Caso 1 Un uomo di 68 anni con una storia di diabete mellito insulino-dipendente, ipertrofia prostatica benigna (BPH) e ipertensione (HTN) si è presentato al pronto soccorso con affaticamento, febbre soggettiva della durata di due giorni e disuria. Supporta la mialgia e il disagio lombare. Nega qualsiasi recente intervento chirurgico, procedura o uso di antibiotici. Prima del suo arrivo ha avuto un episodio di vomito non sanguinolento e non biliare. Il paziente riferisce che i suoi livelli di zucchero nel sangue a casa oggi erano 273 e 315. Attualmente lamenta pressione vescicale e non urina da 6 ore. È tachicardico e febbrile. Cosa bisogna considerare nella diagnosi differenziale? Quali esami dovrei richiedere? Quali studi di imaging potrebbero essere utili? Caso n.2 Un uomo di 82 anni con una storia di IPB, HTN, diabete, malattia coronarica (CHD) e vertigini si presenta al pronto soccorso con debolezza. Sua moglie riferisce che il suo urologo ha eseguito un intervento qualche giorno fa, ma non è sicura del suo nome. Oggi ha vomitato e sembra disidratato. Il paziente è a letto da ieri, ma normalmente è piuttosto attivo con un deambulatore. Hanno in programma un grande viaggio per domani e si chiedono se dovrebbero annullarlo. I segni vitali includono FC 90, PA 105/76, FR 13, temperatura 38,4 C, SatO2 98% in RA. |
Cosa dovresti cercare durante l’esame? Quali farmaci dovrei prescrivere? Il paziente deve essere ricoverato in ospedale?
Cos’è la prostatite?
La prostatite può essere suddivisa in diverse sottocategorie:
| Categoria | Descrizione |
| Prostatite batterica acuta | • Gravi sintomi della prostata • IVU acuta • Infezione sistemica |
| Prostatite batterica cronica | • +/- sintomi di prostatite • IVU ricorrenti dovute allo stesso organismo senza durata specifica, ma i pazienti in genere presentano sintomi per 3 mesi o più. |
| Prostatite cronica/sindrome del dolore pelvico cronico | • Negativo per infezione delle vie urinarie, ma con sintomi minzionali • I sintomi includono disfunzione sessuale, dolore pelvico e difficoltà minzionale per più di tre mesi • Divisi in sottocategorie infiammatorie e non infiammatorie |
| Prostatite infiammatoria asintomatica | • Infiammazione prostatica senza sintomi genitourinari |
Ai fini di questo articolo, ci concentreremo sulla prostatite batterica acuta.
Le sindromi prostatitiche sono relativamente comuni, soprattutto nella popolazione non anziana. La prevalenza stimata di tutte le sindromi prostatitiche è dell’8,2%. Per i pazienti sotto i 50 anni è la condizione urologica più comune e per i pazienti più anziani la terza diagnosi più comune.
Negli uomini con almeno un precedente episodio di prostatite, la probabilità cumulativa di avere un altro episodio di prostatite era del 50% nei pazienti di età superiore a 80 anni e aumentava con l’età. L’esatta incidenza e prevalenza della prostatite batterica acuta non è nota nel contesto del pronto soccorso, ma si stima che la prostatite batterica acuta contribuisca al 4-10% dei casi complessivi di prostatite osservati nella comunità.
Una delle complicanze temute della prostatite batterica acuta è l’ascesso prostatico, un accumulo localizzato di liquido purulento all’interno della prostata. La più alta incidenza di ascessi prostatici si verifica negli uomini di età compresa tra 50 e 60 anni.
L’incidenza dell’ascesso prostatico negli uomini con HIV e AIDS asintomatici è rispettivamente del 3% e del 14%. Gli uomini sottoposti a una procedura urologica come la biopsia prostatica costituiscono un altro gruppo degno di nota, con circa il 10% di questi pazienti che sviluppano ascessi prostatici.
Come è causata la prostatite?
Sebbene la prostata disponga di meccanismi naturali per prevenire le infezioni, tra cui quelli immunologici (secrezioni antibatteriche) o meccanici (eiaculazione ed evacuazione per pulire l’uretra prostatica), un drenaggio insufficiente o il reflusso urinario dall’uretra o dalla vescica nella prostata possono causare calcoli, fibrosi o infiammazioni. .
