La gale est une affection cutanée causée par une infestation par l’acarien microscopique Sarcoptes scabiei var hominis . La gale commune provoque des démangeaisons sévères, des fouisseurs d’acariens et des lésions cutanées secondaires.
La gale a une forte relation causale avec l’impétigo1, qui peut entraîner des infections plus graves de la peau et des tissus mous, des infections bactériennes invasives et des séquelles post-streptococciques.2
La gale croûteuse est une forme rare, touchant généralement les personnes immunodéprimées, et se caractérise par une peau hyperkératosique contenant des milliers, voire des millions d’acariens.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté la gale comme maladie tropicale négligée (MTN) en 2017.3 Cette reconnaissance a conduit à une prise de conscience mondiale accrue et à des efforts visant à contrôler la gale, voire à l’éliminer en tant que problème de santé publique.
La réunion de 2018 du Groupe consultatif technique stratégique de l’OMS sur le suivi et l’évaluation des MTN a noté que « des premières preuves solides sont disponibles pour l’administration massive de médicaments à base d’ivermectine (MAD) pour lutter contre la gale dans les populations endémiques ». et des définitions de cas cliniques simplifiées pour le terrain ; cependant, il n’existe actuellement aucune stratégie mondiale pour lutter contre la gale. »4
Avec l’attention mondiale croissante accordée à la gale, il est temps d’examiner les progrès récents dans la compréhension de l’épidémiologie, du diagnostic, du traitement et du contrôle de la santé publique de la gale.
| Épidémiologie de la gale |
Deux études récentes ont fait progresser la compréhension de l’épidémiologie mondiale, mettant également en évidence plusieurs lacunes et problèmes. L’étude sur la charge mondiale de morbidité a estimé la prévalence mondiale de la gale en 2015 à environ 200 millions, et que la gale provoque 71 années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY) pour 100 000 personnes, se classant 101 sur les 246 affections étudiées et contribuant à 0,21 % de la mortalité mondiale. DALY.5
Ce fardeau est comparable à celui causé par la méningite à Haemophilus influenzae de type B (rang 100) et la leucémie lymphoïde aiguë (rang 103). Une revue systématique réalisée en 2015 a décrit les données mondiales disponibles sur la prévalence et la répartition de la gale. 1
La prévalence de la gale variait entre 0,2 % et 71,4 %, ce qui était significativement plus élevé chez les enfants que chez les adolescents et les adultes et était plus élevé dans les régions d’Amérique latine et du Pacifique. La plupart des études incluses ont été réalisées dans des pays ayant un indice de développement humain faible ou moyen.
Ces études n’ont pas permis de discerner la répartition de la gale au sein des pays et au sein des populations, en particulier dans les populations défavorisées où la surpopulation est plus courante. La forte prévalence dans les communautés autochtones d’Australie 1 et au sein des populations de réfugiés et de personnes déplacées, y compris les arrivées récentes en Europe 6, met en évidence la répartition très inéquitable de la gale.
Bien que le fardeau direct de la gale estimé par l’étude sur la charge mondiale de morbidité soit élevé, il pourrait s’agir de la « pointe de l’iceberg » du fardeau induit par une infection bactérienne secondaire. Dans les études menées dans le Pacifique, le risque attribuable à la population d’impétigo dû à la gale varie de 41 % à 93 %.7,8
Les complications résultant de l’impétigo comprennent les infections bactériennes focales et systémiques, la glomérulonéphrite post-streptococcique et éventuellement le rhumatisme articulaire aigu, bien que le risque attribuable de gale soit actuellement inconnu. De plus, la morbidité et la mortalité considérables liées à la gale croûteuse n’ont pas été incluses dans les calculs DALY.
