| Riepilogo |
Le ustioni pediatriche sono comuni, soprattutto nei bambini sotto i 5 anni di età, e possono portare a problemi fisici e psicosociali a lungo termine. In questa revisione, miriamo a riassumere i fattori chiave e gli interventi prima del ricovero ospedaliero e dopo la dimissione che possono migliorare gli esiti a lungo termine delle ustioni pediatriche.
La cura può essere ottimizzata attraverso il trattamento di primo soccorso, la corretta valutazione iniziale della gravità dell’ustione e l’invio del paziente a un centro ustioni. Fondamentali sono anche la prevenzione o il trattamento delle cicatrici e il follow-up del paziente dopo la dimissione.
Poiché la maggior parte delle ustioni nei bambini sono relativamente piccole e sopravvivono, questa revisione non copre la gestione perioperatoria associata a gravi ustioni che richiedono rianimazione con fluidi o lesioni da inalazione.
Le ustioni colpiscono in modo sproporzionato i bambini provenienti da contesti socioeconomici bassi e quelli che vivono in paesi a basso e medio reddito, con ampie prove che suggeriscono che c’è ancora spazio per interventi a basso costo per migliorare l’assistenza ai pazienti che gravano maggiormente. delle ustioni. Vengono discusse le attuali lacune nelle conoscenze e le future direzioni della ricerca.
Le ustioni pediatriche sono comuni. Nel 2018, circa 110.000 bambini di età inferiore ai 16 anni si sono presentati al pronto soccorso negli Stati Uniti con ustioni.1
Nel Regno Unito, uno studio che ha analizzato le statistiche del Clinical Practice Research Datalink e del National Health Service (noto come NHS) tra il 2013 e il 2015 ha fornito una stima di oltre 35.000 interventi di emergenza per bambini da 0 a 2015. 15 anni e più di 8.500 ricoveri ospedalieri ogni anno.2 Queste cifre sono più elevate per i bambini nei paesi a basso e medio reddito (LMIC) e circa il 70% di tutte le ustioni (a tutte le età) a livello globale si verificano in PMBI.3
L’età massima per le ustioni pediatriche è quella dei bambini sotto i 2 anni;4,5 in generale, i bambini sotto i 5 anni sono particolarmente vulnerabili alle ustioni a causa della maggiore mobilità, curiosità, percezione immatura del rischio e astensione tardiva o assente risposta.5,6
Le cause più comuni di ustioni nelle persone nei paesi ad alto reddito sono le scottature dovute all’acqua di balneazione, alle bevande, al cibo o a fornelli caldi e le ustioni derivanti dal contatto con carbone, tubi di scarico o elettrodomestici.4,7
Emergono costantemente nuovi modelli di ustioni: gli esempi includono ustioni associate a piastre o bigodini8 e alle sigarette elettroniche.9
La maggior parte delle ustioni pediatriche sono di dimensioni da piccole a medie e interessano meno del 10% della superficie corporea totale (TSA), mentre quasi due terzi interessano meno del 5% della TSA.4
I dati sulla popolazione che monitorano la salute a lungo termine dei pazienti con ustioni hanno dimostrato che la mortalità aggiustata per età è 1,6 volte più alta nei bambini a seguito di tale lesione. Questa statistica rimane elevata per i pazienti con ustioni non gravi inferiori al 20% ASCT (mortalità aggiustata per età 1,4 volte superiore).10 Inoltre, i bambini con ustioni hanno un rischio maggiore di sviluppare condizioni croniche come diabete,11 malattie circolatorie, 12 condizioni muscoloscheletriche,13 condizioni di salute mentale,14 e infezioni respiratorie.15
In alcuni casi, questo rischio di morbilità cronica è maggiore nella coorte con ustioni non gravi rispetto a quella con ustioni gravi,12,16 il che è probabilmente dovuto alle poche ustioni gravi che potrebbero essere analizzate e al possibile bias di sopravvivenza di quei pazienti che sopravvisse dopo gravi ustioni. Non è chiaro se queste morbilità siano dovute a una risposta allo stress cronico, a una funzione della malattia cronica in una famiglia a basso livello socioeconomico, all’ustione che altera l’espressione del genoma del paziente o a una combinazione di questi e altri fattori.
Le cicatrici da ustione hanno anche un impatto sociale , associato a cambiamenti nell’aspetto,17 con conseguenti effetti che alterano la frequenza e il rendimento scolastico.18
Uno studio di collegamento su 1.556 bambini (<16 anni) con ustioni nel Nuovo Galles del Sud, in Australia, ha rilevato che avevano maggiori probabilità di essere assenti dalle valutazioni scolastiche standardizzate nazionali e di ottenere punteggi dei test inferiori rispetto ai partecipanti di controllo, anche dopo aver tenuto conto dei fattori socioeconomici .18 Questi risultati mostrano che anche un’ustione minore può comportare un carico di malattie croniche per tutta la vita per i bambini.19
| Sfide nella valutazione del peso delle ustioni pediatriche |
La maggior parte dei dati disponibili per i pazienti con ustioni raccolti negli archivi (ad esempio, il National Burn Repository dell’American Burn Association e il Burn Registry australiano e neozelandese) contengono solo pazienti ricoverati in ospedale. con ustioni.
