La pneumonie est l’une des causes les plus courantes d’hospitalisation chez les enfants aux États-Unis.1–3 Elle est causée par des bactéries, des virus ou une infection simultanée par les deux types d’agents pathogènes. Pour les bactéries, les méthodes basées sur la culture restent le moyen le plus courant d’identifier les agents pathogènes de la pneumonie.
Les lignes directrices nationales de 2011 pour la gestion de la pneumonie communautaire (CAP) publiées par la Society for Pediatric Infectious Diseases (SEIP) et l’Infectious Diseases Society of America (SEIA) recommandent d’obtenir des hémocultures chez tous les enfants hospitalisés atteints de CAP. modérée à sévère4, bien que la classification de la maladie modérée n’ait pas été explicitement définie.
Les avantages potentiels de l’obtention de résultats d’hémoculture positifs chez les patients atteints de PAC comprennent la possibilité d’un spectre d’antibiotiques étroit, la prédiction des résultats et la communication des évaluations de l’efficacité du vaccin ; mais la productivité et l’impact des hémocultures n’ont pas été suffisamment étudiés.
Dans une méta-analyse d’études de moindre envergure, les résultats des hémocultures étaient rarement positifs chez les enfants atteints de PAC.5 De plus, S. pneumoniae reste l’organisme bactérien le plus courant dans les cas de PAC à culture positive,5–12 et les recommandations de traitement empiriques le soulignent déjà. agent pathogène.
D’un autre côté, l’isolement de contaminants à partir d’hémocultures est relativement courant et peut conduire à une exposition inutile à des antibiotiques à large spectre et à une hospitalisation prolongée.13
Ainsi, bien que les lignes directrices SEIP et SEIA le recommandent pour la majorité des enfants hospitalisés pour une PAC, il existe des preuves claires démontrant que l’utilisation systématique d’hémocultures chez tous les enfants hospitalisés pour une pneumonie est incertaine.9,12,14 Études antérieures étaient limités par la collecte sélective de cultures, entraînant un manque de données culturelles chez 20 à 65 % des enfants inscrits dans les études d’intérêt.6-10,12,14
L’ objectif de cette étude était d’estimer la prévalence, les facteurs de risque et les résultats cliniques de la PAC bactériémique chez les enfants inscrits dans une étude prospective multicentrique sur les hospitalisations pédiatriques pour PAC aux États-Unis, qui comprenait une collecte systématique d’hémocultures. Les associations entre les hémocultures positives, les antibiotiques empiriques et les modifications de l’antibiothérapie ont également été examinées.
| Méthodes |
> Population étudiée
Nous avons analysé les données de l’étude Etiology of Pneumonia in the Community Study (CNSE), une étude prospective et de surveillance active portant sur des enfants de moins de 18 ans hospitalisés pour PAC dans 3 hôpitaux pour enfants américains du 1er janvier 2010 au 30 juin. 2012.15
L’analyse des données a été achevée en janvier 2018. Le comité d’examen institutionnel de chaque hôpital et les Centers for Disease Control and Prevention ont approuvé le protocole de l’étude.
Les enfants ont été inclus dans l’étude s’ils résidaient dans une zone de desserte prédéterminée et ont été hospitalisés dans l’un des hôpitaux de l’étude avec (1) des signes ou des symptômes d’infection aiguë (par exemple, fièvre), (2) des signes de maladie respiratoire aiguë (par exemple, fièvre). toux) et (3) des signes de pneumonie à la radiographie pulmonaire, jugés par un radiologue de l’étude sur chaque site.
Les enfants ayant été récemment hospitalisés (<7 jours pour les enfants immunocompétents et <90 jours pour les enfants immunodéprimés), résidant dans un établissement de soins prolongés, avec une sonde de trachéotomie, une mucoviscidose, une immunosuppression sévère ou avec un diagnostic alternatif clair ont été exclus. de l’étude.15
Des informations démographiques, les antécédents médicaux et la maladie actuelle ont été collectés et des examens des dossiers médicaux ont été effectués (antécédents médicaux, parcours hospitalier, traitement antibiotique, résultats cliniques et données de laboratoire). Les taux de procalcitonine ont été collectés chez un sous-ensemble de patients.16
Les résultats cliniques comprenaient la durée du séjour (DI) en jours, l’admission en unité de soins intensifs (USI) et une pneumonie sévère définie par la nécessité d’une ventilation mécanique invasive (IMV) et/ou d’un choc nécessitant des médicaments vasoactifs.
