| Résumé |
Les brûlures pédiatriques sont fréquentes, en particulier chez les enfants de moins de 5 ans, et peuvent entraîner des problèmes physiques et psychosociaux à long terme. Dans cette revue, nous visons à résumer les facteurs et interventions clés avant l’admission à l’hôpital et après la sortie qui peuvent améliorer les résultats à long terme des brûlures pédiatriques.
Les soins peuvent être optimisés grâce aux premiers soins, à une évaluation initiale correcte de la gravité des brûlures et à l’orientation du patient vers un centre pour brûlés. La prévention ou le traitement des cicatrices et le suivi du patient après sa sortie sont également essentiels.
Étant donné que la plupart des brûlures chez les enfants sont relativement petites et permettent de survivre, cette revue ne couvre pas la prise en charge périopératoire associée aux brûlures graves nécessitant une réanimation liquidienne ou des blessures par inhalation.
Les brûlures touchent de manière disproportionnée les enfants issus de milieux socio-économiques défavorisés et ceux vivant dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, de nombreuses preuves suggérant qu’il est encore possible d’effectuer des interventions à faible coût pour améliorer les soins aux patients les plus lourdement touchés. de brûlures. Les lacunes actuelles dans les connaissances et les orientations futures de la recherche sont discutées.
Les brûlures pédiatriques sont courantes. En 2018, environ 110 000 enfants de moins de 16 ans se sont présentés aux urgences aux États-Unis pour une brûlure.1
Au Royaume-Uni, une étude analysant les statistiques du Clinical Practice Research Datalink et du National Health Service (connu sous le nom de NHS) entre 2013 et 2015 a fourni une estimation de plus de 35 000 visites aux urgences pour les enfants de 0 à 2015. 15 ans et plus de 8 500 hospitalisations chaque année.2 Ces chiffres sont plus élevés pour les enfants des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI), et environ 70 % de toutes les brûlures (à tous âges) dans le monde surviennent dans les PMBI.3
L’âge maximal des brûlures chez l’enfant est celui des enfants de moins de 2 ans4,5 ; en général, les enfants de moins de 5 ans sont particulièrement vulnérables aux brûlures en raison de leur mobilité accrue, de leur curiosité, de leur perception immature du risque et de leur abstention tardive ou absente. réponse.5,6
Les causes les plus courantes de brûlures chez les habitants des pays à revenu élevé sont les brûlures causées par l’eau du bain, les boissons, la nourriture ou les cuisinières chaudes, ainsi que les brûlures causées par le contact avec des charbons, des tuyaux d’échappement ou des appareils électroménagers.4,7
De nouveaux types de brûlures apparaissent constamment : les exemples incluent les brûlures associées aux lisseurs ou aux bigoudis8 et aux cigarettes électroniques.9
La plupart des brûlures pédiatriques sont de taille petite à moyenne et affectent moins de 10 % de la surface corporelle totale (TSA), tandis que près des deux tiers affectent moins de 5 % de la TSA.4
Les données démographiques sur la santé à long terme des patients souffrant de brûlures ont montré que la mortalité ajustée selon l’âge est 1,6 fois plus élevée chez les enfants suite à une telle blessure. Cette statistique reste élevée pour les patients présentant des brûlures non graves de moins de 20 % de l’ASCT (mortalité ajustée selon l’âge 1,4 fois plus élevée).10 De plus, les enfants souffrant de brûlures ont un risque plus élevé de développer des maladies chroniques telles que le diabète,11 des maladies circulatoires, 12 problèmes musculo-squelettiques13, problèmes de santé mentale14 et infections respiratoires15.
Dans certains cas, ce risque de morbidité chronique est plus élevé dans la cohorte des brûlures non graves que dans la cohorte des brûlures graves12,16, ce qui est probablement dû au peu de brûlures graves qui ont pu être analysées et au biais possible de survie des patients qui survécu après de graves brûlures. On ne sait pas si ces morbidités sont dues à une réponse au stress chronique, à une fonction de la maladie chronique dans une famille socio-économique faible, à la brûlure altérant l’expression du génome du patient, ou à une combinaison de ces facteurs et d’autres.
Les cicatrices de brûlures ont également un impact social , associé à des changements d’apparence17, avec des effets ultérieurs qui altèrent la fréquentation et les performances scolaires.18
Une étude de couplage portant sur 1 556 enfants (< 16 ans) souffrant de brûlures en Nouvelle-Galles du Sud, en Australie, a révélé qu’ils étaient plus susceptibles d’être absents des évaluations scolaires nationales standardisées et d’obtenir des résultats aux tests inférieurs à ceux des participants témoins, même après avoir pris en compte les facteurs socio-économiques. .18 Ces résultats montrent que même une brûlure mineure peut entraîner un fardeau de maladie chronique à vie pour les enfants.19
| Défis liés à l’évaluation du fardeau des brûlures pédiatriques |
La plupart des données disponibles sur les patients souffrant de brûlures saisies dans les référentiels (par exemple, le National Burn Repository de l’American Burn Association et le Australian and New Zealand Burn Registry) contiennent uniquement des patients admis à l’hôpital. avec des brûlures.