Poiché le ustioni infantili sono per lo più minori, molte sono gestite esclusivamente in regime ambulatoriale e pertanto potrebbero non essere incluse nei database tradizionali.20 Questi dati mancanti significano che il numero reale di ustioni pediatriche, insieme ai costi associati alla loro valutazione e gestione in nel sistema ospedaliero e nelle cure ambulatoriali, rimane scarsamente documentato. Inoltre, nuovi meccanismi di ustione emergono costantemente, rendendo la prevenzione attiva delle ustioni e il sostegno alla sicurezza un requisito costante.
Le campagne di prevenzione delle ustioni mirate ai rilevatori di fumo domestici hanno mostrato un certo successo nel ridurre gli infortuni legati agli incendi.21 Tuttavia, l’educazione e gli interventi sulla sicurezza domestica hanno solo mostrato un maggiore utilizzo delle pratiche di sicurezza antincendio. sicurezza, come avere una temperatura sicura dell’acqua calda (odds ratio 1,41; IC 95% 1,07–1,86), un rilevatore di fumo funzionante (1,81, 1,30–2,52), utilizzare estintori (1,40; 1,00–1,95) o avere una via di fuga piano in caso di incendio (2.01; 1.45–2.77), piuttosto che ridurre l’incidenza delle ustioni nei bambini.22
La legislazione relativa allo scaldabagno e alla temperatura dell’acqua calda sanitaria ha mostrato vantaggi. Harvey et al.23 hanno scoperto che dopo l’introduzione della legislazione nel Nuovo Galles del Sud che limitava la fornitura di acqua calda a 50°C nel 1999, i tassi di ospedalizzazione per ustioni negli adulti e nei bambini sono diminuiti del 6% annuo nel corso degli anni. successivi 9 anni, anche se parte di questa riduzione potrebbe aver riflesso cambiamenti nella gestione della cura delle ustioni. Allo stesso modo, dopo la legislazione del 2004, in Ontario, Canada, tra il 2002 e il 2010 è stata osservata una diminuzione di 0,19 ustioni ogni 100.000 persone (di tutte le età), sebbene i tassi di ricovero ospedaliero siano rimasti invariati. 24
Potrebbe essere troppo presto per valutare il pieno impatto di questa legislazione, con i dati provenienti dagli Stati Uniti che indicano la necessità di una revisione regolare delle impostazioni della temperatura come parte della manutenzione annuale. Uno studio randomizzato condotto a livello comunitario su visite di sicurezza domestica a Baltimora (MD, USA) nel 2013 ha rilevato che 24 anni dopo l’introduzione da parte dei produttori di standard volontari per le impostazioni della temperatura dell’acqua calda, il 41% delle case aveva l’acqua calda superiore a 49°C, con rischi più alto negli immobili in affitto con scaldabagni a gas.25
Le bevande calde sono state la causa più comune di ustioni pediatriche almeno negli ultimi 10 anni.26,27
Nonostante molte campagne multimodali per educare il pubblico su come evitare le ustioni infantili, gli sforzi di prevenzione non sono riusciti a ridurre questa statistica.22
| Assistenza preospedaliera e comunitaria |
> Trattamento iniziale di primo soccorso nella comunità
Poiché la maggior parte delle ustioni si verificano in casa,28 i membri della famiglia (ad esempio, genitori o fratelli) sono spesso i primi a soccorrere sulla scena dell’ustione. Questi primi soccorritori in genere non hanno formazione medica e scarsa conoscenza della gestione delle ustioni, ma questa volta è la prima opportunità per fornire cure in grado di migliorare i risultati dei pazienti.
Uno studio del 2018 su 2.522 bambini con ustioni che si erano presentati a un centro pediatrico per ustioni nel Queensland, in Australia, ha rivelato che, sebbene il 92,6% dei pazienti avesse ricevuto cure di primo soccorso, queste erano adeguate solo nel 31,3%. . L’età più giovane (0-2 anni) o l’adolescenza (15-16 anni), l’ubicazione rurale o remota e le ustioni dovute a calore radiante e fiamme sono stati associati a un trattamento di primo soccorso inadeguato.29
Nel 2019, uno studio di intervento telefonico rivolto alle madri di età superiore ai 18 anni per la prevenzione delle ustioni da bevande calde ha mostrato nel Queensland, in Australia, che sebbene il 94% tratterebbe un’ustione con acqua corrente fredda, solo il 10% conosceva la necessità di farlo. per un minimo di 20 minuti.30
Uno studio del 2005 su 462 operatori sanitari a Perth (WA, Australia) ha rilevato che meno del 20% era in grado di rispondere correttamente a quattro scenari di pronto soccorso per ustioni.31 Allo stesso modo, un sondaggio del 2020 condotto su 1.438 operatori sanitari in Arabia Saudita ha riportato che solo il 67% sapeva come applicare l’acqua fredda come primo soccorso per le ustioni e che il 65% utilizzerebbe i rimedi tradizionali (ad esempio, miele o dentifricio).32
In parte, questi risultati potrebbero riflettere le informazioni imprecise disponibili su Internet,33 con un’apparente mancanza di consenso su cosa rappresenti il trattamento di primo soccorso ottimale per le ustioni e quando rivolgersi al medico. Le attuali linee guida raccomandano quattro passaggi nella gestione iniziale delle ustioni:
1. Rimuovere: indumenti, pannolini e gioielli che comprimono l’area ustionata e si allontanano dalla principale fonte di lesione.
