| Einführung |
Krätze ist eine Hauterkrankung, die durch den Befall mit der mikroskopisch kleinen Milbe Sarcoptes scabiei var. hominis verursacht wird . Gewöhnliche Krätze verursacht starken Juckreiz, das Eingraben von Milben und sekundäre Hautläsionen.
Krätze steht in einem starken ursächlichen Zusammenhang mit Impetigo1, was zu schwereren Haut- und Weichteilinfektionen, invasiven bakteriellen Infektionen und Folgeerscheinungen nach Streptokokken führen kann.2
Verkrustete Krätze ist eine seltene Form, die in der Regel immungeschwächte Menschen betrifft und durch hyperkeratotische Haut mit Tausenden oder Millionen von Milben gekennzeichnet ist.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Krätze im Jahr 2017 als vernachlässigte Tropenkrankheit (NTD) anerkannt.3 Diese Anerkennung hat zu einem verstärkten weltweiten Bewusstsein und zu größeren Bemühungen geführt, Krätze unter Kontrolle zu bringen und sogar als Problem der öffentlichen Gesundheit zu eliminieren.
Auf der Sitzung der Strategic Technical Advisory Group der WHO zur Überwachung und Bewertung von NTDs im Jahr 2018 wurde festgestellt, dass „starke erste Beweise für die Massenverabreichung von Arzneimitteln (MAD) auf Ivermectin-Basis zur Bekämpfung von Krätze in endemischen Populationen vorliegen.“ und vereinfachte klinische Falldefinitionen für das Fachgebiet; Allerdings gibt es derzeit keine globale Strategie zur Krätzebekämpfung.“4
Angesichts der zunehmenden weltweiten Konzentration auf Krätze ist es an der Zeit, die jüngsten Fortschritte im Verständnis der Epidemiologie, Diagnose, Behandlung und Kontrolle der öffentlichen Gesundheit der Krätze zu überprüfen.
| Epidemiologie der Krätze |
Zwei aktuelle Studien haben das Verständnis der globalen Epidemiologie verbessert und auch mehrere Lücken und Probleme aufgezeigt. Die Global Burden of Disease Study schätzte die weltweite Prävalenz von Krätze im Jahr 2015 auf etwa 200 Millionen. Krätze verursacht 71 behinderungsbereinigte Lebensjahre (DALYs) pro 100.000 Menschen, was Platz 101 der 246 untersuchten Erkrankungen darstellt und zu 0,21 % der weltweiten Erkrankungen beiträgt DALYs.5
Diese Belastung ist vergleichbar mit der durch Haemophilus influenzae Typ B-Meningitis (Rang 100) und akute lymphatische Leukämie (Rang 103) verursachten Belastung. Eine systematische Überprüfung im Jahr 2015 beschrieb die verfügbaren globalen Daten zur Prävalenz und Verbreitung von Krätze. 1
Die Prävalenz von Krätze lag zwischen 0,2 % und 71,4 %, was bei Kindern deutlich höher war als bei Jugendlichen und Erwachsenen und am höchsten in lateinamerikanischen und pazifischen Regionen war. Die meisten der eingeschlossenen Studien wurden in Ländern mit einem niedrigen oder mittleren Index der menschlichen Entwicklung durchgeführt.
Diese Studien konnten die Verbreitung von Krätze innerhalb von Ländern und innerhalb der Bevölkerung nicht erkennen, insbesondere in benachteiligten Bevölkerungsgruppen, in denen Überbelegung häufiger vorkommt. Die hohe Prävalenz in indigenen Gemeinschaften in Australien 1 und in der Flüchtlings- und Vertriebenenbevölkerung, einschließlich Neuankömmlingen in Europa 6, verdeutlicht die höchst ungleiche Verteilung von Krätze.
Während die von der Global Burden of Disease Study geschätzte direkte Belastung durch Krätze hoch ist, könnte dies nur die „Spitze des Eisbergs“ der durch sekundäre bakterielle Infektionen vermittelten Belastung sein. In Studien im Pazifikraum liegt das der Bevölkerung zuzuschreibende Risiko, an Impetigo aufgrund von Krätze zu erkranken, zwischen 41 % und 93 %.7,8
Zu den Komplikationen, die aus Impetigo resultieren, gehören fokale und systemische bakterielle Infektionen, Post-Streptokokken-Glomerulonephritis und möglicherweise rheumatisches Fieber, obwohl das zugeschriebene Risiko einer Krätze derzeit nicht bekannt ist. Darüber hinaus wurde die erhebliche Morbidität und Mortalität der Krustenkrätze in den DALY-Berechnungen nicht berücksichtigt.