Étant donné que les brûlures des enfants sont pour la plupart mineures, nombre d’entre elles sont prises en charge exclusivement en ambulatoire et peuvent donc ne pas figurer dans les bases de données traditionnelles.20 Ces données manquantes signifient que le nombre réel de brûlures pédiatriques, ainsi que les coûts associés à leur évaluation et à leur prise en charge, le système hospitalier et dans les soins ambulatoires, reste peu documenté. En outre, de nouveaux mécanismes de brûlure apparaissent constamment, ce qui rend la prévention active des brûlures et la promotion de la sécurité une exigence permanente.
Les campagnes de prévention des brûlures ciblant les détecteurs de fumée domestiques ont montré un certain succès dans la réduction des blessures liées aux incendies.21 Cependant, l’éducation et les interventions en matière de sécurité domestique n’ont fait que démontrer un recours accru aux pratiques de sécurité incendie. sécurité, comme avoir une température d’eau chaude sûre (rapport de cotes 1,41 ; IC à 95 % 1,07-1,86), un détecteur de fumée fonctionnel (1,81, 1,30-2,52), utiliser des extincteurs (1,40 ; 1,00-1,95) ou avoir une issue de secours en cas d’incendie (2,01 ; 1,45-2,77), plutôt que de réduire l’incidence des brûlures chez les enfants.22
La législation sur la température des chauffe-eau et de l’eau chaude du robinet a montré ses avantages. Harvey et al.23 ont constaté qu’après l’introduction d’une législation en Nouvelle-Galles du Sud limitant l’approvisionnement en eau chaude à 50°C en 1999, les taux d’hospitalisation pour brûlures chez les adultes et les enfants ont diminué de 6 % par an au fil des ans. après 9 ans, même si une partie de cette réduction aurait pu refléter des changements dans la gestion des soins des brûlés. De même, après la législation de 2004, en Ontario, au Canada, une diminution de 0,19 échaudure pour 100 000 personnes (tous âges confondus) a été observée entre 2002 et 2010, bien que les taux d’hospitalisation soient restés inchangés. 24
Il est peut-être trop tôt pour évaluer le plein impact de cette législation, les données provenant des États-Unis indiquant la nécessité d’un examen régulier des réglages de température dans le cadre de l’entretien annuel. Un essai randomisé communautaire portant sur des visites de sécurité à domicile à Baltimore (MD, États-Unis) en 2013 a révélé que 24 ans après l’introduction de normes volontaires pour le réglage de la température de l’eau chaude par les fabricants, 41 % des foyers disposaient d’eau chaude à plus de 49 °C, ce qui présentait des risques. plus élevé dans les immeubles locatifs équipés de chauffe-eau à gaz.25
Les boissons chaudes sont la cause la plus fréquente de brûlures chez les enfants depuis au moins 10 ans.26,27
Malgré de nombreuses campagnes multimodales visant à éduquer le public sur la manière d’éviter les brûlures infantiles, les efforts de prévention n’ont pas réussi à réduire cette statistique.22
| Soins préhospitaliers et communautaires |
> Premiers secours en communauté
Étant donné que la plupart des brûlures surviennent à la maison28, les membres de la famille (p. ex. parents, frères et sœurs) sont souvent les premiers intervenants sur les lieux d’une brûlure. Ces premiers intervenants n’ont généralement aucune formation médicale et peu de connaissances en matière de gestion des brûlures, mais cette fois-ci, c’est la première opportunité de prodiguer des soins susceptibles d’améliorer les résultats pour les patients.
Une étude réalisée en 2018 auprès de 2 522 enfants brûlés qui s’étaient présentés dans un centre pédiatrique des brûlés du Queensland, en Australie, a révélé que bien que 92,6 % des patients aient reçu les premiers soins, ceux-ci n’étaient adéquats que dans 31,3 % d’entre eux. . Un âge plus jeune (0 à 2 ans) ou une adolescence (15 à 16 ans), un environnement rural ou éloigné et des brûlures dues à la chaleur radiante et aux flammes étaient associés à des premiers soins inadéquats.29
En 2019, une étude d’intervention téléphonique ciblant les mères de plus de 18 ans pour la prévention des brûlures causées par les boissons chaudes a montré dans le Queensland, en Australie, que même si 94 % d’entre elles traiteraient une brûlure avec de l’eau courante froide, seulement 10 % connaissaient la nécessité de le faire. pendant au moins 20 minutes.30
Une étude réalisée en 2005 auprès de 462 agents de santé à Perth (WA, Australie) a révélé que moins de 20 % étaient capables de répondre correctement à quatre scénarios de premiers secours pour brûlures.31 De même, une enquête de 2020 auprès de 1 438 agents de santé en Arabie Saoudite a révélé que seulement 67 % savaient comment appliquer de l’eau froide comme premiers soins en cas de brûlure et que 65 % d’entre eux utiliseraient des remèdes traditionnels (par exemple, du miel ou du dentifrice).32
Ces résultats pourraient en partie refléter les informations inexactes disponibles sur Internet33, avec un manque apparent de consensus sur ce qui représente les premiers soins optimaux en cas de brûlures et quand consulter un médecin. Les lignes directrices actuelles recommandent quatre étapes dans la prise en charge initiale des brûlures :
1. Retirer : Les vêtements, couches et bijoux qui compriment la zone brûlée et s’éloignent d’une source majeure de blessure.