2. Raffreddare: l’area della ferita solo con acqua corrente fredda per 20 minuti; non usare il ghiaccio; Mantenere il paziente al caldo e interrompere il raffreddamento con acqua corrente se trema o se le sue estremità diventano cianotiche.
3. Coprire: la ferita con una benda pulita e non aderente; Non applicare creme, oli o altre sostanze domestiche.
4. Richiedere: assistenza medica per tutte le ustioni di diametro superiore a 3 cm o per ustioni su viso, mani, piedi, inguine o glutei o se il paziente potrebbe aver inalato fumo o fuoco.
> Primo soccorso adeguato per migliorare i risultati dei pazienti
In precedenza il primo soccorso era inteso principalmente come un modo per ridurre il dolore, ma ora le prove dimostrano che il raffreddamento come prima misura potrebbe anche salvare i tessuti. Studi preclinici controllati hanno rilevato che 20 minuti di esposizione all’acqua fredda riducono la profondità del danno tissutale e migliorano il tasso di riepitelizzazione della ferita.34-36
I dati clinici hanno mostrato diversi risultati di miglioramento per i pazienti associati a 20 minuti di acqua corrente fredda applicata entro 3 ore dall’ustione. Questi risultati includono una riepitelizzazione più rapida della ferita,37 un minor numero di interventi chirurgici di innesto cutaneo e una ridotta area di innesto,37-40 una degenza ospedaliera più breve,28,39 e una significativa riduzione dei ricoveri nelle unità di terapia intensiva.39
Uno studio clinico prospettico ha dimostrato che il raffreddamento di un’ustione è associato a una diminuzione del danno tissutale in vivo rispetto alla pelle colpita non trattata.41
Le linee guida internazionali di primo soccorso contro le ustioni sono per lo più coerenti con questi quattro passaggi chiave;42-44, tuttavia, esiste una certa variabilità nelle linee guida su sicurezza, metodi di raffreddamento, durata ottimale e criteri di riferimento.45 Questa differenza nella messaggistica tra le principali organizzazioni per la sicurezza contro le ustioni è probabile a causa della scarsa conoscenza da parte del pubblico e dell’uso del pronto soccorso.29
Anche se si suppone che il trattamento di primo soccorso prevenga la rapida morte cellulare alle alte temperature, altri meccanismi teorici di recupero dei tessuti implicano la preservazione del sistema microvascolare, la diminuzione dell’edema e la riduzione dei mediatori dell’infiammazione.46
> Gestione iniziale da parte dei professionisti dell’assistenza medica preospedaliera
I paramedici hanno un ruolo cruciale nella cura pre-ospedaliera delle ustioni attraverso un’adeguata gestione del sollievo del dolore e l’avvio o l’integrazione del trattamento di primo soccorso e monitorando i segni vitali del paziente (inclusa la temperatura) durante il trasporto.47
La rapida somministrazione di supporto vitale prima del trasporto in un centro traumatologico o ustionato, nota come "scoop and run", è probabilmente utile per garantire la sopravvivenza da ustioni potenzialmente letali che richiedono la rianimazione con liquidi e la gestione delle vie aeree.48
Tuttavia, poiché la maggior parte delle ustioni infantili non sono fatali, un tempo maggiore sulla scena per stabilizzare il paziente può aiutare a garantire che la durata appropriata del primo soccorso di raffreddamento venga applicata il più vicino possibile al momento dell’infortunio. ustioni, monitorando allo stesso tempo la temperatura del paziente e somministrando analgesia.49
Medicazioni temporanee comprendenti un panno pulito e leggero o una pellicola di plastica e strategie di riscaldamento passivo come coperte spaziali (ricoperte da una pellicola di plastica leggera con un agente riflettente metallico) sono indispensabili nei veicoli di emergenza per consentire un’adeguata cura dei pazienti pediatrici con ustioni.50
> Gestione delle ferite da ustione acuta a livello ospedaliero
L’operatore sanitario che li cura inizialmente (ad es., paramedico, personale del pronto soccorso o medico di base) dovrebbe discutere tutte le ustioni infantili con un ospedale o un centro ustioni per stabilire se è necessario il rinvio a un centro specializzato o se il paziente può essere trattato localmente sotto guida, per assicurarti di ricevere lo stesso standard di cura.
