La scabbia è una condizione della pelle causata dall’infestazione dell’acaro microscopico Sarcoptes scabiei var hominis . La scabbia comune causa un forte prurito, la penetrazione degli acari e lesioni cutanee secondarie.
La scabbia ha una forte relazione causale con l’impetigine1 che può portare a infezioni più gravi della pelle e dei tessuti molli, infezioni batteriche invasive e sequele post-streptococciche.2
La scabbia crostosa è una forma rara, che colpisce solitamente le persone immunodepresse ed è caratterizzata da pelle ipercheratosica contenente migliaia o milioni di acari.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha adottato la scabbia come malattia tropicale trascurata (NTD) nel 2017.3 Questo riconoscimento ha portato ad una maggiore consapevolezza e sforzi globali verso il controllo e persino l’eliminazione della scabbia come problema di salute pubblica.
La riunione del 2018 del gruppo consultivo tecnico strategico dell’OMS sul monitoraggio e la valutazione delle malattie non trasmissibili ha rilevato che "sono disponibili forti prove iniziali a favore della somministrazione di massa di farmaci (MAD) a base di ivermectina per il controllo della scabbia nelle popolazioni endemiche". e definizioni semplificate di casi clinici per il settore; tuttavia, attualmente non esiste una strategia globale per il controllo della scabbia."4
Con una crescente attenzione globale alla scabbia, è opportuno rivedere i recenti progressi nella comprensione dell’epidemiologia, della diagnosi, del trattamento e del controllo della salute pubblica della scabbia.
| Epidemiologia della scabbia |
Due studi recenti hanno fatto avanzare la comprensione dell’epidemiologia globale, evidenziando anche diverse lacune e problemi. Il Global Burden of Disease Study ha stimato la prevalenza globale della scabbia nel 2015 in circa 200 milioni e che la scabbia causa 71 anni di vita aggiustati per disabilità (DALY) per 100.000 persone, classificandosi al 101° posto delle 246 condizioni studiate e contribuendo allo 0,21% della mortalità globale. DALY.5
Questo onere è paragonabile a quello causato dalla meningite da Haemophilus influenzae di tipo b (grado 100) e dalla leucemia linfoide acuta (grado 103). Una revisione sistematica nel 2015 ha descritto i dati globali disponibili sulla prevalenza e la distribuzione della scabbia. 1
La prevalenza della scabbia variava dallo 0,2% al 71,4%, un valore significativamente più elevato nei bambini rispetto agli adolescenti e agli adulti ed era più alto nelle regioni dell’America Latina e del Pacifico. La maggior parte degli studi inclusi sono stati condotti in paesi con un indice di sviluppo umano basso o medio.
Questi studi non sono stati in grado di discernere la distribuzione della scabbia all’interno dei paesi e delle popolazioni, in particolare nelle popolazioni svantaggiate dove il sovraffollamento è più comune. L’elevata prevalenza nelle comunità indigene dell’Australia 1 e tra le popolazioni di rifugiati e sfollati, compresi i recenti arrivi in Europa, 6 evidenzia la distribuzione altamente iniqua della scabbia.
Sebbene il carico diretto della scabbia stimato dal Global Burden of Disease Study sia elevato, questa potrebbe essere la “punta dell’iceberg” del carico mediato dall’infezione batterica secondaria. Negli studi condotti nel Pacifico, il rischio attribuibile alla popolazione di impetigine dovuta alla scabbia varia dal 41% al 93%.7,8
Le complicanze derivanti dall’impetigine comprendono infezioni batteriche focali e sistemiche, glomerulonefrite post-streptococcica e possibilmente febbre reumatica, sebbene il rischio attribuibile alla scabbia sia attualmente sconosciuto. Inoltre, la notevole morbilità e mortalità della scabbia crostosa non è stata inclusa nei calcoli DALY.
