39 % in einer Studie). und 70 % gegenüber 42 % im anderen).
Die Anwendung von topischer Azelainsäure (15 % Gel, 15 % Schaum oder 20 % Creme, 2-mal täglich über 12 Wochen) wurde in 5 randomisierten kontrollierten Studien an insgesamt 1.245 Patienten untersucht und es wurde vereinbart, eine Verringerung der Azelainsäure nachzuweisen Schwere der Erkrankung, wie vom Patienten und Arzt beurteilt.
Eine dieser Studien, in der die Veränderung der Anzahl entzündlicher Ausgangsläsionen untersucht wurde, zeigte eine deutlich stärkere Reduktion mit Azelainsäure als mit Vehikel (62 % Rückgang vs. 47 % Rückgang).
Die Wirksamkeit von Metronidazol 0,75 % Gel oder Creme, 2-mal täglich, oder Metronidazol 1 %-Creme, 1-2 Mal täglich, wurde in 8 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 1.964 Patienten untersucht. Die Dauer variierte zwischen 8 Wochen und 6 Monaten.
Die Verringerung der Anzahl der Läsionen war in den Metronidazol-Gruppen durchweg größer als in den Placebo-Gruppen, wobei die Verringerungen zwischen 58 % und 78 % in den Metronidazol-Gruppen und zwischen 46 % und 48 % in den Placebo-Gruppen lagen.
In einer Studie mit 757 Teilnehmern wurde die Wirkung von Ivermectin 1 % einmal täglich mit der von Metronidazol-Gel 0,75 % zweimal täglich verglichen und die Raten der Aufrechterhaltung der Remission nach 16-wöchiger Behandlung gemessen.
Teilnehmer, die der Metronidazol-Gruppe zugeordnet worden waren, hatten über einen Zeitraum von 36 Wochen eine etwas höhere Rückfallrate (definiert durch das Wiederauftreten zumindest einiger entzündlicher Läsionen) als Teilnehmer, die Ivermectin erhielten (68 % vs. 63 %) und a kürzere Zeit bis zum Rückfall (durchschnittlich 85 Tage gegenüber 115 Tagen).
Andere topische Behandlungen, die manchmal verschrieben werden, umfassen die Kombination von 10 % Natriumsulfacetamid und 5 % Schwefel in Form einer Creme oder Lotion, 2-mal täglich; Permethrin-Creme, 2-mal täglich und Retinoide, 1-mal täglich; Es liegen jedoch nur begrenzte Daten vor, die den Einsatz dieser Behandlungen unterstützen.
Wenn Erstbehandlungen in leichten Fällen nicht ausreichen oder wenn die Rosacea schwerwiegender verläuft, wird in der Regel eine Kombination von topischen Behandlungen und oralen Antibiotika empfohlen, obwohl nur begrenzte unterstützende Daten vorliegen. Die einzige von der FDA und der Europäischen Arzneimittel-Agentur zugelassene orale Behandlung der mit Rosacea verbundenen entzündlichen Läsionen ist Doxycyclin mit veränderter Wirkstofffreisetzung . 40 mg, 1 Mal/Tag.
Dieser Dosis wird eine entzündungshemmende Wirkung zugeschrieben, jedoch keine antimikrobielle Wirkung. In 2 randomisierten kontrollierten Studien mit 537 Patienten reduzierte die Behandlung mit 40 mg Doxycyclin die Anzahl der Läsionen deutlich stärker als Placebo, mit durchschnittlichen Reduktionen von 46 % und 61 % in den Doxycyclin-Gruppen und mittleren Reduktionen von 20 % und 29 % in der Placebo-Gruppe Gruppen.
In einer randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie wurde die Verabreichung von 40 mg Doxycyclin mit 100 mg Doxycyclin verglichen und festgestellt, dass die beiden Dosen eine ähnliche Wirksamkeit hatten, aber in der niedrigeren Dosisgruppe wesentlich weniger unerwünschte Ereignisse (hauptsächlich gastrointestinale) auftraten.