> Définition de la bactériémie
Des hémocultures ont été systématiquement recueillies au moment de l’inscription si elles n’avaient pas été réalisées auparavant. Toutes les cultures ayant donné des résultats positifs ont été mises à disposition des équipes cliniques.
Pour la présente analyse, les enfants sans données d’hémoculture ont été exclus.
La bactériémie était définie comme l’ isolement d’un agent pathogène par hémoculture prélevée dans les 72 heures suivant l’admission.
Les organismes suivants, lorsqu’ils ont été isolés, ont été identifiés comme contaminants sur la base d’un consensus d’experts au moment de l’EENC : Aeroccocus , Alcaligenes faecalis , Bacillus , Citrobacter , staphylocoques à coagulase négative, Corynebacterium , Enterococcus , Micrococcus , Neisseria subflava , Propionibacterium , Stomatococcus , Streptococcus bovis et Veillonella . Les streptocoques viridans les plus virulents ( Streptococcus anginosus , Streptococcus mitis ) ont été considérés comme pathogènes.
Les streptocoques viridans les moins virulents ( Streptococcus salivarius et viridans sans autre spéciation) ont été considérés comme des contaminants lorsqu’ils étaient isolés en même temps qu’un autre pathogène bactérien. Sinon, les streptocoques du groupe viridans, moins virulents, étaient considérés comme pathogènes.15
Aux fins de cette étude, un membre de chaque établissement a examiné le dossier médical de chaque patient répondant aux critères de bactériémie ci-dessus afin de confirmer que le résultat de culture positif avait été traité comme un véritable agent pathogène par l’équipe clinique. Les résultats de culture positifs non traités comme une véritable bactériémie par l’équipe clinique ont également été exclus des analyses.
> Utilisation d’antibiotiques
Les antibiotiques empiriques ont été définis comme des antibiotiques initiés au service des urgences ou dans le service d’hospitalisation, tels que documentés dans le dossier médical électronique du patient avant que des données de culture ne soient disponibles.
Les antibiotiques empiriques ont été classés comme suit : céphalosporine (avec ou sans macrolide), céphalosporine plus vancomycine ou clindamycine (avec ou sans macrolide), aminopénicilline, autres et aucun. Un examen des antécédents médicaux de chaque patient atteint de bactériémie a été réalisé pour obtenir des informations supplémentaires sur la gestion des antibiotiques en réponse au résultat de culture positif.
Pour ces patients, un traitement définitif faisant référence à des antibiotiques sélectionnés après que les données de culture, y compris les tests de spéciation et de sensibilité, ont été obtenus et ajoutés au dossier médical pour consultation par les cliniciens.
> Analyse statistique
Les caractéristiques des enfants avec et sans bactériémie ont été comparées, notamment l’âge, la race et l’origine ethnique, les comorbidités, l’exposition aux antibiotiques avant l’hémoculture, la température, les résultats de l’examen physique lors de la présentation (par exemple, respiration sifflante), la détection virale concomitante, le taux de procalcitonine, le nombre de leucocytes et les résultats radiographiques. .
Pour les comparaisons bivariées entre les enfants avec et sans bactériémie, la somme des rangs de Wilcoxon ou les tests χ ont été utilisés. Des intervalles de confiance (IC) binomiaux exacts à 95 % ont également été calculés.
Les associations entre la bactériémie et les résultats cliniques ont été évaluées à l’aide de la régression des risques proportionnels de Cox en fonction du délai de sortie (équivalent DI) (un rapport de risque < 1 indique que le taux de sortie des patients atteints de bactériémie était inférieur à celui des patients sans bactériémie à un moment donné) et régression logistique pour l’admission en soins intensifs tout en ajustant les caractéristiques démographiques, cliniques, de laboratoire et radiographiques.
Il n’y a eu aucun décès à l’hôpital ni aucun autre événement de censure. La régression logistique Firth17 (estimation du maximum de vraisemblance pénalisée) a été utilisée pour le VMI et/ou le choc afin de minimiser le surajustement potentiel du modèle.