2. Refroidir : zone de la plaie avec de l’eau courante froide uniquement pendant 20 minutes ; n’utilisez pas de glace; Gardez le patient au chaud et arrêtez de le rafraîchir à l’eau courante s’il frissonne ou si ses extrémités deviennent cyanosées.
3. Couvrir : La plaie avec un pansement propre et non adhérent ; N’appliquez pas de crèmes, d’huiles ou d’autres substances ménagères.
4. Consulter : Une assistance médicale pour toutes les brûlures de plus de 3 cm de diamètre, ou pour les brûlures au visage, aux mains, aux pieds, à l’aine ou aux fesses, ou si le patient a inhalé de la fumée ou du feu.
> Premiers secours appropriés pour améliorer les résultats pour les patients
Auparavant, les premiers secours étaient avant tout considérés comme un moyen de réduire la douleur, mais il est désormais prouvé que le refroidissement, en tant que première mesure, pourrait également sauver les tissus. Des études précliniques contrôlées ont montré qu’une exposition de 20 minutes à l’eau froide réduit la profondeur des lésions tissulaires et améliore le taux de réépithélialisation de la plaie.34–36
Les données cliniques ont montré plusieurs résultats d’amélioration chez les patients associés à 20 minutes d’eau courante froide appliquée dans les 3 heures suivant la brûlure. Ces résultats incluent une réépithélialisation plus rapide des plaies37, moins de greffes de peau et une zone de greffe réduite37 à 40, un séjour à l’hôpital plus court28,39 et une diminution significative des admissions dans les unités de soins intensifs.39
Une étude clinique prospective a démontré que le refroidissement d’une brûlure est associé à une diminution des lésions tissulaires in vivo par rapport à une peau affectée non traitée.41
Les lignes directrices internationales en matière de premiers soins aux brûlés sont pour l’essentiel cohérentes avec ces quatre étapes clés ;42–44 ; cependant, il existe une certaine variabilité dans les lignes directrices sur la sécurité, les méthodes de refroidissement, la durée optimale et les critères d’orientation.45 Cette différence dans les messages entre les principales organisations de sécurité des brûlés est probable. en raison du manque de connaissances du public et du faible recours aux premiers secours.29
Bien que les premiers soins soient censés prévenir une mort cellulaire rapide à des températures élevées, d’autres mécanismes théoriques de récupération tissulaire impliquent la préservation du système microvasculaire, la diminution de l’œdème et la réduction des médiateurs inflammatoires.46
> Prise en charge initiale par des professionnels de médecine préhospitalière
Les ambulanciers paramédicaux jouent un rôle crucial dans les soins préhospitaliers des brûlures grâce à une gestion appropriée du soulagement de la douleur et à l’initiation ou à la supplémentation des premiers soins, et en surveillant les signes vitaux des patients (y compris la température) pendant le transport.47
L’administration rapide d’un système de réanimation avant le transport vers un centre de traumatologie ou de traitement des brûlés, connue sous le nom de « scoop and run », est probablement bénéfique pour assurer la survie après des brûlures potentiellement mortelles nécessitant une réanimation liquidienne et une gestion des voies respiratoires.48
Cependant, comme la plupart des brûlures infantiles ne sont pas mortelles, une présence accrue sur place pour stabiliser le patient peut contribuer à garantir que la durée appropriée des premiers soins de refroidissement soit appliquée aussi près que possible du moment de la blessure. brûlures, tout en surveillant la température du patient et en lui administrant une analgésie.49
Des pansements temporaires comprenant un chiffon propre et léger ou une pellicule plastique et des stratégies de réchauffement passif telles que des couvertures spatiales (recouvertes d’un film plastique léger avec un agent réfléchissant métallique) sont impératifs dans les véhicules d’urgence pour permettre des soins adéquats aux patients pédiatriques souffrant de brûlures.50
> Prise en charge des brûlures aiguës au niveau hospitalier
Le professionnel de santé traitant initial (par exemple, un ambulancier, le personnel des services d’urgence ou un médecin généraliste) doit discuter de toutes les brûlures de l’enfant avec un hôpital ou un centre de traitement des brûlés afin de déterminer si une orientation vers un centre spécialisé est nécessaire ou si le patient peut être traité localement sous surveillance, pour assurez-vous de recevoir le même niveau de soins.