La qualité de nombreuses études incluses dans ces revues était faible, avec des variations dans l’échantillonnage et le diagnostic. Des études plus rigoureuses sont nécessaires dans divers contextes et ciblant les populations défavorisées pour décrire le fardeau mondial et la répartition de la gale. De plus, des méthodes d’échantillonnage de la population et des critères de diagnostic standardisés sont nécessaires.
| Méthodes de diagnostic |
Les signes cliniques de la gale sont des papules, des vésicules et des tunnels linéaires associés à un prurit et des égratignures.
- Chez les enfants et les adolescents, les blessures sont plus fréquentes au niveau des espaces interdigitaux et des poignets. Des lésions sont également fréquemment retrouvées au niveau des aisselles, de la ceinture, des jambes, des pieds et des fesses.
- Chez les nourrissons, les lésions sont généralement observées sur les paumes, les plantes des pieds et les chevilles, mais peuvent être étendues, notamment à la tête et au visage.
L’étalon-or pour le diagnostic est la démonstration de la présence d’acarien, d’œufs ou de matières fécales de la gale par examen microscopique de grattages cutanés.
Comme l’infestation de gale ne concerne généralement que 10 à 15 acariens, cette méthode dépend fortement de l’opérateur, avec une faible sensibilité, et n’est pas réalisable dans la plupart des contextes cliniques ou des études sur le terrain aux ressources limitées. La visualisation directe à faible puissance des tunnels cutanés par dermoscopie peut être une aide utile à l’examen clinique.9
Les progrès des méthodes non invasives de grande puissance, notamment la vidéomicroscopie, la vidéodermoscopie et la microscopie confocale à réflectance, permettent de confirmer le diagnostic par la visualisation directe de l’acarien.9
Ces méthodes, bien que sensibles, nécessitent un temps considérable pour un examen complet et dépendent d’un équipement coûteux et d’un personnel spécialisé ; par conséquent, ils sont plus appropriés pour une utilisation en clinique ou en milieu de recherche.
Les techniques sérologiques et moléculaires sont en cours de développement mais ne sont pas encore au stade où elles peuvent être recommandées pour une utilisation clinique ou en santé publique. Dans la plupart des endroits, le diagnostic dépend donc de l’évaluation clinique de lésions évocatrices dans des distributions corporelles typiques, appuyées par la présence de démangeaisons et de contacts étroits affectés.
Une revue systématique des méthodes de diagnostic dans les essais thérapeutiques a révélé de grandes variations sans méthode prédominante.10 La plupart des études ne comportaient pas de critères de diagnostic bien définis. Cette variation complique l’interprétation et la comparaison des résultats des études épidémiologiques et thérapeutiques.
Une approche diagnostique standardisée est nécessaire pour réduire le fardeau de la maladie et déterminer l’efficacité des thérapies cliniques et des interventions de santé publique. Une approche diagnostique améliorée sera nécessaire en tenant compte de la faisabilité dans les contextes pauvres en ressources tout en conservant une bonne sensibilité et spécificité.
Une récente étude consensuelle menée par l’Alliance internationale pour le contrôle de la gale utilisant la méthode Delphi a produit un ensemble de critères de diagnostic de la gale. onze
Les critères sont organisés en 3 niveaux selon le degré de certitude diagnostique. Cette approche permet une polyvalence dans les normes à appliquer, en tenant compte des objectifs spécifiques et des aspects pratiques des projets de recherche et de cartographie.
Bien que la validation de ces critères dans divers contextes de recherche soit nécessaire pour déterminer l’exactitude du diagnostic et la légitimation de sa mise en œuvre, ils représentent un point de départ utile pour mieux décrire l’épidémiologie de la gale.
| Traitements |
Pour tous les médicaments contre la gale, le traitement de tous les contacts familiaux d’un cas index est recommandé. Il existe plusieurs options de traitement topique contre la gale, notamment la perméthrine (l’agent topique le plus efficace mais aussi le plus coûteux), le benzoate de benzyle, le crotamiton, le lindane, les composés soufrés et le malathion.