" d’autres" pathogènes.
| Résultats |
> Population étudiée
Sur les 2 358 enfants inscrits à l’EENC, 2 143 (91 %) ont eu des hémocultures et ont été inclus dans l’analyse. Le délai médian entre le triage et la collecte d’hémocultures était de 2,6 heures (intervalle interquartile [IQR], 1,0 à 7,3 heures), avec 92,5 % des cultures collectées dans les 24 heures. et 96,9% en 36 heures.
Sur les 461 enfants ayant nécessité des soins en USI, 429 (93,1 %) ont été admis en USI dans le jour calendaire suivant leur présentation et 450 (98 %) dans les 2 jours calendaires.
Cinquante-trois patients avaient des résultats d’hémoculture positifs. Sept (13 %) résultats d’hémoculture répondaient aux critères d’un véritable agent pathogène, mais ont été exclus de l’étude car l’équipe clinique ne les considérait pas comme de véritables agents pathogènes.
Dans ces 7 cultures, Acinetobacter (n = 1), Moraxella (n = 2) et des streptocoques du groupe viridans ( S. parasanguinis , n = 2 et S. salivarius , n = 2) se sont développés. L’analyse a été réalisée en incluant ces agents pathogènes sans différences significatives dans les résultats, les données n’ont donc pas été rapportées.
Quarante-six (2,2%, IC 95% : 1,6%-2,9%) enfants ont eu une bactériémie traitée comme de véritables agents pathogènes par le médecin en charge de ces patients.
Les agents pathogènes les plus courants étaient S. pneumoniae (n = 21, 46 %), S. aureus (n = 6, 13 %) et S. pyogenes (n = 4, 9 %). Les autres agents pathogènes comprenaient les streptocoques du groupe viridans (n = 8, 17 %) ; streptocoques du groupe B, C ou G (n = 2, 4 %) ; Haemophilus influenzae (n = 1, 2 %) ; Fusobactérie (n = 2, 4 %) ; S. pneumoniae et H. influenzae (n = 1, 2 %) ; et les streptocoques du groupe viridans et Moraxella (n = 1, 2%).
La prévalence de la bactériémie était similaire entre les enfants ayant déjà utilisé des antibiotiques en ambulatoire (2,2 %, IC : 1,3 % – 3,9 %) et ceux sans antibiotiques (2,2 %, IC : 1,5 % – 3,0 %).
Cependant, les patients qui n’avaient pas reçu d’antibiotiques en milieu hospitalier avant la culture avaient une prévalence de bactériémie plus élevée que ceux qui en avaient reçu (2,6 %, IC : 1,8 % –3,4 % vs 0,82 %, IC : 0,2 % –2,1 % ; P = 0,021). Les patients admis en USI (4,3 %, IC : 2,8 % - 6,6 %) et ceux présentant un épanchement pleural (8,4 %, IC : 5,6 % - 12,4 %) présentaient également une prévalence plus élevée de bactériémie.
Le nombre nécessaire pour tester un isolat positif était de 24 parmi les enfants admis en USI, de 12 pour les enfants présentant un épanchement parapneumonique et de 91 pour les enfants sans admission ni épanchement en USI.
Parmi les 1 501 enfants pour lesquels des données vaccinales étaient disponibles, 90 % d’entre eux sans bactériémie et 100 % avec bactériémie avaient reçu au moins 3 doses de vaccin conjugué antipneumococcique.
> Facteurs associés à la bactériémie
Les enfants atteints de bactériémie étaient significativement plus susceptibles d’être de sexe masculin, d’avoir un rapport P/F plus élevé (PaO2/FIO2), de subir un épanchement parapneumonique ou un drainage pleural et de subir un prélèvement de sang avant l’administration d’antibiotiques en milieu hospitalier, mais significativement moins susceptibles d’avoir une respiration sifflante ou un tirage sous-costal. .
Parmi un sous-ensemble de 502 enfants atteints de procalcitonine obtenus au moment de l’inscription, le taux de procalcitonine était significativement plus élevé chez les enfants atteints de bactériémie.
