La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è il motivo più frequente per consultare un gastroenterologo e il secondo motivo, dopo l’influenza, di assenteismo dal lavoro. Si stima che colpisca circa il 15% della popolazione generale, con studi che riportano addirittura più del 45%.
In generale, le donne sono più colpite degli uomini, in un rapporto di 2:1, con un picco di incidenza nella prima età adulta. In generale, i pazienti si dividono in 3 sottotipi: prevalentemente diarrea (IBS-D), prevalentemente stitichezza (IBS-C) o mista (IBS-M). Le donne soffrono comunemente di IBS-C, mentre gli uomini soffrono soprattutto di IBS-D.
Fisiopatologia
Una delle condizioni più comuni che causano sintomi nei pazienti con IBS è l’intolleranza alimentare. I pazienti con IBS comprendono che tipi specifici di alimenti innescano i loro sintomi. Questi di solito includono legumi, verdure, alimenti con lattosio, cibi grassi, drupacee e dolcificanti artificiali.
Una categoria di alimenti riconosciuta come causa del peggioramento dell’IBS a causa dei loro effetti osmotici e fermentativi sono quelli contenenti oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli (FODMAP).
Il problema con una dieta a basso contenuto di FODMAP è che è molto restrittiva. Pertanto, è necessario il monitoraggio da parte di un nutrizionista esperto per prevenire qualsiasi deficit nutrizionale o perdita di peso involontaria.
Altri ricercatori hanno segnalato un miglioramento dei sintomi dopo aver eliminato il glutine dalla dieta dei loro pazienti e una ricaduta quando è stato reintrodotto. A questi pazienti non è stata diagnosticata né sospettata la malattia celiaca. Il glutine potrebbe influenzare la patogenesi dell’IBS attraverso cambiamenti nella funzione della barriera epiteliale, avendo un ruolo nella patogenesi ancora sconosciuto.
infezione enterica
I pazienti a volte lamentano sintomi di IBS dopo un’infezione. Questo è generalmente noto come IBS post-infettivo e di solito si verifica dopo una gastroenterite batterica, virale o protozoaria, quando circa il 20% dei pazienti sviluppa sintomi di IBS. I fattori di rischio comprendono infezioni prolungate, febbre prolungata, giovane età, depressione e ansia.
In uno studio condotto su quasi 20.000 persone, che bevevano acqua proveniente da una fonte contaminata da agenti patogeni come Giardia lamblia, novovirus e Campylobacter jejuni, i ricercatori hanno dimostrato che il rischio di sintomi di IBS era più elevato nei soggetti con ansia, depressione o in giovane età, rafforzando le teorie di un connessione cervello-intestino.
Infiammazione-immunologia
Molti dei pazienti che riferiscono sintomi di IBS hanno malattie infiammatorie. La celiachia, la malattia infiammatoria intestinale e la gastroenterite acuta grave sono solo alcuni esempi. L’infiammazione potrebbe essere un fattore predisponente ai sintomi dell’IBS, ma la fisiopatologia alla base di ciò non è ancora chiara.
Una maggiore attività dell’immunità innata e adattativa è stata osservata nella mucosa enterica di alcuni pazienti con IBS.
L’ipersensibilità viscerale è stata anche associata all’infiammazione della mucosa in uno studio sui ratti e ad un aumento della permeabilità del colon e dell’intestino tenue nei pazienti con IBS-D.
Uno studio ha riportato che i pazienti affetti da IBS hanno un aumento del 15-50% della permeabilità intestinale. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che i pazienti con IBS sembrano avere livelli aumentati di interleuchina-10, interleuchina-6, TNF-α e altre citochine e la loro concentrazione è associata alla frequenza e alla gravità del dolore, ma anche alla presenza di ansia.
In uno studio con pazienti affetti da IBS, dopo l’esposizione ad antigeni alimentari a cui erano intolleranti, sono state osservate alterazioni della mucosa. Queste alterazioni includevano un aumento dei linfociti intraepiteliali, un allargamento degli spazi intervillosi e la formazione di spazi epiteliali.
Asse intestino-cervello
L’IBS è un buon esempio di disregolazione tra l’intestino e il cervello.