Il ricovero è generalmente giustificato se le ustioni compromettono più del 5% dell’ASCT, se si sospetta che l’ustione comprometta le vie aeree, se il paziente necessita di rianimazione con fluidi o analgesia, o se si considera la necessità di un intervento chirurgico (p. es., escarotomia). , sbrigliamento di ferite o innesti). Inoltre, fattori familiari, sociali e la distanza tra l’abitazione del paziente e il centro ustionati possono richiedere il ricovero del paziente, anche se l’ustione può potenzialmente essere gestita in ambito ambulatoriale.51
Le ustioni sono dolorose e dolorose: un trattamento efficace richiede un approccio multidisciplinare per gestire il dolore sottostante , il dolore procedurale e qualsiasi dolore perioperatorio durante la gestione della ferita da ustione.52
Il controllo del dolore e dello stress è vitale fin dall’inizio del trattamento, poiché il rilascio prolungato di mediatori del dolore ha un effetto dannoso sui normali processi di guarigione della ferita,53 influenzando negativamente anche la riepitelizzazione.54
Nella maggior parte dei casi, l’analgesia oppioide viene somministrata dai paramedici o al pronto soccorso; Questo trattamento è necessario finché il letto della ferita non viene adeguatamente pulito per rimuovere tutti i detriti, le vesciche e la pelle flaccida dal sito della ferita.
L’anestesia generale può essere necessaria per pulire ustioni più dolorose su mani e piedi, superfici ustionate più grandi, ustioni più profonde, ustioni che coinvolgono più siti anatomici e circostanze in cui al bambino è stata applicata la medicazione iniziale in un ospedale diverso da quello per ustioni, e dove potrebbe aver ricevuto un’analgesia inadeguata.55
Durante le procedure di taping settimanali o bisettimanali, l’analgesia può comportare una combinazione di paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei, benzodiazepine, oppioidi, ketamina e protossido di azoto,56 integrati da terapie non farmacologiche.57
Anche i genitori e gli operatori sanitari sperimentano angoscia e ansia durante l’episodio di ustione del bambino,58 e i loro stessi sintomi di stress post-traumatico e senso di colpa possono influenzare l’angoscia del bambino.59 Una buona comunicazione tra l’équipe medica e il genitore o l’assistente può aiutare gestire le aspettative sulla procedura, consentendo ai genitori di sostenere e distrarre il proprio bambino durante i cambi di medicazione.60
L’intervento chirurgico acuto svolge un ruolo vitale nella cura pediatrica delle lesioni da ustione ed è essenziale riunire la valutazione del paziente con l’esperienza del team clinico e delle sue strutture. Sebbene la maggior parte delle ustioni pediatriche siano a spessore parziale e guariscano con una gestione conservativa, maggiore è il tempo di guarigione, maggiore è il rischio di infezione e cicatrici a lungo termine.61
La diagnosi accurata della profondità dell’ustione rimane una sfida e la previsione della traiettoria di guarigione è fondamentale nel processo decisionale clinico, in particolare per quanto riguarda la necessità di un intervento chirurgico.62
Ad oggi, il laser Doppler è stato il dispositivo più utilizzato con benefici nel predire gli esiti delle ferite da ustione nei bambini.63 Questa tecnologia consente un intervento chirurgico appropriato rapido e facilita la valutazione obiettiva delle ferite da ustione per studi comparativi. di nuovi interventi, come nuove medicazioni, metodi di sbrigliamento o tecniche di chiusura delle ferite.
I miglioramenti tecnologici hanno consentito sempre più agli specialisti delle ustioni di recuperare tessuti, ridurre il numero di siti donatori e ridurre i tempi di guarigione, migliorando così il risultato complessivo. Le medicazioni avanzate per ferite, come le medicazioni all’argento nanocristallino, riducono l’infiammazione, l’infezione e la successiva scarificazione,64 e le medicazioni a pressione negativa controllano l’edema, riducono la carica batterica e consentono il recupero dei tessuti riducendo i tempi di guarigione e le complicanze. cicatrici.65
L’uso chirurgico di scaffold dermici, come il NovoSorb BTM a base di polimeri sintetici e biodegradabili (PolyNovo, Carlsbad, CA, USA), ha consentito una rapida chiusura iniziale della ferita nelle ustioni a tutto spessore, con una membrana di sigillatura temporanea che consente la successiva chiusura secondaria chiusura della ferita;66 e la terapia con cellule autologhe raccolte presso il punto di cura ha facilitato l’intervento con siti donatori minimi.62,67
La necessità di una tradizionale escissione tangenziale della ferita è stata ridotta con l’uso di vari strumenti, tra cui l’idrodissezione (Versajet; Smith and Nephew, Watford, Regno Unito) e lo sbrigliamento della ferita da ustione con soluzioni come Nexobrid (MediWound, Yavne, Israele), una miscela di enzimi proteolitici con bromelina, che mostra risultati promettenti.68
| Gestione delle cicatrici e cure a lungo termine |
> Cicatrici nei bambini in crescita
Le cicatrici da ustione possono avere un effetto significativo sui bambini, che continuano a crescere dopo l’infortunio. La giovane età, le infezioni batteriche e la tensione cutanea sono fattori di rischio per lo sviluppo di cicatrici ipertrofiche.69 Ustioni più grandi,
anche le ferite che impiegano più di 14 giorni per riepitelizzarsi e molteplici procedure chirurgiche sono fattori di rischio per lo sviluppo di questo tipo di cicatrici.70 Le cicatrici che si trovano sopra le articolazioni possono creare contratture,71 limitando la gamma di movimento e influenzando negativamente la mobilità. .