Les autres caractéristiques, notamment l’initiation d’un traitement antibiotique ambulatoire avant l’hospitalisation et la détection virale concomitante, n’étaient pas significativement différentes entre les 2 groupes.
> Résultats cliniques
Les enfants bactériémiques avaient une ID médiane de 5,8 jours, contre 2,8 jours chez les enfants sans bactériémie (rapport de risque ajusté : 0,79, IC : 0,73-0,86).
La bactériémie était également associée à des risques plus élevés d’admission en soins intensifs (43 % contre 21 % ; rapport de cotes ajusté (aOR) : 5,12 ; IC : 3,82 à 6,84) et d’IMV et/ou de choc (30 % contre 8 % ; aOR : 5,28). ; IC : 2,41–11,57) par rapport à ceux sans bactériémie.
Dans les analyses exploratoires comparant les résultats cliniques chez les enfants atteints de bactériémie causée par des agents pathogènes spécifiques, la DI médiane variait de 3 jours pour S. pneumoniae à 15 jours pour S. aureus .
Les enfants atteints de bactériémie à S. aureus et à S. pyogenes présentaient une augmentation marquée de la fréquence d’admission en soins intensifs (100 % et 73 %), de l’IMV et/ou du choc (67 % et 75 %) par rapport aux enfants atteints de bactériémie à S. pneumoniae (27 %). % USI, 18 % IMV et/ou choc).
Les options antibiotiques empiriques les plus courantes (avant de signaler des hémocultures positives) chez les enfants atteints de bactériémie comprenaient la vancomycine ou la clindamycine plus une céphalosporine de troisième génération (43 %), la monothérapie avec une céphalosporine de troisième génération (26 %) ou une autre couverture à large spectre avec ≥ 3 agents (15%). Seuls 3 (7 %) enfants ont été traités par une aminopénicilline seule.
Ceci était significativement différent chez les enfants sans bactériémie, qui recevaient le plus souvent une monothérapie avec une céphalosporine de troisième génération (55 %), suivie par la vancomycine ou la clindamycine plus une céphalosporine de troisième génération (17 %), aucune thérapie (15 %) et une monothérapie avec aminopénicilline (6%).
Chez les enfants atteints de bactériémie, le traitement empirique a été étendu à 11 (24 %) enfants avec un rapport initial d’une culture positive mais avant la spéciation finale de la culture. Après la spéciation finale et la disponibilité des données de sensibilité aux antibiotiques, le traitement définitif a été réduit par rapport au traitement empirique chez 31 enfants (67 %), inchangé chez 14 enfants (30 %) et étendu chez 1 enfant atteint de Streptococcus viridans (2 %) isolé en culture. .
Parmi les isolats de S. pneumoniae, 5 % étaient résistants à la pénicilline et 9 % à la clindamycine. Parmi les isolats de S. aureus, 67 % étaient résistants à la méthicilline, mais aucun à la clindamycine.
| Discussion |
Dans cette étude, les auteurs ont démontré que la bactériémie était rarement détectée parmi plus de 2 000 enfants hospitalisés aux États-Unis avec une PAC confirmée cliniquement et radiographiquement. S. pneumoniae représentait la moitié des cas de bactériémie ; S. aureus et S. pyogenes étaient moins fréquents.
Les enfants atteints de bactériémie présentaient des résultats cliniques plus graves, notamment des ID plus longues, des admissions plus fréquentes en soins intensifs, une IMV et/ou un choc.
La plupart des enfants atteints de pneumonie bactériémique ont reçu des antibiotiques empiriques à large spectre, bien que le traitement ait été réduit aux deux tiers de ces enfants après la caractérisation des agents pathogènes bactériens.
Les auteurs d’études antérieures ont constaté une prévalence de bactériémie chez les enfants atteints de PAC qui variait entre 1,1 % et 7,1 %.6–10,12,14,18,19
Une méta-analyse récente réalisée par Iroh Tam et al.5 a rapporté une prévalence globale de 5,1 %. La prévalence de la bactériémie de 2,2 % dans la présente étude était inférieure à celle rapportée par Iroh Tam5, mais se situait dans la fourchette d’autres rapports. Cependant, une limite potentielle des études précédentes est que les données culturelles n’étaient disponibles que pour une partie de tous les enfants inscrits (médiane : 47 %, IQR : 34 % à 64 %).