Die Qualität vieler Studien, die in diese Überprüfungen einbezogen wurden, war gering und es gab Unterschiede bei der Probenentnahme und Diagnose. Um die weltweite Belastung und Verbreitung von Krätze zu beschreiben, sind strengere Studien in verschiedenen Umgebungen und bei benachteiligten Bevölkerungsgruppen erforderlich. Darüber hinaus sind bevölkerungsbezogene Stichprobenverfahren und standardisierte Diagnosekriterien erforderlich.
| Diagnosemethoden |
Die klinischen Anzeichen von Krätze sind Papeln, Bläschen und lineare Tunnel mit begleitendem Juckreiz und Kratzspuren.
- Bei Kindern und Jugendlichen treten Verletzungen häufiger in den Fingerzwischenräumen und Handgelenken auf. Auch an den Achseln, der Gürtellinie, den Beinen, Füßen und am Gesäß finden sich häufig Läsionen.
- Bei Säuglingen treten Läsionen häufig an den Handflächen, Fußsohlen und Knöcheln auf, können jedoch weit verbreitet sein und auch den Kopf und das Gesicht betreffen.
Der Goldstandard für die Diagnose ist der Nachweis von Krätzemilben, Eiern oder Fäkalien durch mikroskopische Untersuchung von Hautabschürfungen.
Da am Krätzebefall typischerweise nur 10–15 Milben beteiligt sind, ist diese Methode stark bedienerabhängig, weist eine geringe Empfindlichkeit auf und ist für die meisten ressourcenbeschränkten klinischen Umgebungen oder Feldstudien nicht durchführbar. Die direkte Visualisierung von Tunneln in der Haut mit geringer Leistung mithilfe der Dermatoskopie kann eine nützliche Hilfe bei der klinischen Untersuchung sein.9
Fortschritte bei leistungsstarken nicht-invasiven Methoden, einschließlich Videomikroskopie, Videodermoskopie und konfokaler Reflexionsmikroskopie, ermöglichen die Bestätigung der Diagnose durch direkte Visualisierung der Milbe.9
Obwohl diese Methoden empfindlich sind, benötigen sie für eine vollständige Untersuchung viel Zeit und sind auf teure Ausrüstung und Fachpersonal angewiesen. Daher eignen sie sich besser für den Einsatz in Kliniken oder Forschungseinrichtungen.
Serologische und molekulare Techniken befinden sich in der Entwicklung, befinden sich jedoch noch nicht in einem Stadium, in dem sie für klinische oder öffentliche Gesundheitszwecke empfohlen werden können. Daher hängt die Diagnose an den meisten Orten von der klinischen Beurteilung verdächtiger Läsionen in typischen Körperverteilungen ab, unterstützt durch das Vorhandensein von Juckreiz und betroffene enge Kontakte.
Eine systematische Überprüfung der diagnostischen Methoden in therapeutischen Studien ergab große Unterschiede und keine vorherrschende Methode.10 Die meisten Studien verfügten nicht über klar definierte diagnostische Kriterien. Diese Variation erschwert die Interpretation und den Vergleich von Ergebnissen aus epidemiologischen und therapeutischen Studien.
Ein standardisierter diagnostischer Ansatz ist notwendig, um die Krankheitslast zu verringern und die Wirksamkeit klinischer Therapien und Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu bestimmen. Unter Berücksichtigung der Durchführbarkeit in ressourcenarmen Umgebungen unter Beibehaltung einer guten Sensitivität und Spezifität ist ein verbesserter diagnostischer Ansatz erforderlich.
Eine aktuelle Konsensstudie der International Alliance for Scabies Control unter Verwendung der Delphi-Methode hat eine Reihe diagnostischer Kriterien für Krätze erstellt. elf
Die Kriterien sind entsprechend dem Grad der diagnostischen Sicherheit in 3 Stufen eingeteilt. Dieser Ansatz ermöglicht eine vielseitige Anwendung der Standards unter Berücksichtigung der spezifischen Ziele und praktischen Aspekte von Forschungs- und Kartierungsprojekten.
Während die Validierung dieser Kriterien in verschiedenen Forschungsumgebungen erforderlich ist, um die diagnostische Genauigkeit und die Legitimierung der Umsetzung zu bestimmen, stellen sie einen nützlichen Ausgangspunkt dar, um die Epidemiologie der Krätze besser zu beschreiben.
| Behandlungen |
Für alle Krätze-Medikamente wird die Behandlung aller Haushaltskontakte eines Indexfalls empfohlen. Es gibt mehrere topische Behandlungsmöglichkeiten für Krätze, darunter Permethrin (das wirksamste, aber auch teuerste topische Mittel), Benzylbenzoat, Crotamiton, Lindan, Schwefelverbindungen und Malathion.