Le tecniche chirurgiche ricostruttive vengono utilizzate per rilasciare la tensione legata alla cicatrice, a volte richiedendo più procedure fino a quando il bambino non ha finito di crescere o ha raggiunto l’età adulta. La prevenzione o la gestione delle cicatrici inizia durante la fase iniziale della terapia acuta e continua molto tempo dopo la chiusura della ferita.
I pazienti pediatrici spesso ritornano in ospedale in regime ambulatoriale per la valutazione e il trattamento delle cicatrici molti anni dopo un’ustione. La maggior parte degli ospedali pediatrici accoglie solo pazienti di età inferiore ai 16 anni, richiedendo il rinvio del paziente a un’unità per ustionati per adulti per facilitare la gestione continua, sebbene i processi e i percorsi per tale transizione e la cura continua siano spesso complessi.
> Valutazione obiettiva e precisa della cicatrice da ustione
La misurazione obiettiva e accurata dei resti di cicatrice è essenziale per valutare la gestione della cicatrice nei singoli pazienti e confrontare i risultati tra i diversi trattamenti. Nonostante il progressivo sviluppo della cura delle ustioni come specialità a partire dagli anni ’50, la valutazione delle cicatrici da ustione rimane controversa. Sono state sviluppate diverse scale di valutazione della cicatrice, ma variano rispetto alle popolazioni di pazienti analizzate, alle proprietà della cicatrice esaminate e ai punti temporali valutati (singoli vs longitudinali).72
La Vancouver Scar Scale (VSS)73 rimane il sistema di punteggio più consolidato, ma presenta limitazioni ben note legate agli elementi soggettivi all’interno del punteggio, con una conseguente scarsa affidabilità tra valutatori.74,75 Queste limitazioni hanno portato allo sviluppo di molteplici scale VSS modificate e nuove scale per migliorare l’obiettività e incorporare i sintomi dei pazienti e l’impatto psicologico della cicatrice da ustione.
Esempi di queste scale includono la VSS modificata collegata all’ASCT (VSSm-ASCT),76 la Patient and Observer Scar Assessment Scale (POAS; sei elementi, valutati sia dal paziente o dal caregiver che da un osservatore, includono prurito e dolore),77 ,78 e il Brisbane Burn Scar Impact Profile (BBSIP; 58 item che valutano l’impatto fisico e la morbilità psicosociale della cicatrice e del trattamento della cicatrice sul bambino e sulla famiglia, compilati dal paziente o dal caregiver).79,80
La nuova tecnologia ha migliorato la capacità di valutare oggettivamente le cicatrici da ustione,81 compresa l’altezza e lo spessore della cicatrice (ultrasuoni), l’area superficiale della cicatrice (fotografia tridimensionale), la flessibilità della cicatrice in risposta a un metodo standardizzato forza (ad es. cutometro),82 colore e pigmentazione (ad es. mexametro), consistenza e contenuto di umidità e sensibilità.
Non esiste un unico sistema di punteggio che incorpori tutti questi elementi e molti richiedono l’uso di dispositivi diversi per valutare solo un aspetto della cicatrice. Inoltre, alcuni strumenti non possono essere facilmente utilizzati sui bambini più piccoli e richiedono investimenti in termini di costi delle attrezzature, tempo del personale e formazione. Un dispositivo, il DermaLab Combo (Cortex Technology, Hadsund, Danimarca), incorpora uno spettrofotometro per valutare l’eritema e la pigmentazione e una sonda a ultrasuoni per lo spessore e l’aspirazione per l’elasticità.83
Sebbene diversi studi abbiano convalidato questi strumenti di valutazione della cicatrice, altri non hanno mostrato una buona correlazione tra i due sistemi di punteggio clinico più utilizzati, VSS e POSAS.84 In definitiva, un punteggio affidabile e obiettivo che può essere stabilito rapidamente a basso costo, sia in termini di tempo e tecnologia, rimane sfuggente ma cruciale per facilitare ulteriori progressi nel trattamento delle cicatrici da ustione.