L’hospitalisation est généralement justifiée si les brûlures compromettent plus de 5 % de l’ASCT, si la brûlure est suspectée de compromettre les voies respiratoires, si le patient nécessite une réanimation liquidienne ou une analgésie, ou si la nécessité d’une intervention chirurgicale (par exemple, escharotomie) est envisagée. , débridement de plaies ou de greffons). De plus, des facteurs familiaux, sociaux et la distance entre le domicile du patient et le centre des brûlés peuvent nécessiter que le patient soit admis, même si la brûlure peut potentiellement être prise en charge en ambulatoire.51
Les brûlures sont douloureuses et pénibles : un traitement efficace nécessite une approche multidisciplinaire pour gérer la douleur sous-jacente , la douleur liée à la procédure et toute douleur périopératoire lors de la prise en charge des brûlures.52
Le contrôle de la douleur et du stress est vital dès le début du traitement, car la libération prolongée de médiateurs de la douleur a un effet néfaste sur les processus normaux de cicatrisation des plaies53, affectant même négativement la réépithélialisation.54
Dans la plupart des cas, l’analgésie opioïde est administrée par des ambulanciers paramédicaux ou au service des urgences ; Ce traitement est nécessaire jusqu’à ce que le lit de la plaie soit correctement nettoyé pour éliminer tous les débris, ampoules et peau lâche du site de la plaie.
Une anesthésie générale peut être nécessaire pour nettoyer des brûlures plus douloureuses aux mains et aux pieds, des surfaces de brûlure plus grandes, des brûlures plus profondes, des brûlures impliquant plusieurs sites anatomiques et des circonstances dans lesquelles l’enfant a eu son pansement initial dans un hôpital autre que les brûlures, et où il a peut-être reçu une analgésie inadéquate.55
Au cours des procédures d’enregistrement hebdomadaires ou bihebdomadaires, l’analgésie peut impliquer une combinaison d’acétaminophène, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de benzodiazépines, d’opioïdes, de kétamine et de protoxyde d’azote56, complétée par des thérapies non pharmacologiques.57
Les parents et les tuteurs éprouvent également de la détresse et de l’anxiété pendant l’épisode de brûlure de l’enfant58, et leurs propres symptômes de stress post-traumatique et de culpabilité peuvent influencer la détresse de l’enfant.59 Une bonne communication entre l’équipe médicale et le parent ou le tuteur peut aider. gérer les attentes concernant la procédure, permettant aux parents de soutenir et de distraire leur enfant pendant les changements de pansement.60
L’intervention chirurgicale aiguë joue un rôle essentiel dans la prise en charge pédiatrique des brûlures, et il est essentiel de conjuguer l’évaluation du patient avec l’expérience de l’équipe clinique et de ses installations. Bien que la plupart des brûlures pédiatriques soient d’épaisseur partielle et guérissent grâce à une prise en charge conservatrice, plus le temps de guérison est long, plus le risque d’infection et de cicatrices à long terme est élevé.61
Un diagnostic précis de la profondeur des brûlures reste un défi, et la prédiction de la trajectoire de guérison est essentielle dans la prise de décision clinique, notamment en ce qui concerne la nécessité d’une intervention chirurgicale.62
À ce jour, le laser Doppler est l’appareil le plus largement utilisé pour prédire l’évolution des brûlures chez les enfants.63 Cette technologie permet une intervention chirurgicale appropriée et rapide et facilite l’évaluation objective des brûlures pour des études comparatives. de nouvelles interventions, telles que de nouveaux pansements, méthodes de débridement ou techniques de fermeture de plaies.
Les progrès technologiques ont de plus en plus permis aux spécialistes des brûlés de récupérer des tissus, de réduire le nombre de sites donneurs et de réduire le temps de guérison, améliorant ainsi le résultat global. Les pansements avancés tels que les pansements à l’argent nanocristallin réduisent l’inflammation, l’infection et les scarifications ultérieures64, tandis que les pansements à pression négative contrôlent l’œdème, réduisent la charge bactérienne et permettent la récupération des tissus en réduisant le temps de guérison et les complications. cicatrices.65
L’utilisation chirurgicale d’échafaudages dermiques, tels que le NovoSorb BTM à base de polymères synthétiques et biodégradables (PolyNovo, Carlsbad, CA, USA), a permis une fermeture initiale rapide de la plaie dans les brûlures de pleine épaisseur, avec une membrane de scellement temporaire qui permet une fermeture secondaire ultérieure. la fermeture de la plaie66 ; et la thérapie avec des cellules autologues collectées au point de service a facilité l’intervention avec un minimum de sites donneurs.62,67
La nécessité d’une excision tangentielle conventionnelle des plaies a été réduite grâce à l’utilisation de divers outils, notamment l’hydrodissection (Versajet ; Smith and Nephew, Watford, Royaume-Uni) et le débridement des brûlures avec des solutions telles que Nexobrid (MediWound, Yavne, Israël), un mélange d’enzymes protéolytiques avec la bromélaïne, ce qui montre des résultats prometteurs.68
| Gestion des cicatrices et soins de longue durée |
> Cicatrices chez les enfants en pleine croissance
Les cicatrices de brûlures peuvent avoir un effet significatif sur les enfants, qui continuent de grandir après leur blessure. Le jeune âge, les infections bactériennes et les tensions cutanées sont des facteurs de risque de développement de cicatrices hypertrophiques.69 Des brûlures plus importantes,
les plaies qui mettent plus de 14 jours à se réépithélialiser et les interventions chirurgicales multiples sont également des facteurs de risque de développer ce type de cicatrices.70 Les cicatrices situées sur les articulations peuvent créer des contractures71, limitant l’amplitude des mouvements et affectant négativement la mobilité. .