Die Behandlung mit Tetracyclin wurde ebenfalls mit einer deutlichen Verringerung der Anzahl entzündlicher Läsionen in Verbindung gebracht, hat jedoch deutlichere gastrointestinale Nebenwirkungen als Doxycyclin. Es liegen keine Daten vor, die den Einsatz von Minocyclin bei Rosazea unterstützen, und in seltenen Fällen wurde berichtet, dass es schwerwiegende Nebenwirkungen wie Haut- und Gewebehyperpigmentierung, Autoimmunhepatitis und Lupus erythematodes verursacht.
In Fällen, in denen die Verwendung von Tetracyclinen kontraindiziert ist oder zuvor inakzeptable Nebenwirkungen verursacht hat, können Azithromycin, 250 bis 500 mg, 2–3-mal/Woche, und Erythromycin, 250–500 mg, 1–2-mal verwendet werden. /Tag und Clarithromycin, 250 mg/1-2 Tage, obwohl die Verwendung jedes dieser Medikamente hauptsächlich durch Beobachtungsstudien gestützt wird.
Bei schweren Fällen von entzündlichen Papeln und Pusteln oder bei entzündlichen Papeln und Papeln, die auf orale Antibiotika nicht ansprachen oder nach Absetzen der oralen Antibiotika erneut auftraten, wurde in 2 randomisierten kontrollierten Studien die Wirksamkeit der Behandlung mit niedrigen Dosen oralen Isotretinoins , 0,25 bis 0,30 mg, getestet /kg Körpergewicht pro Tag für 12-16 Wochen.
Isotretinoin sollte nicht bei schwangeren Frauen oder bei Frauen, die möglicherweise schwanger werden könnten, angewendet werden.
In einer dieser Studien wurde Isotretinoin mit Doxycyclin in Dosen von 50 bis 100 mg verglichen und zeigte eine etwas stärkere Verringerung der Anzahl von Läsionen unter Isotretinoin als unter Doxycyclin (89 % vs. 83 %). In der anderen Studie, in der Isotretinoin mit Placebo verglichen wurde, zeigten 57 % der Patienten, die Isotretinoin erhielten, eine Verringerung der Anzahl der Läsionen um ≥ 90 % im Vergleich zu 10 % der Patienten in der Placebogruppe.
Isotretinoin sollte bei schwangeren Frauen oder bei Frauen, die möglicherweise schwanger werden könnten, nicht angewendet werden, da es stark teratogen ist. Die Verhinderung einer Schwangerschaft während der Behandlung mit Isotretinoin ist unerlässlich; Es sollten routinemäßige Schwangerschaftstests und eine wirksame Empfängnisverhütung durchgeführt werden.
♦ Behandlungen für Fima
Es fehlen randomisierte kontrollierte Studien, die Interventionen bei Fima bewerten. Bei Fima mit Anzeichen einer Entzündung wird basierend auf klinischer Erfahrung eine Behandlung mit topischen Retinoiden, oralem Doxycyclin, oralem Tetracyclin oder oralem Isotretinoin empfohlen.
In Fällen, in denen die Fimas jedoch nicht entzündet, fibrotischer und inaktiver sind, haben Fallserien eine deutliche Verbesserung ihres Aussehens und weniger Symptome nach dem Einsatz ablativer Laser- oder chirurgischer Techniken gezeigt, und die Ergebnisse sind dauerhaft.
♦ Behandlungen für okuläre Rosacea
Eine Augenbeteiligung tritt bei bis zu drei Viertel der Rosacea-Patienten auf, wird jedoch häufig unterdiagnostiziert und bleibt unerforscht. In den meisten Leitlinien wird empfohlen, das Augenlid zweimal täglich mit warmem Wasser zu reinigen und künstliche Tränen aufzutragen. Eine kleine randomisierte Studie zeigte, dass Ciclosporin-Tropfen die Lebensqualität, gemessen am Ocular Surface Disease Index, verbessern und die Tränenproduktion steigern.