> Cura delle cicatrici dopo la dimissione
La maturazione della cicatrice continua per diversi mesi dopo la dimissione, con il picco di attività della cicatrice che si verifica tipicamente 3-6 mesi dopo l’ustione.
Pertanto, la valutazione della cicatrice a 3 mesi dopo l’infortunio mediante i punteggi POSAS negli adulti e nei bambini ha dimostrato di essere predittiva degli esiti a lungo termine.78 Durante questo periodo, diverse strategie possono potenzialmente migliorare il processo di rimodellamento e il risultato finale della cicatrice.
Dato l’ampio impatto delle cicatrici sugli esiti psicosociali e fisici, è chiara la necessità di ridurre al minimo le cicatrici. Gli interventi comuni includono indumenti compressivi, mezzi di contatto in silicone e massaggio delle cicatrici.
Le prove sull’efficacia di questi interventi sono contrastanti, con molti studi che suggeriscono un beneficio limitato o nullo di questi interventi sull’esito della cicatrice o sulla qualità della vita,85 e nessuna differenza tra il beneficio fornito dall’individuo sottoposto all’intervento o dalla combinazione di pressione e silicone .86 Dato l’impatto e i costi di questi trattamenti, è necessaria un’ulteriore considerazione per l’uso di questi interventi, in particolare degli indumenti compressivi.87
Il prurito postustione si verifica in una certa misura in quasi tutti i pazienti; Può iniziare entro pochi giorni dalla lesione e persistere per molti anni.
L’intensità del prurito diminuisce nel tempo, ma anche al momento della dimissione può causare disturbi del sonno nei bambini.88 Sembra avere fattori cutanei e pruritogeni locali insieme ad elementi neuropatici, che sono correlati al danneggiamento delle fibre dolorifiche periferiche nel il momento dell’ustione e della sensibilizzazione centrale.
Fattori locali possono rispondere ai corticosteroidi topici e agli antistaminici orali (antagonisti H1), ma gli elementi neuropatici potrebbero essere più importanti, in correlazione con una maggiore risposta riportata ai gabapentinoidi.89,90
Sebbene i fattori locali sembrino meno cruciali, può essere utile anche il trattamento con umettanti a base di paraffina, come il sorbolene (oli minerali e acqua) o l’E45 (paraffina bianca morbida, paraffina liquida e lanolina; Reckitt Benckiser, Sydney, NSW, Australia). riducono il prurito e sono stati generalmente raccomandati come parte delle cure di routine dopo la completa guarigione della ferita da ustione, sebbene con poche prove scientifiche.91,92
Proprio come sono state consigliate creme idratanti in base alla perdita di ghiandole sudoripare e sebacee dopo un’ustione, anche l’uso di creme solari su una cicatrice da ustione è stato raccomandato a causa della perdita di melanociti nel tessuto cicatrizzato.
Ancora una volta, le prove a sostegno di questa raccomandazione sono scarse, ma alcuni dati suggeriscono che i bambini con gravi ustioni necessitano di un’integrazione di vitamina D indipendentemente dall’esposizione al sole e dall’uso della protezione solare.93
Interventi più invasivi, compreso l’uso del microneedling o del laser a CO₂ frazionato ablativo, sono sempre più utilizzati nel trattamento delle cicatrici da ustione pediatriche.
La maggior parte della letteratura pubblicata in quest’area riguarda le cicatrici post-ustione negli adulti, 94,95 e permane una limitazione sostanziale dovuta alla scarsa comprensione dei meccanismi coinvolti nel rimodellamento della cicatrice o nella riorganizzazione della matrice extracellulare. Questa mancanza di ricerca porta a disparità nei protocolli di trattamento (impostazioni energetiche, profondità, tempi di applicazione post-combustione, durata dell’applicazione e combinazione con prodotti topici) e a effetti potenzialmente minimizzati o addirittura negativi dovuti a un uso inappropriato o eccessivo.
Nei bambini, queste terapie sono solitamente necessarie regolarmente per diversi mesi o anni e richiedono l’anestesia generale. Tuttavia, i caregiver rimangono sorprendentemente entusiasti nell’adottare questi interventi a causa della delusione per gli attuali risultati sulla cicatrice.96 Inoltre, ci sono pochissimi studi che utilizzano tecniche di valutazione obiettiva della cicatrice per confrontare gli effetti del trattamento, in parte a causa delle misure limitate disponibili o dei pochi controlli appropriati. Pertanto, ulteriori ricerche sui meccanismi e sui protocolli di trattamento ottimali rimangono essenziali per l’ampio uso benefico di queste terapie.
Vari approcci chirurgici possono essere esplorati nella ricostruzione della cicatrice per affrontare le proprietà della cicatrice. Una contrattura può richiedere il rilascio chirurgico con o senza inserimento di nuovo tessuto nell’area.