Des techniques chirurgicales reconstructives sont utilisées pour relâcher les tensions liées aux cicatrices, nécessitant parfois plusieurs interventions jusqu’à ce que l’enfant ait fini de grandir ou atteigne l’âge adulte. La prévention ou la gestion des cicatrices commence au cours de la phase initiale de soins aigus et se poursuit longtemps après la fermeture de la plaie.
Les patients pédiatriques retournent souvent à l’hôpital en clinique externe pour une évaluation et un traitement des cicatrices plusieurs années après une brûlure. La plupart des hôpitaux pédiatriques n’accueillent que des patients de moins de 16 ans, ce qui nécessite d’orienter le patient vers une unité de grands brûlés pour adultes afin de faciliter la prise en charge continue, bien que les processus et les voies permettant une telle transition et des soins continus soient souvent complexes.
> Évaluation objective et précise de la cicatrice de brûlure
Une mesure objective et précise des restes de cicatrices est essentielle pour évaluer la gestion des cicatrices chez chaque patient et comparer les résultats entre différents traitements. Malgré le développement progressif des soins des brûlés en tant que spécialité depuis les années 1950, l’évaluation des cicatrices de brûlures reste controversée. Plusieurs échelles d’évaluation des cicatrices ont été développées, mais varient en fonction des populations de patients analysées, des propriétés des cicatrices examinées et des points temporels évalués (unique ou longitudinal)72.
Le Vancouver Scar Scale (VSS)73 reste le système de notation le plus établi, mais il présente des limites bien connues liées aux éléments subjectifs du score, ce qui entraîne une faible fiabilité inter-évaluateurs74,75. Ces limites ont conduit au développement de plusieurs Échelles VSS modifiées et nouvelles échelles pour améliorer l’objectivité et intégrer les symptômes des patients et l’impact psychologique de la cicatrice de brûlure.
Des exemples de ces échelles comprennent le VSS modifié lié à l’ASCT (VSSm-ASCT)76, l’échelle d’évaluation des cicatrices du patient et de l’observateur (POAS ; six éléments, évalués à la fois par le patient ou le soignant et un observateur, comprennent les démangeaisons et la douleur)77. ,78 et le Brisbane Burn Scar Impact Profile (BBSIP ; 58 éléments évaluant l’impact physique et la morbidité psychosociale de la cicatrice et du traitement des cicatrices sur l’enfant et la famille, complétés par le patient ou le soignant).79,80
Les nouvelles technologies ont amélioré la capacité d’évaluer objectivement les cicatrices de brûlures81, notamment la hauteur et l’épaisseur de la cicatrice (échographie), la surface de la cicatrice (photographie tridimensionnelle), la flexibilité de la cicatrice en réponse à un test standardisé. la force (par exemple, cutomètre),82 la couleur et la pigmentation (par exemple, mexamètre), la texture et la teneur en humidité, et la sensibilité.
Il n’existe pas de système de notation unique intégrant tous ces éléments, et plusieurs nécessitent l’utilisation de différents appareils pour évaluer un seul aspect de la cicatrice. De plus, certains outils ne peuvent pas être facilement utilisés sur des enfants plus jeunes et nécessitent des investissements en termes de coûts d’équipement, de temps de personnel et de formation. Un appareil, le DermaLab Combo (Cortex Technology, Hadsund, Danemark), intègre un spectrophotomètre pour évaluer l’érythème et la pigmentation, ainsi qu’une sonde à ultrasons pour l’épaisseur et l’aspiration pour l’élasticité.83
Bien que plusieurs études aient validé ces outils d’évaluation des cicatrices, d’autres n’ont pas montré une bonne corrélation entre les deux systèmes de notation clinique les plus utilisés, VSS et POSAS.84 En fin de compte, un score fiable et objectif pouvant être établi rapidement à faible coût, tant en en termes de temps et de technologie, reste insaisissable mais crucial pour faciliter de nouveaux progrès dans le traitement des cicatrices de brûlures.