Es sollte jedoch nicht verwendet werden, wenn eine aktive Augeninfektion vorliegt. Weitere Therapieoptionen, für die nur begrenzte Daten vorliegen, sind die topische Anwendung von Metronidazol oder Fusidinsäure auf den Augenlidern. Beobachtungsstudien zeigten, dass 40 mg oder 100 mg orales Doxycyclin mit veränderter Freisetzung bei Patienten mit schwererer Augenbeteiligung die Symptome lindern können.
Geschieht dies nicht oder ist eine Verschlechterung des Sehvermögens nachgewiesen, sollte der Patient an einen Augenarzt überwiesen werden, um andere Diagnosen auszuschließen, die Behandlung zu überwachen und seltenen Komplikationen wie einer das Sehvermögen gefährdenden Augenerkrankung (z. B. Keratitis) vorzubeugen.
♦ Behandlungen für schwangere oder stillende Frauen
Viele Eingriffe bei Rosacea sind für schwangere oder stillende Frauen nicht geeignet. Intensivpulslichttherapie und Laser gelten im Allgemeinen als sichere Behandlungen, werden jedoch oft auf die Zeit nach der Schwangerschaft verschoben, da sie schmerzhaft und belastend sein können.
Bei entzündlichen Läsionen können 0,75 % Metronidazol-Gel oder 1 % Metronidazol-Creme, 15 % Azelainsäure-Gel, 15 % Schaum oder 20 % Creme sowie das Gel oder die Lösung verwendet werden. Erythromycin 2 %.
Bei okulärer Rosacea ist Fusidinsäure-Gel zulässig. Für die orale Behandlung werden nur Makrolid-Antibiotika wie Erythromycin, Clarithromycin und Azithromycin empfohlen, Tetracycline und Isotretinoin sind jedoch absolut kontraindiziert.
♦ Erhaltungsbehandlung
Rosacea ist eine chronische Krankheit und obwohl es bei Patienten zu Remissionen kommen kann, kommt es häufig zu Rückfällen. Daher erhalten sie in der Regel eine Erhaltungstherapie, obwohl Daten zu Remissionsraten, die sich aus den Wirkungen verschiedener Therapien ergeben, begrenzt sind. Es wurde gezeigt, dass topische Medikamente mit Metronidazol, Azelainsäure und Ivermectin die Remission nach Beseitigung entzündlicher Läsionen aufrechterhalten.
In einer randomisierten Studie mit 88 Teilnehmern, in der Metronidazol 0,75 % zweimal täglich angewendet wurde, wurde es mit der Wirkung von Vehikel 2 verglichen, das 6 Monate lang zweimal täglich angewendet wurde; Die Rückfallrate in der Kontrollgruppe war fast doppelt so hoch wie in der mit Metronidazol behandelten Gruppe (42 % gegenüber 23 %).
In zwei Verlängerungen (40 Wochen) der Studien (mit insgesamt 1.371 Teilnehmern), in denen 1 % Ivermectin-Creme einmal täglich und im Vergleich mit 15 % Azelainsäure-Gel zweimal täglich verwendet wurde, wurde festgestellt, dass dies nachteilig war Bei 1 %iger Ivermectin-Creme waren die Auswirkungen selten, aber noch seltener; Die Wirksamkeit von Ivermectin nahm mit der Zeit zu.
In einer offenen Studie blieb Brimonidintartrat-Gel über einen Zeitraum von 12 Monaten wirksam bei der Reduzierung von Erythemen. Bei okulärer Rosazea wird eine kontinuierliche Hygiene der Augenlider und die Verwendung künstlicher Tränen empfohlen.
? Bereiche der Unsicherheit
Die Pathophysiologie dieser Erkrankung ist nicht vollständig geklärt. Es wurden Zusammenhänge mit verschiedenen chronischen Systemerkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechselstörungen, Autoimmunerkrankungen und der Parkinson-Krankheit beobachtet, diese Zusammenhänge bedürfen jedoch einer Bestätigung und weiterer Untersuchungen.