La qualità di molti studi inclusi in queste revisioni era bassa, con variazioni nel campionamento e nella diagnosi. Sono necessari studi più rigorosi in una varietà di contesti e mirati alle popolazioni svantaggiate per descrivere il peso globale e la distribuzione della scabbia. Inoltre, sono necessari metodi di campionamento della popolazione e criteri diagnostici standardizzati.
| Metodi diagnostici |
I segni clinici della scabbia sono papule, vescicole e tunnel lineari con prurito associato e segni di graffio.
- Nei bambini e negli adolescenti, le lesioni sono più comuni negli spazi interdigitali e nei polsi. Le lesioni si riscontrano frequentemente anche sotto le ascelle, la linea della cintura, le gambe, i piedi e i glutei.
- Nei neonati, le lesioni si osservano comunemente sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi e sulle caviglie, ma possono essere diffuse, coinvolgendo anche la testa e il viso.
Il gold standard per la diagnosi è la dimostrazione della presenza di acari della scabbia, uova o materiale fecale attraverso l’esame microscopico di raschiati cutanei.
Poiché l’infestazione da scabbia coinvolge tipicamente solo 10-15 acari, questo metodo è altamente dipendente dall’operatore, con bassa sensibilità e non è fattibile per la maggior parte dei contesti clinici o degli studi sul campo con risorse limitate. La visualizzazione diretta a bassa potenza dei tunnel cutanei mediante dermatoscopia può essere un utile ausilio all’esame clinico.9
I progressi nei metodi non invasivi ad alta potenza, tra cui videomicroscopia, videodermoscopia e microscopia confocale a riflettanza, consentono la conferma della diagnosi attraverso la visualizzazione diretta dell’acaro.9
Questi metodi, sebbene sensibili, richiedono molto tempo per un esame completo e dipendono da attrezzature costose e personale specializzato; pertanto, sono più appropriati per l’uso in cliniche o in contesti di ricerca.
Le tecniche sierologiche e molecolari sono in fase di sviluppo ma non sono ancora in una fase in cui possano essere raccomandate per l’uso clinico o di sanità pubblica. Nella maggior parte dei luoghi, quindi, la diagnosi dipende dalla valutazione clinica di lesioni suggestive in distribuzioni corporee tipiche, supportata dalla presenza di prurito e di contatti stretti affetti.
Una revisione sistematica dei metodi diagnostici negli studi terapeutici ha rivelato un’ampia variazione senza un metodo predominante.10 La maggior parte degli studi non aveva criteri diagnostici ben definiti. Questa variazione complica l’interpretazione e il confronto dei risultati degli studi epidemiologici e terapeutici.
È necessario un approccio diagnostico standardizzato per migliorare il carico di malattia e determinare l’efficacia delle terapie cliniche e degli interventi di sanità pubblica. Sarà necessario un approccio diagnostico migliore, considerando la fattibilità in contesti poveri di risorse, pur mantenendo una buona sensibilità e specificità.
Un recente studio di consenso condotto dall’Alleanza internazionale per il controllo della scabbia utilizzando il metodo Delphi ha prodotto una serie di criteri diagnostici per la scabbia. undici
I criteri sono organizzati in 3 livelli a seconda del grado di certezza diagnostica. Questo approccio consente versatilità negli standard da applicare, tenendo conto degli obiettivi specifici e degli aspetti pratici dei progetti di ricerca e mappatura.
Sebbene sia necessaria la validazione di questi criteri in vari contesti di ricerca per determinare l’accuratezza diagnostica e la legittimazione dell’implementazione, essi rappresentano un utile punto di partenza per descrivere meglio l’epidemiologia della scabbia.
| Trattamenti |
Per tutti i farmaci contro la scabbia si raccomanda il trattamento di tutti i contatti familiari di un caso indice. Esistono diverse opzioni di trattamento topico per la scabbia, tra cui la permetrina (l’agente topico più efficace ma anche il più costoso), il benzil benzoato, il crotamitone, il lindano, i composti dello zolfo e il malathion.
Sebbene questi trattamenti siano efficaci, l’aderenza è compromessa da irritazioni e disagi cutanei (devono essere applicati su tutto il corpo per 8 ore o più). Nei paesi poveri di risorse, i costi e le limitazioni nella fornitura di medicinali contribuiscono a un trattamento inadeguato delle persone colpite e dei loro familiari.