> Soins des cicatrices après la sortie
La maturation des cicatrices se poursuit pendant plusieurs mois après la sortie, le pic d’activité cicatricielle se produisant généralement 3 à 6 mois après une brûlure.
Par conséquent, il a été démontré que l’évaluation de la cicatrice 3 mois après la blessure par les scores POSAS chez les adultes et les enfants est prédictive des résultats à long terme.78 Au cours de cette période, plusieurs stratégies peuvent potentiellement améliorer le processus de remodelage et le résultat final de la cicatrice.
Compte tenu de l’impact considérable des cicatrices sur les résultats psychosociaux et physiques, la nécessité de minimiser les cicatrices est évidente. Les interventions courantes comprennent les vêtements compressifs, les supports de contact en silicone et le massage des cicatrices.
Les preuves de l’efficacité de ces interventions sont mitigées, de nombreuses études suggérant un bénéfice limité ou inexistant de ces interventions sur l’évolution des cicatrices ou la qualité de vie,85 et aucune différence entre le bénéfice apporté par l’intervention individuelle ou par la combinaison de pression et de silicone. .86 Compte tenu de l’impact et des coûts de ces traitements, une considération supplémentaire est nécessaire pour le recours à ces interventions, en particulier les vêtements compressifs.87
Le prurit post-brûlure survient dans une certaine mesure chez presque tous les patients ; Elle peut commencer quelques jours après la blessure et persister pendant de nombreuses années.
L’intensité des démangeaisons diminue avec le temps, mais même au moment de la sortie, elles peuvent causer des difficultés de sommeil chez les enfants.88 Il semble y avoir des facteurs cutanés et prurigènes locaux ainsi que des éléments neuropathiques, qui sont liés à des lésions des fibres douloureuses périphériques chez le moment de la brûlure et de la sensibilisation centrale.
Des facteurs locaux peuvent répondre aux corticostéroïdes topiques et aux antihistaminiques oraux (antagonistes H1), mais les éléments neuropathiques pourraient être plus importants, en corrélation avec une réponse plus importante rapportée aux gabapentinoïdes.89,90
Bien que les facteurs locaux semblent moins cruciaux, un traitement avec des humectants à base de paraffine, tels que le Sorbolène (huiles minérales et eau) ou le E45 (paraffine blanche molle, paraffine liquide et lanoline ; Reckitt Benckiser, Sydney, NSW, Australie), peut également aider. réduisent le prurit et ont généralement été recommandés dans le cadre des soins de routine après la guérison complète de la brûlure, bien qu’avec peu de preuves scientifiques.91,92
Tout comme les crèmes hydratantes ont été recommandées en raison de la perte de glandes sudoripares et sébacées après une brûlure, l’utilisation d’un écran solaire sur une cicatrice de brûlure a également été recommandée en raison de la perte de mélanocytes dans le tissu cicatriciel.
Encore une fois, les preuves à l’appui de cette recommandation sont rares, mais certaines données suggèrent que les enfants gravement brûlés ont besoin d’un supplément de vitamine D, indépendamment de l’exposition au soleil et de l’utilisation d’un écran solaire.93
Des interventions plus invasives, notamment l’utilisation du microneedling ou du laser CO₂ fractionné ablatif, sont de plus en plus utilisées dans le traitement des cicatrices de brûlures pédiatriques.
La majorité de la littérature publiée dans ce domaine concerne les cicatrices post-brûlures chez l’adulte 94,95 et il reste une limite importante due à la mauvaise compréhension des mécanismes impliqués dans le remodelage des cicatrices ou la réorganisation de la matrice extracellulaire. Ce manque de recherche conduit à une disparité dans les protocoles de traitement (paramètres d’énergie, profondeur, délais d’application après brûlure, durée d’application et combinaison avec des produits topiques), et à des effets potentiellement minimisés, voire négatifs, en raison d’une utilisation inappropriée ou excessive.
Chez les enfants, ces thérapies sont généralement nécessaires régulièrement sur plusieurs mois ou années et nécessitent une anesthésie générale. Cependant, les soignants restent étonnamment enthousiastes à l’idée d’adopter ces interventions en raison de leur déception quant aux résultats actuels en matière de cicatrices.96 De plus, il existe très peu d’études utilisant des techniques objectives d’évaluation des cicatrices pour comparer les effets du traitement, en partie à cause du nombre limité de mesures disponibles ou du peu de contrôles appropriés. Par conséquent, des recherches plus approfondies sur les mécanismes et protocoles de traitement optimaux restent essentielles pour une utilisation bénéfique à grande échelle de ces thérapies.
Diverses approches chirurgicales peuvent être explorées dans la reconstruction des cicatrices pour traiter les propriétés des cicatrices. Une contracture peut nécessiter une libération chirurgicale avec ou sans insertion de nouveau tissu dans la zone.