Étant donné que les cultures ont été obtenues à la discrétion du clinicien traitant dans la plupart des études, les hémocultures ont probablement été obtenues plus fréquemment chez les personnes atteintes d’une maladie plus grave ou n’ayant pas encore reçu d’antibiotiques8,12, surestimant ainsi la prévalence de la bactériémie.
Murtagh Kurowski et al.19 ont constaté une prévalence similaire (2,5 %) en utilisant la collecte systématique d’hémocultures dans le cadre d’une méthodologie d’amélioration de la qualité, mais les cultures n’étaient disponibles que pour 79 % des patients.
En revanche, plus de 90 % des enfants ont subi des hémocultures dans la présente étude, et les enfants avec hémocultures n’étaient pas différents de ceux sans culture, ce qui suggère que la population échantillonnée était impartiale.
Plusieurs facteurs contribuent probablement à la faible prévalence des résultats positifs d’hémoculture dans la pneumonie pédiatrique. Ceux-ci incluent le lourd fardeau des étiologies virales de la pneumonie15, l’utilisation d’antibiotiques avant de prélever des cultures20, la sensibilité limitée des méthodes de culture21,22 et la diminution marquée de la prévalence de la PAC bactérienne après l’introduction du vaccin antipneumococcique conjugué et le vaccin contre H. influenzae type B.5
Les auteurs ont constaté que la bactériémie était moins fréquemment détectée chez les enfants ayant reçu des antibiotiques en milieu hospitalier avant l’obtention des cultures (0,8 % contre 2,5 %, P = 0,021).
Les lignes directrices SEIP et SEIA pédiatriques CAP de 2011 recommandent d’obtenir des hémocultures chez tous les enfants hospitalisés présentant une PAC modérée à sévère4, bien qu’il n’existe pas de définition convenue de la PAC modérée chez les enfants.
La présence d’ un épanchement pleural sur la radiographie thoracique est un facteur systématiquement associé à la pneumonie bactériémique, à la fois dans cette étude et dans d’autres rapports.9,12,23,24
Des études antérieures soutiennent l’obtention de cultures chez les enfants victimes d’un AVC, ayant besoin de soins en soins intensifs, d’un ou plusieurs cathéters centraux, d’un plus jeune âge, d’une immunodépression ou d’une maladie chronique.7,24
Les auteurs n’ont pas trouvé de différence dans la bactériémie en fonction de l’âge ou des comorbidités, mais les données suggèrent que les performances des hémocultures pourraient être améliorées en se concentrant sur les enfants qui nécessitent une admission en soins intensifs ou qui présentent un épanchement pleural à la radiographie pulmonaire. , car la majorité (76 %) des enfants bactériémiques sont encore identifiés.
De plus, dans une étude antérieure portant sur des enfants se présentant aux urgences avec un CAP, les chercheurs ont découvert la nécessité de cultiver 909 enfants pour identifier un isolat positif.25
Ici, les auteurs ont estimé le nombre de cultures nécessaires à 24 pour les enfants admis en soins intensifs et à 12 pour les enfants présentant un épanchement parapneumonique, contre 91 pour les enfants admis en soins aigus sans épanchement. Par conséquent, il semble prudent d’obtenir des hémocultures dans chacun de ces scénarios cliniques.
Les valeurs du biomarqueur procalcitonine , associé à la maladie bactérienne,16 étaient plus élevées chez les enfants atteints de bactériémie dans cette étude. Par conséquent, ces informations pourraient influencer les décisions concernant la culture si les résultats sont disponibles rapidement.
Les outils de stratification du risque peuvent également être utiles pour identifier les enfants atteints de pneumonie modérée à sévère qui présentent un risque accru de PAC bactérienne.26
Les antibiotiques empiriques à large spectre étaient couramment utilisés avant que les résultats de culture ne soient disponibles chez les enfants ayant finalement démontré une bactériémie, et incluaient une couverture pour S. aureus plus fréquemment que chez les enfants non bactériémiques, probablement en raison d’une maladie plus grave dans leur présentation.
Cependant, S. pneumoniae sensible à la pénicilline était l’étiologie la plus courante de PAC bactériémique, et le traitement antibiotique définitif a finalement été réduit aux deux tiers des enfants bactériémiques.