Bien que ces traitements soient efficaces, leur observance est compromise par des irritations cutanées et des désagréments (ils doivent être appliqués sur l’ensemble du corps pendant 8 heures ou plus). Dans les pays aux ressources limitées, le coût et les limites de l’approvisionnement en médicaments contribuent à un traitement inadéquat des personnes touchées et des membres de leur famille.
Une application ou une observance inadéquate est la principale raison de l’échec du traitement et de la transmission continue des acariens. La résistance à la perméthrine n’a pas été confirmée pour la gale humaine, mais a été observée chez les animaux et autres ectoparasites.12
L’ivermectine est le seul traitement oral efficace disponible. L’ivermectine n’a aucune activité ovicide, c’est pourquoi une deuxième dose est recommandée après 7 à 14 jours pour tuer la nouvelle progéniture. Son utilisation clinique contre la gale a été approuvée dans plusieurs pays, dont la France, les Pays-Bas, l’Allemagne, l’Australie et la Nouvelle-Zélande, et est utilisé dans de nombreux autres endroits.
En plus d’une observance accrue du traitement individuel, l’ivermectine orale présente des avantages en tant que traitement pour les contacts familiaux et pour le contrôle communautaire utilisant une approche DMLA.12
L’ivermectine est déconseillée aux femmes enceintes et aux enfants pesant moins de 15 kg en raison d’un manque de données de sécurité. Cependant, l’utilisation par inadvertance chez les femmes enceintes et les jeunes enfants pour d’autres indications n’a pas montré de risque supplémentaire dans ces populations.13,14
Une revue Cochrane de 2018 a comparé l’ivermectine orale, l’ivermectine topique et la perméthrine topique pour la gale.15 Il y avait peu de différence entre l’ivermectine orale et la perméthrine topique pour obtenir une résolution complète de l’infestation dès la deuxième semaine après le traitement.
Les auteurs n’ont également trouvé aucune différence d’efficacité en comparant l’ivermectine orale à la perméthrine topique, l’ivermectine topique à la perméthrine topique ou l’ivermectine topique à l’ivermectine orale. Il n’y avait pas non plus de différence significative en termes de guérison lorsque l’on comparait 1 contre 2 doses d’ivermectine. Cependant, les méthodologies des études incluses limitent la confiance dans ces conclusions et des études supplémentaires sont nécessaires.
La moxydectine est un agent oral, récemment approuvé pour le traitement de l’onchocercose, qui s’avère prometteur comme traitement oral contre la gale. Il est apparenté à l’ivermectine, mais présente des avantages potentiels en raison d’une demi-vie plasmatique sensiblement plus longue (jusqu’à 43 jours, contre moins de 1 jour pour l’ivermectine) et d’une plus grande lipophilie permettant une plus grande biodisponibilité dans la peau.12,16,17 Ces propriétés pourraient éliminer le besoin d’une deuxième dose de traitement et conférer une protection contre la réinfestation.
Une étude chez le porc a comparé une dose unique de moxydectine à 2 doses d’ivermectine16 et a révélé une efficacité de 100 % contre 62 %, respectivement, lorsque mesurée 47 jours après le traitement. Les études de biodisponibilité et de sécurité, en particulier chez les jeunes enfants, seront importantes pour établir la moxydectine comme traitement reconnu contre la gale.
| Contrôle de santé publique |
Bien que les médicaments topiques et oraux disponibles fournissent un traitement individuel efficace, les personnes vivant dans des contextes à ressources limitées et à forte prévalence sont rapidement réinfectées par les contacts familiaux et communautaires.
Une stratégie alternative consiste à réduire la prévalence communautaire et donc à minimiser la transmission par la DMLA, comme le démontrent les études suivantes. Une série d’études à un seul groupe au Panama, dans le nord de l’Australie et aux Îles Salomon ont fourni des preuves initiales à l’appui de cette approche.
Une étude comparative plus récente menée aux Fidji a démontré que la DMLA à base d’ivermectine était plus efficace que le traitement standard (perméthrine pour les individus affectés et les membres du ménage) et la DMLA à base de perméthrine.18 Le groupe insulaire affecté à la DMLA à base d’ivermectine a connu un taux de mortalité relatif de 94 %. réduction de la gale 12 mois après la DMLA, avec une prévalence passant de 32 % à 1,9 %.