L’asse intestino-cervello comprende il sistema nervoso centrale, l’asse ipotalamo-ipofisi, il sistema nervoso autonomo e il sistema nervoso enterico. I fattori scatenanti provengono dall’intestino attraverso i nervi vago, spinale ed enterico.
I segnali all’intestino vengono trasmessi dai neurotrasmettitori neuroendocrini prodotti nell’intestino dalle cellule immunitarie e dalle enterocromaffini per alterare il comportamento del microbiota. Ciò è possibile perché anche i batteri hanno alcuni recettori per i neurotrasmettitori e sono influenzati da questi segnali.
Serotonina
Il sistema nervoso enterico è stato descritto come un “secondo cervello” e contiene 5 volte più neuroni del midollo spinale. Nel tratto gastrointestinale, il 90% della serotonina (5-HT) e il 50% della dopamina sono prodotti dalle cellule enterocromaffini. La produzione di serotonina è ulteriormente stimolata dai batteri sporulanti, modificando la risposta immunitaria, la secrezione e la motilità gastrointestinale.
Viene anche stimolato dal microbiota dopo l’esposizione agli acidi grassi a catena corta provenienti dagli alimenti e dalla dieta FODMAP, o da batteri produttori di acidi grassi a catena corta. Questi acidi grassi aumentano il transito intestinale e potrebbero essere un possibile fattore causale dei sintomi dell’IBS.
Il ruolo della serotonina nella patogenesi dell’IBS è stato confermato da studi che hanno esaminato diversi farmaci che agiscono a livello del recettore 5-HT con effetti benefici sui sintomi dell’IBS. Un altro studio ha concluso che i pazienti con IBS-D hanno una ricaptazione della serotonina inferiore, mentre quelli con IBS-C ne hanno un rilascio inferiore.
Stress-depressione
Più del 75% dei pazienti con sintomi di IBS di solito hanno ansia o depressione concomitanti. Uno studio ha scoperto che i pazienti esposti a eventi di vita stressanti tendevano ad avere sintomi di IBS maggiori.
Uno studio interessante, che ha confrontato i livelli di ansia e depressione nei pazienti con IBS e negli individui sani, ha scoperto che l’attività della corteccia prefrontale dorsolaterale dei pazienti con IBS era disregolata nei compiti di selezione comportamentale. Ciò indica che i pazienti con IBS possono sperimentare alterazioni della funzione cerebrale anche senza soffrire di ansia o depressione.
D’altra parte, la produzione di noradrenalina da parte di stimoli stressanti sembra aumentare la crescita di molti agenti patogeni intestinali, tra cui C. jejuni ed E. Coli.
GABA
Il GABA è un importante neurotrasmettitore inibitorio che impedisce l’attivazione anormale dei neuroni del sistema nervoso centrale. La disregolazione del GABA porta a malattie come l’epilessia e i disturbi d’ansia. Si ritiene che i recettori GABA-b siano coinvolti anche nel tratto gastrointestinale, influenzando la sensazione viscerale, il dolore e la motilità intestinale.
Genetica
L’IBS è più comune nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti, suggerendo un possibile background genetico per la malattia. Ciò è plausibile poiché in uno studio è stata riscontrata una mutazione specifica comune nel 2% dei pazienti con IBS e la maggior parte di loro aveva IBS-C
Metabolismo degli acidi biliari
Si stima che la diarrea idiopatica degli acidi biliari colpisca fino al 20% dei pazienti con IBS-D, mentre i pazienti con IBS-C hanno un metabolismo degli acidi biliari alterato. La deconiugazione avviene nell’intestino ed è effettuata dai batteri.
Pertanto, se l’intestino è esposto a grandi quantità di acidi biliari, può verificarsi diarrea. Al contrario, se la quantità di acidi biliari nelle feci è insufficiente, può verificarsi stitichezza.
L’associazione tra metabolismo degli acidi biliari e IBS può essere confermata anche dal miglioramento dei sintomi dell’IBS-D osservato nei pazienti che assumono il colestipolo sequestrante degli acidi biliari.
Microbiota
Si presume che i pazienti con IBS abbiano un microbiota alterato nel loro intestino. Le osservazioni di uno studio condotto su 110 pazienti con IBS mostrano che i pazienti con IBS hanno un microbiota intestinale diverso, con una varietà microbica inferiore e un numero inferiore di specie Methanobacteriales e Prevotella.