La pigmentation de la peau peut également être anormale (hyperpigmentée ou hypopigmentée). Chirurgicalement, après une dermabrasion, un microneedling ou une thérapie au laser, une suspension de cellules autologues peut être ensemencée dans la zone avec Recell Skin Spray (Avita Medical, Valencia, LA, USA), où une biopsie de la zone proximale sans cicatrice est obtenue. peut être utilisé pour repigmenter les zones cicatricielles.97
Le laser à colorant pulsé a été utilisé pour traiter les cicatrices de brûlures, bien qu’il existe peu de preuves appuyant son utilisation pour diminuer la vascularisation des cicatrices par rapport aux anomalies vasculaires telles que les malformations capillaires (par exemple, la tache de vin de Porto).98.99 Il existe également des options de maquillage cosmétique de camouflage pour les patients doivent faire correspondre la cicatrice à la couleur du pied environnant, ce qui peut avoir un impact positif sur la qualité de vie et la socialisation, en particulier pour les adolescents.100
> Impact psychosocial après la sortie
Les brûlures sont traumatisantes, et jusqu’à 30 % des enfants exposés à un traumatisme pendant la petite enfance peuvent développer des symptômes de stress traumatique médical pédiatrique liés à la blessure elle-même ou aux procédures médicales ou thérapeutiques qui en résultent.101
La prévalence des troubles émotionnels et comportementaux chez les enfants de moins de 6 ans souffrant de brûlures a été rapportée à 35 % un mois après la brûlure et à 27 % à 6 mois, avec un diagnostic de troubles psychologiques, notamment de trouble de stress post-traumatique (ESPT). ). ), le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble d’anxiété de séparation.102
Si elles ne sont pas traitées, les réactions traumatiques peuvent suivre une trajectoire chronique et débilitante chez environ 10 % des enfants102,103, avec de graves conséquences sur le développement psychosocial et biologique et le fonctionnement familial.104.
Les enfants de moins de 5 ans souffrant de brûlures sont particulièrement vulnérables car ils sont souvent préverbaux et difficiles à tester avec les mesures psychologiques traditionnelles. Le rétablissement d’un jeune enfant peut également être affecté par la détresse et les comportements d’adaptation de ses soignants.101 L’identification et l’intervention précoces pour les enfants à risque de SSPT et de maladies comorbides sont cruciales et peuvent atténuer les problèmes liés à la santé et au fonctionnement. long terme.
Plus généralement, les cicatrices ont des effets négatifs sur la qualité de vie. Il existe des mesures spécifiques qui évaluent l’expérience de vivre avec des cicatrices, notamment le BBSIP80, le Burn Specific Health Scale Summary (BSHS-B)105 et le Burn Outcomes Questionnaire106.
De plus, l’Appearance Satisfaction Scale107 a été conçue avec quelques questions du BSHS-B pour mesurer la satisfaction à l’égard de l’apparence et l’impact social et comportemental de la cicatrice. Ces mesures approfondies de la qualité de vie offrent la possibilité de comprendre les problèmes rencontrés par la personne pendant son rétablissement et aident à identifier les patients nécessitant une intervention.
L’apparence de la cicatrice est toujours importante, en particulier pour les adolescents (âgés de 10 à 19 ans)108, car c’est à cet âge que l’on se préoccupe le plus de l’image corporelle. Ces préoccupations pourraient contribuer à l’augmentation des hospitalisations pour troubles anxieux et de l’humeur observées chez les enfants victimes de brûlures entre 5 et 15 ans.14
Si l’apparition d’une cicatrice est fondamentale pour l’intégration sociale et la qualité de vie, d’autres conséquences comme le prurit (qui peut impacter le sommeil et donc la santé mentale), l’inconfort et la thermorégulation, affectent la vie quotidienne. des enfants après une brûlure, ainsi que leurs interactions sociales et leur qualité de vie.
De nombreuses interventions psychosociales sont utilisées à différentes étapes du traitement des brûlures pédiatriques : il a été démontré que les techniques de distraction en soins intensifs (avec ou sans réalité virtuelle) réduisent efficacement la douleur et l’anxiété, une thérapie cognitivo-comportementale à plus long terme pourrait améliorer les relations sociales et les capacités d’adaptation, et les camps de brûlés (activités physiques et sociales organisées pour des groupes de personnes brûlées) pourraient réduire la stigmatisation et accroître la confiance. Cependant, les preuves sont principalement anecdotiques et ces interventions n’ont pas fait l’objet d’une évaluation standardisée pour la récupération psychosociale après des brûlures.109
> Impacts physiologiques après la sortie
Les brûlures continuent d’affecter la physiologie pendant plusieurs années.
Des études portant sur des enfants gravement brûlés (ASCT à 50 %) montrent des signes de perturbations métaboliques durables, avec une dépense énergétique au repos élevée jusqu’à 2 ans après la brûlure.110
D’autres impacts négatifs sur la santé comprenaient une diminution de la teneur en minéraux osseux et de la masse maigre jusqu’à 3 ans après la brûlure, ainsi qu’une augmentation du débit cardiaque, de l’index cardiaque et de la fréquence cardiaque pendant 2 à 3 ans après la brûlure.