Anche la pigmentazione della pelle può essere anormale (iperpigmentata o ipopigmentata). Chirurgicamente, dopo dermoabrasione, microneedling o terapia laser, una sospensione di cellule autologhe può essere seminata nell’area con Recell Skin Spray (Avita Medical, Valencia, LA, USA), dove viene ottenuta una biopsia dell’area prossimale senza cicatrici. può essere utilizzato per repigmentare aree cicatriziali.97
Il laser a colorante pulsato è stato utilizzato per le cicatrici da ustione, sebbene ci siano poche prove a sostegno del suo utilizzo per ridurre la vascolarizzazione della cicatrice rispetto alle anomalie vascolari come malformazioni capillari (ad esempio, macchia di vino di Porto).98,99 Esistono anche opzioni di trucco cosmetico mimetico per pazienti ad abbinare la cicatrice al colore del piede circostante, il che può avere un impatto positivo sulla qualità della vita e sulla socializzazione, in particolare per gli adolescenti.100
> Impatto psicosociale dopo la dimissione
Le ustioni sono traumatiche e fino al 30% dei bambini esposti a traumi durante la prima infanzia possono sviluppare sintomi di stress traumatico medico pediatrico correlato alla lesione stessa o alle procedure mediche o terapeutiche conseguenti.101
La prevalenza di disturbi emotivi e comportamentali nei bambini di età inferiore a 6 anni con ustioni è stata segnalata del 35% a un mese dall’ustione e del 27% a 6 mesi, con una diagnosi di disturbi psicologici incluso il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). ). ), disturbo oppositivo provocatorio e disturbo d’ansia da separazione.102
Se non trattate, le reazioni traumatiche possono seguire un decorso cronico e debilitante in circa il 10% dei bambini102,103 con gravi conseguenze sullo sviluppo psicosociale e biologico e sul funzionamento familiare.104
I bambini sotto i 5 anni con ustioni sono particolarmente vulnerabili poiché spesso sono preverbali e difficili da testare con le tradizionali misure psicologiche. Il recupero di un bambino piccolo può anche essere influenzato dal disagio e dai comportamenti di coping dei suoi caregiver.101 L’identificazione e l’intervento precoce per i bambini a rischio di disturbo da stress post-traumatico e condizioni di comorbidità sono cruciali e possono alleviare i problemi legati alla salute e alla funzionalità. lungo termine.
Più in generale, le cicatrici hanno effetti negativi sulla qualità della vita. Esistono misure specifiche che valutano l’esperienza di convivenza con le cicatrici, tra cui il BBSIP,80 il Burn Specific Health Scale Summary (BSHS-B),105 e il Burn Outcomes Questionnaire.106
Inoltre, la Appearance Satisfaction Scale107 è stata progettata con alcune domande del BSHS-B per misurare la soddisfazione per l’aspetto e l’impatto sociale e comportamentale della cicatrice. Queste misurazioni approfondite della qualità della vita offrono l’opportunità di comprendere i problemi che l’individuo sta vivendo durante il recupero e aiutano a identificare i pazienti che necessitano di intervento.
L’aspetto della cicatrice è sempre importante, in particolare per gli adolescenti (di età compresa tra 10 e 19 anni)108 poiché questa è l’età di massima preoccupazione per l’immagine corporea. Queste preoccupazioni potrebbero contribuire all’aumento dei ricoveri ospedalieri per ansia e disturbi dell’umore osservati nei bambini che hanno subito ustioni di età compresa tra 5 e 15 anni.14
Sebbene la comparsa di una cicatrice sia fondamentale per l’integrazione sociale e la qualità della vita, altre conseguenze tra cui il prurito (che può incidere sul sonno e quindi sulla salute mentale), il disagio e la termoregolazione, influiscono sulla vita quotidiana. dei bambini dopo un’ustione, le loro interazioni sociali e la qualità della vita.
Molti interventi psicosociali vengono utilizzati nelle varie fasi del trattamento delle ustioni pediatriche: le tecniche di distrazione in terapia intensiva (con o senza realtà virtuale) hanno dimostrato di ridurre efficacemente il dolore e l’ansia, la terapia cognitivo comportamentale a lungo termine potrebbe migliorare le relazioni sociali e le capacità di coping, e i campi per ustioni (attività fisiche e sociali organizzate per gruppi di persone con ustioni) potrebbero ridurre la stigmatizzazione e aumentare la fiducia. Tuttavia, le prove sono principalmente aneddotiche e questi interventi non sono stati soggetti a una valutazione standardizzata per il recupero psicosociale dopo le ustioni.109
> Impatti fisiologici dopo la dimissione
Le ustioni continuano a influenzare la fisiologia per diversi anni.
Gli studi su bambini con ustioni gravi (50% ASCT) mostrano evidenza di un’interruzione metabolica prolungata, con un elevato dispendio energetico a riposo fino a 2 anni dopo l’ustione.110
Altri impatti negativi sulla salute includevano la diminuzione del contenuto minerale osseo e della massa corporea magra fino a 3 anni dopo l’ustione, insieme ad un aumento della gittata cardiaca, dell’indice cardiaco e della frequenza cardiaca per 2 o 3 anni dopo l’ustione.