Si riducono anche le specie Lactobacillus e Bacteroides, noti batteri benefici, mentre aumenta il numero di batteri patogeni, come Streptococcus spp. Uno dei sintomi più comuni dell’IBS è il gonfiore e i batteri che producono gas potrebbero esserne responsabili.
Presentazione I pazienti con IBS sono classificati in sottotipi in base alla loro abitudine intestinale predominante. Questi includono IBS-D, IBS-C e IBS mista (IBS-M). Generalmente, IBS -D e IBS -C hanno una prevalenza simile. Segni e sintomi comuni dell’IBS sono:
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Diagnosi differenziale
Comprende numerose malattie, non solo del tratto gastrointestinale, ma anche dovute a cause extra-intestinali. Le malattie che comunemente si presentano con diarrea e che dovrebbero essere escluse per prime sono la colite microscopica, la malattia infiammatoria intestinale, la celiachia, le infezioni, l’ipertiroidismo, il malassorbimento dei carboidrati e la diarrea degli acidi biliari.
D’altra parte, i disturbi che si presentano con stitichezza e devono essere esclusi sono il cancro del colon-retto o la neoplasia anale che ostruisce il lume, la defecazione dissinergica e l’ipotiroidismo. Da escludere anche altre cause di dolore addominale: endometriosi, diverticolite, malattia infiammatoria pelvica e cancro alle ovaie sono solo alcuni esempi.
Valutazione
La storia clinica e l’esame obiettivo sono molto importanti nella valutazione dei pazienti con IBS. Generalmente, se non sono presenti segnali o sintomi premonitori o altri fattori di rischio per malattie organiche , la diagnosi di IBS può essere fatta con sicurezza, soprattutto nel caso di IBS-C.
I segnali e i sintomi di allarme includono:
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Dovrebbe essere eseguita l’ispezione della zona perianale alla ricerca di ragadi o fistole, nonché un’esplorazione rettale digitale alla ricerca di patologie anali.
Un emocromo completo e un test della proteina C-reattiva sono solitamente sufficienti per rassicurare il paziente che non vi è alcuna malattia organica, a condizione che siano assenti altri fattori di rischio o i segnali e sintomi di allarme sopra menzionati.
Nei pazienti con IBS-D, le indagini dovrebbero includere anche:
- sierologia per la celiachia
- valutazione della funzionalità tiroidea
- calprotectina fecale
- analisi delle feci per microrganismi infettivi
Le procedure invasive dovrebbero essere eseguite solo se esiste un’indicazione specifica, come la presenza di sangue nelle feci.
Diagnosi: criteri di Roma IV
Hanno sostituito i criteri Roma III nel 2016. La differenza principale tra i due è che il disagio addominale, un termine vago, è stato ritirato e attualmente solo i pazienti con dolore addominale possono essere diagnosticati con IBS.
Inoltre, nei criteri Roma IV il dolore addominale deve essere presente almeno un giorno alla settimana per tre mesi, mentre nei criteri Roma III deve essere presente almeno tre giorni al mese.
Oltre all’IBS, i criteri Roma IV includono diversi disturbi funzionali. Alcuni esempi sono diarrea funzionale, costipazione funzionale, dispepsia funzionale, ecc. Inoltre, la presenza di altri disturbi funzionali, tra cui fibromialgia, stanchezza cronica e altri disturbi funzionali gastrointestinali o extraintestinali, rende più probabile la diagnosi di IBS.
Trattamento
Il trattamento per l’IBS si basa solitamente sui sintomi predominanti. Tuttavia, il trattamento dell’agente eziologico fisiopatologico responsabile dei sintomi è un approccio emergente.
Una terapia iniziale accettabile, soprattutto per i pazienti con malattia lieve, è la modificazione e l’educazione dello stile di vita.
Questo inizia con l’eliminazione degli alimenti che producono gas e seguendo una dieta a basso contenuto di FODMAP. Se questo è utile, si consiglia di reintrodurre gli alimenti, uno alla volta. Altrimenti, questi alimenti specifici dovrebbero essere evitati a lungo termine.
Anche evitare il latte è un’opzione in alcuni pazienti, sia intolleranti al lattosio che intolleranti al lattosio, poiché un ingrediente nel latte diverso dal lattosio può scatenare sintomi.