L’utilisation fréquente d’une céphalosporine dans les deux groupes était probable car ces données ont été collectées de 2010 à 2012, avant l’adoption généralisée de la recommandation SEIA pour l’aminopénicilline en monothérapie dans la PAC.
Ces résultats étaient similaires à ceux rapportés par Neuman et al.10, dans lesquels il a été démontré que la majorité des agents pathogènes récupérés chez les enfants atteints de PAC bactériémique étaient sensibles à la pénicilline.
Prises ensemble, ces 2 études soutiennent les recommandations des lignes directrices SEIP et SEIA de 2011 concernant l’utilisation d’aminopénicillines à spectre étroit chez les enfants hospitalisés avec une suspicion de CAP bactérienne.4
Bien que limitée par la petite taille de l’échantillon, cette analyse examinant les résultats par agent pathogène suggère que les enfants atteints de bactériémie à S. aureus et S. pyogenes connaissent une morbidité accrue, notamment des ID plus longues, une fréquence plus élevée d’admission en soins intensifs, d’IMV et/ou de choc, par rapport aux enfants avec S. pneumoniae .
Plusieurs limites doivent être gardées à l’esprit lors de l’interprétation des résultats de cette étude. Bien qu’il s’agisse de l’une des études les plus vastes et les plus complètes à ce jour dans laquelle les chercheurs
ont évalué l’étiologie microbiologique et le fardeau de la PAC bactériémique chez les enfants américains, la taille de l’échantillon d’enfants atteints de bactériémie était limitée. Cela a empêché des analyses plus robustes pour examiner les facteurs de risque associés à la bactériémie ainsi que des analyses spécifiques aux agents pathogènes.
Étant donné qu’un quart des enfants ont reçu des antibiotiques en milieu hospitalier avant le prélèvement d’hémocultures, la prévalence de la bactériémie peut avoir été sous-estimée et certains facteurs de risque peuvent ne pas avoir été identifiés en raison d’un biais de classification erronée.
Cependant, les analyses de sensibilité excluant les patients ayant reçu des antibiotiques avant d’obtenir des cultures ne différaient pas substantiellement, suggérant un impact limité de ce biais.
L’utilisation d’hémocultures au lieu de la réaction en chaîne par polymérase sur sang total, plus sensible, est également susceptible d’entraîner une sous-estimation de la prévalence réelle de la bactériémie.15
De plus, les cultures n’ont pas été obtenues chez tous les patients. Cependant, s’il existe un biais de sélection, l’influence sur les résultats est probablement minime compte tenu du faible pourcentage (8 %) de patients sans données de culture.
Les auteurs n’ont pas été en mesure de déterminer le taux de résultats d’hémoculture faussement positifs, la relation entre le moment de l’admission aux soins intensifs et les résultats d’hémoculture positifs, les sérotypes spécifiques de S. pneumoniae qui ont provoqué la bactériémie ou les différences dans les cultures obtenues. à des fins cliniques plutôt que de recherche en raison du manque de disponibilité de ces données.
Enfin, cette étude a été menée dans 3 hôpitaux pour enfants de soins tertiaires aux États-Unis, et ces résultats pourraient ne pas être généralisables.
| Conclusions |
Les résultats des hémocultures ont identifié un agent pathogène causal chez seulement 2,2 % des enfants hospitalisés pour une PAC, et les résultats étaient plus fréquemment positifs chez ceux présentant un épanchement parapneumonique à la radiographie pulmonaire et chez ceux présentant une maladie grave nécessitant des soins hospitaliers. l’USI. S. pneumoniae sensible à la pénicilline était la cause la plus fréquente de PAC bactériémique dans cette étude, confortant la recommandation existante concernant l’utilisation empirique d’aminopénicillines à spectre étroit pour la majorité des enfants hospitalisés avec une suspicion de PAC bactérienne.
À une époque de vaccination généralisée contre le pneumocoque et de faible prévalence de bactériémie aux États-Unis, les enfants admis avec une PAC qui présentent un épanchement pleural ou nécessitent des soins en soins intensifs peuvent représenter une population à haut rendement pour l’identification de la bactériémie.