La semina può avvenire anche mediante inoculazione dopo procedure che coinvolgono l’uretra e la prostata.
La prostatite batterica acuta è probabilmente causata da un’infezione urinaria ascendente ai dotti intraprostatici.
Gli organismi coinvolti nella prostatite possono anche avere livelli più elevati di alcuni fattori di virulenza rispetto alla cistite semplice o ad altre infezioni genito-urinarie.
Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo della prostatite?
| Categoria | Esempio |
| Infezioni genito-urinarie concomitanti | Cistite Uretrite Epididimite |
| Ostruzione meccanica Anomalie neurofisiologiche |
Fimosi stenosi uretrale |
| Strumentazione | Uso cronico del catetere di Foley Cateterismo vescicale intermittente Catetere con preservativo Biopsia prostatica Cistoscopia |
| Immunosoppressione | HIV |
| Altri | Rapporto anale ricettivo |
Altri fattori di rischio sono stati menzionati in letteratura: traumi, astinenza e disidratazione, ma mancano prove di alta qualità a sostegno di ciò.
Quali organismi causano la prostatite?
Similmente alle infezioni genito-urinarie, i batteri gram-negativi sono la causa più comune. L’E. Coli costituisce la stragrande maggioranza (fino all’88% dei casi di prostatite batterica acuta). Altre specie di Enterobacteriaceae come Klebsiella e Proteus costituiscono circa il 10-30% dei casi noti. Meno comunemente sono coinvolti Pseudomonas e altri Enterococcus.
Dovrebbero essere presi in considerazione anche altri organismi, in particolare i cocchi Gram-positivi come lo Staphylococcus aureus , poiché gli esperti ritengono che la prevalenza sia in aumento. La batteriemia da infezioni da Staphylococcus aureus può infettare acutamente la prostata. Ciò dovrebbe anche giustificare l’indagine di un’infezione occulta in un’altra sede, come l’endocardite, i tessuti molli o un catetere vascolare.
> Popolazioni speciali
Le persone con recenti interventi alla prostata potrebbero avere maggiori probabilità di essere infettate da batteri resistenti ai fluorochinoloni e da Pseudomonas , probabilmente a causa dell’uso di antibiotici profilattici. Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae possono essere osservate anche in pazienti sessualmente attivi, indipendentemente dall’età del paziente.
Oltre ai comuni agenti patogeni batterici, i pazienti affetti da HIV possono anche avere Salmonella typhi o Neisseria gonorrhoeae. I viaggiatori in Asia e in Australia possono avere la Burkholderia pseudomallei , anch’essa collegata allo sviluppo di ascessi prostatici. Gli individui immunocompromessi, come i pazienti con diabete o HIV, hanno maggiori probabilità di sviluppare ascessi alla prostata.
Presentazione clinica della prostatite batterica acuta
Classicamente, i pazienti con prostatite batterica acuta presenteranno febbre e sintomi costituzionali oltre a disturbi urinari come incontinenza da urgenza o esitazione. Possono anche segnalare urina torbida e dolore genito-urinario.
Altri pazienti possono semplicemente presentare sintomi simil-influenzali (nausea, debolezza, brividi), quindi è essenziale raccogliere una buona anamnesi per assicurarsi di non perdere questa diagnosi.
> Esame fisico
Quando si avvicinano all’esame obiettivo nei pazienti di sesso maschile con disturbi genitourinari, i medici devono assicurarsi di ispezionare visivamente il perineo e i genitali, palpare masse o altre anomalie ed eseguire un esame rettale digitale.
La prostata è solitamente tenera, edematosa e molle all’esplorazione rettale, con una sensibilità del 63,3% e una specificità del 77,7%. Altre fonti riportano che più del 95% dei pazienti presenta dolorabilità alla prostata all’esame.
La fluttuazione può suggerire un ascesso , con un’ampia incidenza del 16-88%. In alcuni casi, questo è tutto ciò che serve per stabilire la diagnosi. Il massaggio prostatico non è raccomandato, ma la palpazione di una prostata molle è generalmente sicura.
Anche la palpazione dell’addome per indagare sulla distensione della vescica o sulla dolorabilità del fianco può essere utile quando si considerano altre diagnosi. Potrebbe esserci anche uno spasmo dello sfintere rettale.