Allo stesso modo, è stato riportato che una dieta contenente glutine causa sintomi di IBS in pazienti con malattia non celiaca, ma ciò potrebbe essere dovuto ai fruttani, che si trovano anche nel grano, e non al glutine.
Stipsi
Il trattamento per l’IBS-C dovrebbe essere mirato ad alleviare la stitichezza. Si consiglia un consumo maggiore di fibre. Un primo trattamento farmacologico iniziale potrebbe includere lassativi osmotici, come il glicole polietilenico, ma questo potrebbe non alleviare il dolore. Tra questi è da evitare il lattulosio perché produce molto gas e gonfiore.
In alternativa è possibile utilizzare il linaclotide o il lubiprostone , che migliorano il tempo di transito del colon e il dolore addominale. Anche la plecanatide è una recente opzione promettente per l’IBS-C, che ha dimostrato di migliorare i sintomi complessivi dell’IBS.
Diarrea
Allo stesso modo, il trattamento per l’IBS-D dovrebbe mirare ad alleviare la diarrea. La loperamide può aiutare con la diarrea inibendo la peristalsi e aumentando il tempo di transito nel colon, ma non risolve il dolore addominale . La sua efficacia nei pazienti con IBS-D non era statisticamente significativa. La colestiramina, un sequestrante degli acidi biliari, potrebbe essere provata come trattamento di prima linea se si sospetta una diarrea da acidi biliari.
Dolore addominale
Indipendentemente dalla tipologia predominante, tutti i pazienti affetti da IBS soffrono di dolori addominali , secondo i criteri di Roma IV. Gli antispastici sono il trattamento di scelta per alleviare il dolore. Tuttavia, dovrebbero essere usati con cautela nell’IBS-C a causa dei loro effetti anticolinergici.
Gli antidepressivi triciclici sono la categoria di antidepressivi più testata per l’IBS, con molti studi che hanno scoperto che alleviano il dolore addominale e i sintomi della diarrea e migliorano i tempi di transito lenti del colon. Tuttavia, il suo utilizzo è limitato dai suoi numerosi effetti collaterali, tra cui sonnolenza, secchezza delle fauci, affaticamento e stitichezza.
D’altra parte, gli inibitori della ricaptazione della serotonina hanno un profilo più sicuro e migliorano i sintomi complessivamente rispetto al placebo. È interessante notare che le terapie cognitivo comportamentali, l’ipnoterapia e la psicoterapia sembrano essere utili nel ridurre i sintomi generali, probabilmente a causa della connessione tra l’intestino e il cervello. Allo stesso modo, un esercizio regolare e delicato sembra ridurre il gonfiore e la produzione di gas.
Infine, i probiotici sembrano essere utili nel ridurre i sintomi, ma non è ancora chiaro quali ceppi di batteri siano più efficaci. Si ritiene che migliorino sintomi come dolore addominale e gonfiore alterando il microbiota intestinale, che può svolgere un ruolo importante nella patogenesi dell’IBS. D’altra parte, i prebiotici o i simbiotici non sono raccomandati.
Trapianto di microbiota fecale
È una procedura relativamente nuova e promettente per il trattamento dell’IBS. È stato ben studiato nei pazienti con infezione da C. difficile ed è già considerato un’opzione efficace.
Gli studi hanno riferito che la risposta al trattamento ha avuto successo e che i pazienti hanno avuto un miglioramento significativo del dolore addominale, del gonfiore e della flatulenza. Il sollievo dei sintomi è stato del 70-85% nei primi 3 mesi e del 45-60% in 6 mesi, suggerendo che si tratta di una procedura che dovrebbe essere ripetuta.
Conclusioni L’IBS è una malattia molto comune, tuttavia la sua fisiopatologia non è ancora del tutto compresa. Il trattamento dell’IBS si basa solitamente sui sintomi predominanti, con molte opzioni per ciascun sottotipo. Il trapianto di microbiota fecale è una nuova opzione promettente per i pazienti affetti da IBS e sembra avere un effetto benefico. Tuttavia, il trattamento dell’agente eziologico fisiopatologico responsabile dei sintomi è un approccio emergente. Pertanto, prima di scegliere l’opzione terapeutica appropriata per trattare l’IBS, è necessario formulare un giudizio clinico sulla sua fisiopatologia. |