Les résultats d’études animales suggèrent que des brûlures non graves de 5 à 8 % de l’ASCT chez la souris induisent également un hypermétabolisme (augmentation > 10 % du taux métabolique basal)111 et sont associées à une diminution du volume osseux112 dans les 30 jours suivant la brûlure.
De petites études de cohorte portant sur des brûlures non graves (ASCT de 4 à 4,5 %) ont rapporté une augmentation du diamètre télésystolique du ventricule gauche 3 mois après une brûlure chez les adultes113 et une diminution de la réponse immunitaire chez les enfants jusqu’à 3 ans plus tard. de ladite blessure.114
Les données cliniques disponibles examinant l’hypermétabolisme et le dysfonctionnement d’un organe après une brûlure n’ont été rapportées que chez des patients pédiatriques présentant des brûlures graves (> 30 à 40 % d’ASCT)115. Il est donc difficile de savoir quelle est l’ampleur de ces effets pour les brûlures non graves, ou si les médicaments qui modulent cette réponse, comme le propranolol,116 bénéficierait à cette population.
Le caractère permanent des cicatrices est particulièrement problématique pour les enfants. Comprendre les voies moléculaires et cellulaires impliquées dans le développement et le maintien à long terme du tissu cicatriciel pourrait offrir des opportunités d’interventions visant à prévenir ou à ralentir la cicatrisation après une brûlure.117 Bien que les fibroblastes soient les cellules clés impliquées dans le maintien de la matrice extracellulaire, les mécanismes qui contrôlent la production de matrice extracellulaire est complexe.
Les fibroblastes répondent à des signaux physiques, tels que la rigidité de la matrice, et à des signaux biologiques (par exemple, TGFβ) ; L’intégration de ces signaux régule le renouvellement du collagène et de la matrice dans la peau.118 Il est également de plus en plus clair que les fibroblastes dermiques ne constituent pas un seul type de cellule ; Il existe plusieurs sous-ensembles jouant des rôles différents dans le processus de formation des cicatrices.119
L’importance de la rigidité et le rôle de sous-ensembles spécifiques de fibroblastes ont été démontrés dans un modèle de souris transgénique, dans lequel les fibroblastes avec l’expression d’Engrailed 1 ont été inhibés dans les plaies sous tension, entraînant une cicatrisation sans cicatrice.120 Malgré l’importance du renouvellement du collagène dans le développement et entretien du tissu cicatriciel, on sait relativement peu de choses sur ce processus au niveau de la peau, et encore moins sur les cicatrices.
Certaines données suggèrent que le collagène cutané a une demi-vie allant jusqu’à 15 ans121, tandis que d’autres travaux suggèrent que le collagène est synthétisé à un taux de 1,8 % par jour.122
Potentiellement, le collagène pourrait exister dans le corps en tant que réservoir global et en tant que réservoir plus petit de renouvellement rapide pour maintenir l’homéostasie dans un tissu soumis à un stress et une déformation constants.123 L’obtention de mesures précises du renouvellement in vivo chez l’homme se poursuit. reste un défi, mais est important pour le traitement futur des cicatrices chez les enfants en pleine croissance.
| Lacunes et défis de la recherche |
De nombreux défis demeurent dans la prise en charge des brûlures pédiatriques, en particulier dans les soins préhospitaliers et post-congé.
Des lignes directrices internationales claires concernant les premiers secours et les soins préhospitaliers des brûlures sont nécessaires, y compris pour les communautés rurales ou isolées et les situations où le nettoyage à l’eau courante n’est pas une option.
Des outils appropriés, précis et objectifs permettant d’évaluer la gravité physique et l’impact psychosocial des cicatrices sont également nécessaires pour cibler le développement de thérapies visant à prévenir ou à réduire de nouvelles cicatrices, avec un consensus mondial sur les mesures d’issue des brûlures à utiliser, afin que le test les résultats sont comparables.
Les brûlures étant une sous-spécialité relativement petite, des études multicentriques sont nécessaires pour obtenir des résultats suffisamment puissants pour étayer les preuves fondées sur les soins.
Malgré les preuves croissantes de l’impact à long terme sur la santé des brûlures pédiatriques non graves, il existe très peu de données sur les mécanismes sous-jacents aux effets durables sur la santé ou sur le potentiel d’intervention clinique.
Une compréhension plus globale des facteurs psychosociaux, mentaux, biologiques et génétiques associés à un risque accru de mauvais résultats pour les patients pédiatriques souffrant de brûlures est nécessaire.
Des études longitudinales plus vastes intégrant des mesures cliniques, psychosociales et physiologiques de cette population de patients offriront l’opportunité de mieux comprendre et traiter les brûlures non graves de manière holistique, de soutenir les soins et les résultats des patients, et de réintégrer les enfants brûlés dans un chemin de vie sain.