Les groupes de soins standard et de DMLA à base de perméthrine ont connu une réduction de la prévalence de la gale de 49 % et 62 %, respectivement.
La prévalence de l’impétigo a également diminué, avec la plus grande réduction de la prévalence de l’impétigo (67 %) dans le groupe ivermectine par rapport aux groupes de soins standard et aux groupes DMLA à base de perméthrine (32 % et 54 %, respectivement).
Une autre étude a étudié la DMLA à base d’ivermectine dans une communauté aborigène australienne isolée en utilisant un plan d’étude avant et après de 2 séries de DMLA à base d’ivermectine, séparées de 12 mois.19 La prévalence a diminué 6 mois après chaque traitement mais s’est rétablie rapidement. Plusieurs facteurs peuvent avoir conduit à des résultats contrastés avec l’étude des Fidji.
1. Premièrement, l’administration s’est déroulée sur 4 mois, ce qui a pu permettre une réinfestation, bien que les taux d’acquisition aient été inférieurs à 1 % à 2 % pendant un intervalle de 6 mois.
2. Deuxièmement, il y avait une mobilité considérable de la population, avec 34 % des participants au suivi après 12 mois n’étant pas présents dans la communauté au départ. Une répartition plus large de la DMLA pourrait être nécessaire pour tenir compte des mouvements de population.
3. Troisièmement, l’augmentation de la prévalence à 12 mois concernait un groupe de personnes lié à une personne atteinte de gale croûteuse, une maladie qui peut servir de source de transmission continue en raison du nombre très élevé d’acariens.
Une étude récente aux Pays-Bas a évalué la DMLA à base d’ivermectine pour contrôler la gale chez les demandeurs d’asile nouvellement arrivés. Le programme a activement examiné les arrivées d’Éthiopie et d’Érythrée, et 65 % des 897 personnes ont reçu un diagnostic de gale clinique.
Toutes les personnes testées ont reçu de l’ivermectine (à l’exception des femmes enceintes et des nourrissons) et les personnes symptomatiques ont reçu une deuxième dose après 2 semaines.
L’évaluation du programme a démontré une réduction des épisodes récurrents de gale de 42 % à 27 % après le programme et une réduction des complications liées à la gale de 12 % à 5 %.6
| Réponses mondiales au besoin de contrôle de la gale |
La reconnaissance de la gale comme une MTN par l’OMS et les recommandations visant à établir des lignes directrices et des normes pour les interventions de santé publique démontrent la motivation envers le contrôle de la gale motivée par les demandes d’orientation multinationales.
L’élaboration d’une stratégie mondiale de lutte contre la gale nécessitera des stratégies standardisées de diagnostic, de cartographie et de surveillance, ainsi que des orientations sur la gestion de la gale par la santé publique.
D’importantes recherches opérationnelles visant à évaluer la faisabilité de la DMLA en tant qu’option de contrôle de la maladie comprennent des tests d’évolutivité, une évaluation du rapport coût-efficacité, une évaluation de l’acceptabilité du programme et une enquête visant à déterminer si la DMLA pour la gale peut se traduire par une réduction des complications. causes bactériennes et auto-immunes graves de la gale. Il est également crucial d’établir un approvisionnement viable et durable en médicaments pour lutter contre la gale.
Les indications actuelles de l’ivermectine sur la Liste modèle OMS des médicaments essentiels concernent le traitement de la filariose et des helminthes intestinaux ; L’ajout de la gale comme indication sera une étape cruciale pour la mise en œuvre de tout programme.
Enfin, des partenariats mondiaux et une collaboration significative, tels que ceux favorisés par l’Alliance internationale pour le contrôle de la gale, 2 seront essentiels pour progresser vers le contrôle et potentiellement même l’élimination de la gale.