L’applicazione o l’aderenza inadeguata sono la ragione principale del fallimento del trattamento e della continua trasmissione degli acari. La resistenza alla permetrina non è stata confermata per la scabbia umana, ma è stata osservata nella scabbia animale e in altri ectoparassiti.12
L’ivermectina è l’unico trattamento orale efficace disponibile. L’ivermectina non ha attività ovicida, pertanto si consiglia una seconda dose dopo 7-14 giorni per uccidere la nuova prole. È stato approvato per l’uso clinico contro la scabbia in diversi paesi, tra cui Francia, Paesi Bassi, Germania, Australia e Nuova Zelanda, ed è utilizzato in molti altri luoghi.
Oltre a una maggiore aderenza al trattamento individuale, l’ivermectina orale presenta vantaggi come trattamento per i contatti familiari e per il controllo comunitario utilizzando un approccio AMD.12
L’ivermectina non è raccomandata per le donne incinte e i bambini di peso inferiore a 15 kg a causa della mancanza di dati sulla sicurezza. Tuttavia, l’uso involontario nelle donne in gravidanza e nei bambini piccoli per altre indicazioni non ha mostrato rischi aggiuntivi in queste popolazioni.13,14
Una revisione Cochrane del 2018 ha confrontato l’ivermectina orale, l’ivermectina topica e la permetrina topica per la scabbia.15 C’era poca differenza tra l’ivermectina orale e la permetrina topica nel raggiungimento della risoluzione completa dell’infestazione entro la seconda settimana dopo il trattamento.
Gli autori inoltre non hanno riscontrato differenze in termini di efficacia confrontando l’ivermectina orale con la permetrina topica, l’ivermectina topica con la permetrina topica o l’ivermectina topica con l’ivermectina orale. Inoltre, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella guarigione confrontando 1 contro 2 dosi di ivermectina. Tuttavia, le metodologie degli studi inclusi limitano la fiducia in queste conclusioni e sono necessari ulteriori studi.
La mossidoctina è un agente orale, recentemente approvato per l’oncocercosi, che si mostra promettente come terapia orale per la scabbia. È correlato all’ivermectina, ma presenta potenziali vantaggi dovuti ad un’emivita plasmatica sostanzialmente più lunga (fino a 43 giorni, rispetto a meno di 1 giorno per l’ivermectina) e ad una maggiore lipofilia che consente una maggiore biodisponibilità nella pelle.12,16,17 Queste proprietà potrebbero eliminare la necessità di una seconda dose di trattamento e conferire protezione contro la reinfestazione.
Uno studio sui suini ha confrontato una singola dose di mossidoctina con 2 dosi di ivermectina16 e ha rilevato un’efficacia del 100% rispetto al 62%, rispettivamente, quando misurata 47 giorni dopo il trattamento. Gli studi sulla biodisponibilità e sulla sicurezza, soprattutto nei bambini piccoli, saranno importanti per stabilire la moxidectina come trattamento riconosciuto per la scabbia.
| Controllo della sanità pubblica |
Sebbene i farmaci topici e orali disponibili forniscano un trattamento individuale efficace, le persone che vivono in contesti con risorse limitate e ad alta prevalenza vengono rapidamente reinfestate dai contatti familiari e comunitari.
Una strategia alternativa è ridurre la prevalenza nella comunità e quindi minimizzare la trasmissione utilizzando l’AMD, come dimostrato nei seguenti studi. Una serie di studi a braccio singolo condotti a Panama, nell’Australia settentrionale e nelle Isole Salomone hanno fornito le prove iniziali a sostegno di questo approccio.
Uno studio comparativo più recente condotto nelle Fiji ha dimostrato che l’AMD a base di ivermectina era più efficace del trattamento standard (permetrina per gli individui affetti e i membri della famiglia) e dell’AMD a base di permetrina.18 Il gruppo insulare assegnato al trattamento dell’AMD a base di ivermectina riduzione della scabbia 12 mesi dopo l’AMD, con una prevalenza che scende dal 32% all’1,9%.