I risultati degli studi sugli animali suggeriscono che le ustioni non gravi del 5-8% dell’ASCT nei topi inducono anche ipermetabolismo (aumento >10% del metabolismo basale)111 e sono associate a una diminuzione del volume osseo112 entro i primi 30 giorni dopo l’ustione.
Piccoli studi di coorte su ustioni non gravi (4-4,5% ASCT) hanno riportato un aumento del diametro telesistolico del ventricolo sinistro 3 mesi dopo un’ustione negli adulti,113 e una diminuzione della risposta immunitaria nei bambini fino a 3 anni dopo. di detta lesione.114
I dati clinici disponibili che esaminano l’ipermetabolismo e la disfunzione d’organo dopo ustione sono stati riportati solo per pazienti pediatrici con ustioni gravi (>30-40% ASCT),115 quindi non è chiaro quanto siano estesi questi effetti per le ustioni non gravi, o se i farmaci che modulano questa risposta, come il propranololo,116 andrebbe a beneficio di questa popolazione.
La natura permanente delle cicatrici è particolarmente problematica per i bambini. Comprendere i percorsi molecolari e cellulari coinvolti nello sviluppo e nel mantenimento a lungo termine del tessuto cicatriziale potrebbe fornire opportunità per interventi mirati a prevenire o rallentare la cicatrizzazione dopo un’ustione.117 Sebbene i fibroblasti siano le cellule chiave coinvolte nel mantenimento della matrice extracellulare, i meccanismi che controllano la produzione della matrice extracellulare è complessa.
I fibroblasti rispondono a segnali fisici, come la rigidità della matrice, e a segnali biologici (ad esempio, TGFβ); L’integrazione di questi segnali regola il turnover del collagene e della matrice nella pelle.118 È inoltre sempre più chiaro che i fibroblasti dermici non sono un unico tipo di cellula; Esistono più sottoinsiemi con ruoli diversi nel processo di formazione della cicatrice.119
L’importanza della rigidità e il ruolo di specifici sottogruppi di fibroblasti sono stati dimostrati in un modello murino transgenico, in cui i fibroblasti con espressione di Engrailed 1 sono stati inibiti nelle ferite sotto tensione, con conseguente guarigione della ferita senza cicatrici.120 Nonostante l’importanza del turnover del collagene nella sviluppo e mantenimento del tessuto cicatriziale, si sa relativamente poco su questo processo nella pelle e ancor meno sulle cicatrici.
Alcune prove suggeriscono che il collagene della pelle ha un’emivita fino a 15 anni,121 mentre altri lavori suggeriscono che il collagene viene sintetizzato a una velocità dell’1,8% al giorno.122
Potenzialmente, il collagene potrebbe esistere nel corpo come serbatoio di massa e come un pool più piccolo di rapido turnover per mantenere l’omeostasi in un tessuto sottoposto a stress e deformazione costanti.123 Si continua a ottenere misurazioni accurate del turnover in vivo negli esseri umani. rimane una sfida, ma è importante per il futuro trattamento delle cicatrici nei bambini in crescita.
| Lacune e sfide della ricerca |
Rimangono molte sfide nella gestione delle ustioni pediatriche, in particolare nelle cure preospedaliere e post-dimissione.
Sono necessarie chiare linee guida internazionali per il trattamento di primo soccorso e la cura pre-ospedaliera delle ustioni, anche per le comunità rurali o remote e per le situazioni in cui la pulizia con acqua corrente non è un’opzione.
Sono inoltre necessari strumenti per valutare la gravità fisica e l’impatto psicosociale delle cicatrici che siano appropriati, accurati e oggettivi per indirizzare lo sviluppo di terapie per prevenire o ridurre nuove cicatrici, con un consenso globale sulle misure di esito dell’ustione da utilizzare, in modo che il test i risultati sono comparabili.
Poiché le ustioni sono una sottospecialità relativamente piccola, sono necessari studi multicentrici per ottenere risultati con potere sufficiente a supportare evidenze basate sull’assistenza.
Nonostante le crescenti prove dell’impatto sulla salute a lungo termine delle ustioni pediatriche non gravi, c’è molto poco sui meccanismi alla base degli effetti prolungati sulla salute o sul potenziale di un intervento clinico.
È necessaria una comprensione più olistica dei fattori psicosociali, mentali, biologici e genetici associati ad un aumento del rischio di scarsi risultati per i pazienti pediatrici con ustioni.
Studi longitudinali più ampi che incorporano misure cliniche, psicosociali e fisiologiche di questa popolazione di pazienti forniranno l’opportunità di comprendere meglio e trattare le ustioni non gravi in modo olistico, supportare la cura e i risultati dei pazienti e reintegrare i bambini con ustioni in un percorso di vita sano.