Obwohl diese Behandlungen wirksam sind, wird die Haftung durch Hautreizungen und Unannehmlichkeiten beeinträchtigt (sie müssen mindestens 8 Stunden lang auf den gesamten Körper angewendet werden). In ressourcenarmen Ländern tragen die Kosten und Einschränkungen bei der Versorgung mit Medikamenten dazu bei, dass die Behandlung der betroffenen Menschen und ihrer Haushaltsmitglieder unzureichend ist.
Eine unzureichende Anwendung oder Einhaltung ist der Hauptgrund für das Versagen der Behandlung und die anhaltende Übertragung von Milben. Eine Permethrin-Resistenz wurde für menschliche Krätze nicht bestätigt, wurde jedoch bei tierischer Krätze und anderen Ektoparasiten beobachtet.12
Ivermectin ist die einzige verfügbare wirksame orale Behandlung. Ivermectin hat keine ovizide Wirkung, daher wird eine zweite Dosis nach 7–14 Tagen empfohlen, um neue Nachkommen abzutöten. Es ist in mehreren Ländern, darunter Frankreich, den Niederlanden, Deutschland, Australien und Neuseeland, für den klinischen Einsatz bei Krätze zugelassen und wird an vielen anderen Orten eingesetzt.
Zusätzlich zur erhöhten Adhärenz bei der individuellen Behandlung bietet orales Ivermectin Vorteile bei der Behandlung von Haushaltskontakten und bei der Gemeinschaftskontrolle mithilfe eines AMD-Ansatzes.12
Ivermectin wird aufgrund fehlender Sicherheitsdaten nicht für schwangere Frauen und Kinder mit einem Gewicht unter 15 kg empfohlen. Allerdings hat die versehentliche Anwendung bei schwangeren Frauen und Kleinkindern für andere Indikationen kein zusätzliches Risiko in diesen Populationen gezeigt.13,14
In einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 wurden orales Ivermectin, topisches Ivermectin und topisches Permethrin bei Krätze verglichen.15 Es gab kaum einen Unterschied zwischen oralem Ivermectin und topischem Permethrin, was die vollständige Auflösung des Befalls in der zweiten Woche nach der Behandlung anbelangte.
Die Autoren fanden auch keinen Unterschied in der Wirksamkeit beim Vergleich von oralem Ivermectin mit topischem Permethrin, topischem Ivermectin mit topischem Permethrin oder topischem Ivermectin mit oralem Ivermectin. Auch beim Vergleich von 1 und 2 Dosen Ivermectin gab es keinen signifikanten Unterschied in der Heilung. Allerdings schränken die Methoden der eingeschlossenen Studien das Vertrauen in diese Schlussfolgerungen ein und es sind weitere Studien erforderlich.
Moxidectin ist ein orales Mittel, das kürzlich zur Behandlung von Onchozerkose zugelassen wurde und als orale Therapie gegen Krätze vielversprechend ist. Es ist mit Ivermectin verwandt, bietet jedoch potenzielle Vorteile aufgrund einer wesentlich längeren Plasmahalbwertszeit (bis zu 43 Tage im Vergleich zu weniger als 1 Tag für Ivermectin) und einer größeren Lipophilie, die eine höhere Bioverfügbarkeit in der Haut ermöglicht.12,16,17 Diese Eigenschaften könnten eine zweite Behandlungsdosis überflüssig machen und Schutz vor erneutem Befall bieten.
In einer Studie an Schweinen wurde eine Einzeldosis Moxidectin mit zwei Dosen Ivermectin16 verglichen und eine Wirksamkeit von 100 % bzw. 62 % festgestellt, gemessen 47 Tage nach der Behandlung. Studien zur Bioverfügbarkeit und Sicherheit, insbesondere bei kleinen Kindern, werden wichtig sein, um Moxidectin als anerkannte Behandlung gegen Krätze zu etablieren.
| Kontrolle der öffentlichen Gesundheit |
Obwohl verfügbare topische und orale Medikamente eine wirksame individuelle Behandlung ermöglichen, werden Menschen, die in ressourcenbeschränkten Umgebungen mit hoher Prävalenz leben, schnell wieder durch Kontakte im Haushalt und in der Gemeinschaft infiziert.
Eine alternative Strategie besteht darin, die gemeinschaftliche Prävalenz zu reduzieren und damit die Übertragung mithilfe von AMD zu minimieren, wie in den folgenden Studien gezeigt. Eine Reihe einarmiger Studien in Panama, Nordaustralien und auf den Salomonen lieferten erste Belege für diesen Ansatz.
Eine neuere Vergleichsstudie auf Fidschi zeigte, dass eine auf Ivermectin basierende AMD wirksamer war als die Standardbehandlung (Permethrin für betroffene Personen und Haushaltsmitglieder) und eine auf Permethrin basierende AMD.18 Bei der Inselgruppe, die einer Ivermectin-basierten AMD zugeteilt wurde, kam es zu einem 94-prozentigen Vergleich mit Ivermectin Rückgang der Krätze 12 Monate nach AMD, wobei die Prävalenz von 32 % auf 1,9 % sank.