I gruppi con terapia standard e AMD basata sulla permetrina hanno sperimentato una riduzione della prevalenza della scabbia rispettivamente del 49% e del 62%.
Anche la prevalenza dell’impetigine è diminuita, con la maggiore riduzione della prevalenza dell’impetigine (67%) nel gruppo con ivermectina rispetto ai gruppi con terapia standard e ai gruppi con AMD basata sulla permetrina (rispettivamente 32% e 54%).
Un altro studio ha studiato l’AMD a base di ivermectina in una remota comunità aborigena australiana utilizzando un disegno di studio prima e dopo di 2 cicli di AMD a base di ivermectina, separati da 12 mesi.19 La prevalenza è diminuita 6 mesi dopo ciascun trattamento ma si è ripresa rapidamente. Ci sono diversi fattori che potrebbero aver portato a risultati contrastanti con lo studio delle Fiji.
1. In primo luogo, la somministrazione è avvenuta nell’arco di 4 mesi, il che potrebbe aver consentito la reinfestazione, sebbene sia stato notato che i tassi di acquisizione erano inferiori all’1%–2% per un intervallo di 6 mesi.
2. In secondo luogo, si è verificata una notevole mobilità della popolazione, con il 34% dei partecipanti al follow-up a 12 mesi che non erano presenti nella comunità al basale. Potrebbe essere necessaria una distribuzione più ampia dell’AMD per tenere conto dei movimenti della popolazione.
3. In terzo luogo, l’aumento della prevalenza a 12 mesi si è verificato in un gruppo di persone collegate a una persona affetta da scabbia crostosa, una condizione che può fungere da fonte di trasmissione continua a causa del numero molto elevato di acari.
Un recente studio nei Paesi Bassi ha valutato l’AMD a base di ivermectina per controllare la scabbia nei richiedenti asilo appena arrivati. Il programma ha monitorato attivamente gli arrivi dall’Etiopia e dall’Eritrea e al 65% delle 897 persone è stata diagnosticata la scabbia clinica.
Tutti gli individui testati hanno ricevuto ivermectina (a parte le donne incinte e i neonati) e gli individui sintomatici hanno ricevuto una seconda dose dopo 2 settimane.
La valutazione del programma ha dimostrato una riduzione degli episodi ricorrenti di scabbia dal 42% al 27% dopo il programma e una riduzione delle complicanze della scabbia dal 12% al 5%.6
| Risposte globali alla necessità di controllo della scabbia |
Il riconoscimento della scabbia come DTN da parte dell’OMS e le raccomandazioni per stabilire linee guida e standard per gli interventi di sanità pubblica dimostrano la motivazione verso il controllo della scabbia guidata dalle richieste multinazionali di orientamento.
Lo sviluppo di una strategia globale per il controllo della scabbia richiederà strategie standardizzate di diagnosi, mappatura e sorveglianza, nonché indicazioni sulla gestione della salute pubblica della scabbia.
Importanti ricerche operative per valutare la fattibilità dell’AMD come opzione di controllo della malattia includono test di scalabilità, valutazione del rapporto costo-efficacia, valutazione dell’accettabilità del programma e indagini per verificare se l’AMD per la scabbia può tradursi in una riduzione delle complicanze. gravi cause batteriche e autoimmuni della scabbia. È fondamentale anche stabilire una fornitura di farmaci praticabile e sostenibile per il controllo della scabbia.
Le attuali indicazioni per l’ivermectina nell’elenco modello dei medicinali essenziali dell’OMS riguardano il trattamento della filariasi e degli elminti intestinali; L’aggiunta della scabbia come indicazione sarà un passo cruciale per l’attuazione di qualsiasi programma.
Infine, partenariati globali e collaborazioni significative, come quelle promosse dall’Alleanza internazionale per il controllo della scabbia, 2 saranno fondamentali per progredire verso il controllo e potenzialmente anche l’eliminazione della scabbia.