Für einige häufig verwendete Behandlungen wie topisches Benzoylperoxid (in Monotherapie oder in Kombination mit topischen Antibiotika), topische Retinoide, Erythromycin und orales Azithromycin gibt es nur wenige randomisierte kontrollierte Studien, während verfügbare Studien nur einen geringen oder keinen Nutzen gezeigt haben. der Behandlung von Augenrosazea.
In der klinischen Praxis werden häufig verschiedene Therapieoptionen kombiniert (z. B. topische, orale und manchmal auf Lichttherapien basierende Therapien), aber derzeit reicht die Evidenz nicht aus, um die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Kombinationen zu bestimmen.
Es sind Forschungsarbeiten erforderlich, um Erhaltungstherapien zu fördern sowie die Reaktionszeit auf die ursprüngliche Behandlung und die Dauer des Ansprechens zu ermitteln. Standardisierte und validierte Ergebnismaße
würden Vergleiche zwischen Studien und die Datensynthese in einer Metaanalyse erleichtern.
? Führer
Die American Acne and Rosacea Society, die Deutsche Gesellschaft für Dermatologie und zuletzt die Canadian Dermatology Association haben Leitlinien für die Behandlung und Behandlung von Rosacea veröffentlicht. Darüber hinaus hat das internationale ROSCO-Gremium kürzlich eine Konsenserklärung zur Behandlung von Rosacea veröffentlicht. Die in diesem Artikel vorgeschlagene Therapiestrategie stimmt weitgehend mit diesen Leitlinien überein.
? Schlussfolgerungen und Empfehlungen
Die Frau im hier vorgestellten Fall weist Manifestationen einer Rosacea (Erythem, Rötung und entzündliche Läsionen) auf. Rosacea umfasst ein breites klinisches Spektrum, einschließlich Erythem, Teleangiektasien, Papeln und entzündlichen Papeln, phymatösen Veränderungen und Augenmanifestationen.
Wie die in der Vignette beschriebene Frau weisen Patienten häufig mehr als einen Rosacea-assoziierten Phänotyp auf. Die Behandlung sollte auf den vorliegenden Merkmalen basieren und Kombinationsbehandlungen umfassen. Das Management sollte eine Patientenaufklärung über Rosacea und Ratschläge zur routinemäßigen Hautpflege umfassen.
Der Autor empfiehlt der Patientin, täglich ein Tagebuch zu führen, um die Auslöser ihrer Rötungen zu identifizieren, und nicht reizende Gesichtsprodukte und Make-up zu verwenden, die Hauterscheinungen maskieren, zusätzlich zu einem Sonnenschutzmittel mit einem Lichtschutzfaktor ≥30.
Da die entzündlichen Läsionen gut auf Metronidazol-Gel 0,75 % zweimal täglich ansprachen, wäre es für den Patienten sinnvoll, die gleiche Behandlung erneut zu beginnen und sie mindestens 8 bis 12 Wochen lang fortzusetzen. Weitere wirksame Erstlinienbehandlungen für entzündliche Läsionen sind topische Azelainsäure, 2-mal täglich, oder topisches Ivermectin, 1-mal täglich.
Zur Behandlung des Erythems des Patienten könnte die morgendliche Anwendung von Brimonidintartrat-Gel oder Oxymetazolin-Creme in Betracht gezogen werden. Für die Erhaltungstherapie ist es wichtig, die Therapietreue zu bewerten, das Tagebuch zu analysieren und die identifizierten Auslöser zu analysieren.
Wenn die Reaktion auf topische Wirkstoffe allein vom Arzt oder vom Patienten oder von beiden als unzureichend erachtet wird, können andere Therapieoptionen wie systemische Therapien (z. B. 40 mg oder 100 mg Doxycyclin mit veränderter Wirkstofffreisetzung) in Kombination mit Wirkstoffen erörtert werden. Themen. Um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern, wird empfohlen, die Therapie nach der Remission der Rosacea fortzusetzen.