In den Gruppen mit Standardbehandlung und Permethrin-basierter AMD kam es zu einem Rückgang der Krätzeprävalenz um 49 % bzw. 62 %.
Die Impetigo- Prävalenz nahm ebenfalls ab, wobei die Impetigo-Prävalenz in der Ivermectin-Gruppe im Vergleich zu den Standardbehandlungsgruppen und den Permethrin-basierten AMD-Gruppen (32 % bzw. 54 %) am stärksten zurückging (67 %).
Eine andere Studie untersuchte Ivermectin-basierte AMD in einer abgelegenen australischen Aborigine-Gemeinschaft, wobei ein Vorher-Nachher-Studiendesign mit zwei Runden Ivermectin-basierter AMD im Abstand von 12 Monaten verwendet wurde.19 Die Prävalenz nahm 6 Monate nach jeder Behandlung ab, erholte sich jedoch schnell. Es gibt mehrere Faktoren, die möglicherweise zu gegensätzlichen Ergebnissen zur Fidschi-Studie geführt haben.
1. Erstens erfolgte die Verabreichung über einen Zeitraum von 4 Monaten, was möglicherweise eine erneute Infektion ermöglichte, obwohl festgestellt wurde, dass die Ansteckungsraten in einem 6-Monats-Intervall weniger als 1–2 % betrugen.
2. Zweitens gab es eine beträchtliche Bevölkerungsmobilität, wobei 34 % der Teilnehmer bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten zu Studienbeginn nicht in der Gemeinde anwesend waren. Möglicherweise ist eine breitere Verbreitung der AMD erforderlich, um der Bevölkerungsbewegung Rechnung zu tragen.
3. Drittens war der Anstieg der Prävalenz nach 12 Monaten bei einer Gruppe von Personen zu verzeichnen, die mit einer Person mit Krustenkrätze in Verbindung gebracht wurden, einer Erkrankung, die aufgrund der sehr hohen Milbenzahl als Quelle für eine anhaltende Übertragung dienen kann.
In einer aktuellen Studie in den Niederlanden wurde Ivermectin-basierte AMD zur Bekämpfung von Krätze bei neu angekommenen Asylbewerbern untersucht. Das Programm untersuchte aktiv Ankömmlinge aus Äthiopien und Eritrea und bei 65 % der 897 Menschen wurde klinische Krätze diagnostiziert.
Alle getesteten Personen erhielten Ivermectin (außer schwangeren Frauen und Säuglingen) und Personen mit Symptomen erhielten nach 2 Wochen eine zweite Dosis.
Die Auswertung des Programms ergab einen Rückgang wiederkehrender Krätze-Episoden von 42 % auf 27 % nach dem Programm und einen Rückgang der Krätze-Komplikationen von 12 % auf 5 %.6
| Globale Reaktionen auf die Notwendigkeit der Krätzebekämpfung |
Die Anerkennung von Krätze als NTD durch die WHO und Empfehlungen zur Festlegung von Leitlinien und Standards für Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zeigen die Motivation zur Krätzebekämpfung, die durch multinationale Anfragen nach Leitlinien vorangetrieben wird.
Die Entwicklung einer globalen Strategie zur Krätzebekämpfung erfordert standardisierte Diagnose-, Kartierungs- und Überwachungsstrategien sowie Leitlinien für das öffentliche Gesundheitsmanagement von Krätze.
Wichtige operative Forschung zur Bewertung der Machbarkeit von AMD als Option zur Krankheitsbekämpfung umfasst Skalierbarkeitstests, Kosteneffizienzbewertung, Bewertung der Programmakzeptanz und Untersuchung, ob AMD bei Krätze zu einer Verringerung von Komplikationen führen kann. schwerwiegende bakterielle und autoimmune Ursachen für Krätze. Der Aufbau einer tragfähigen und nachhaltigen Medikamentenversorgung zur Krätzebekämpfung ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung.
Die aktuellen Indikationen für Ivermectin auf der WHO-Modellliste der unentbehrlichen Arzneimittel betreffen die Behandlung von Filarienerkrankungen und Darmwürmern; Die Hinzufügung von Krätze als Indikation wird ein entscheidender Schritt für die Umsetzung eines jeden Programms sein.
Schließlich werden globale Partnerschaften und sinnvolle Zusammenarbeit, wie sie von der International Alliance for Scabies Control 2 gefördert werden, von entscheidender Bedeutung sein, um Fortschritte bei der Kontrolle und möglicherweise sogar der Eliminierung von Krätze zu erzielen.