> Studi di laboratorio e di imaging
Sebbene non sia assolutamente necessario per confermare la diagnosi, i pazienti possono presentare leucocitosi e marcatori infiammatori elevati come VES o CRP. Attualmente non esistono studi quantitativi che valutino il suo ruolo nella diagnosi della prostatite batterica acuta. Il PSA sierico generalmente non è disponibile al pronto soccorso ed è di utilità limitata nella fase acuta della malattia.
L’analisi delle urine può essere importante per batteri e piuria. Anche i risultati della coltura intermedia insieme alla colorazione di Gram sono utili per determinare il microbo responsabile. (Associazione Urologica Canadese: Raccomandazione di Livello IIA).
L’esame delle urine prima e dopo il massaggio prostatico è stato utilizzato per diagnosticare la prostatite cronica, ma il massaggio prostatico è controindicato nella prostatite batterica acuta a causa della possibilità di causare batteriemia.
Uno studio ha determinato che la sensibilità ai nitriti era del 55-58% e l’esterasi leucocitaria dell’81-83% nei pazienti con prostatite batterica acuta. Nei pazienti sessualmente attivi si dovrebbero prendere in considerazione i test per la gonorrea e la clamidia. A meno che i pazienti non abbiano una malattia valvolare, sospetta endocardite o sepsi, le emocolture di routine non sono necessarie.
In conclusione: la prostatite è una diagnosi clinica! L’analisi e la coltura delle urine possono essere negative, quindi assicurati di considerare il quadro clinico più ampio.
Gli studi per immagini di solito non sono necessari a meno che non vi sia un forte sospetto di ascesso prostatico o il paziente sia ad alto rischio, con l’ecografia e la TC che rappresentano le possibili modalità di imaging (Associazione Urologica Canadese: raccomandazione Livello IIIB/IIA).
L’ecografia transrettale è raccomandata in prima linea come modalità di imaging economica rispetto ad altre alternative, con una sensibilità dell’80-100% per gli ascessi prostatici.
Tuttavia, questa modalità è controindicata nei pazienti con dolore intenso, fistole ed emorroidi gravi. Questo approccio presenta anche il vantaggio di un intervento terapeutico come l’aspirazione con ago, con una serie di casi che riporta un tasso di successo dell’86%.
La tomografia computerizzata con e senza contrasto endovenoso può essere utile per determinare l’estensione della malattia, cioè in relazione alla diffusione necrotizzante, ed è la modalità di imaging preferita per valutare gli ascessi prostatici enfisematosi.
Non esistono studi recenti che valutino la sensibilità e la specificità della TC nella diagnosi di prostatite o ascessi prostatici. Sebbene la risonanza magnetica abbia una sensibilità maggiore della TC, non è stato dimostrato che sia migliore dell’ecografia transrettale.
Complicazioni
Oltre all’endocardite, all’epididimite, all’ulteriore diffusione dell’infezione alle ossa o agli spazi articolari e allo sviluppo della prostatite cronica, una delle complicanze più gravi della prostatite acuta è l’ascesso prostatico. Nelle immagini TC, gli ascessi prostatici appaiono come raccolte di liquido senza captazione. Gli ascessi prostatici appariranno come aree anecoiche o ipoecogene all’ecografia transrettale.
Può essere necessaria una valutazione urologica per un possibile drenaggio dell’ascesso se l’ascesso prostatico continua dopo almeno una settimana di antibiotici, in alcuni pazienti refrattari o in quelli che hanno fallito il trattamento.
La ritenzione urinaria acuta è una complicanza nota della prostatite acuta. Alcune fonti raccomandano di rinunciare all’inserimento del catetere di Foley a favore del cateterismo sovrapubico a causa del potenziale rischio di rottura di ascessi o shock settico. Altri raccomandano un cateterismo una tantum con un test di svuotamento o un catetere uretrale di Foley di piccolo diametro a breve termine. Si consiglia la consultazione con l’urologia.
Diagnosi differenziale
Forse la diagnosi alternativa più importante è un’infezione delle vie urinarie. Ricordare che la strumentazione attraverso procedure recenti o anomalie anatomiche come stenosi o IPB può predisporre le persone allo sviluppo di infezioni del tratto urinario e quindi alla prostatite.
I pazienti che non rispondono al trattamento della cistite acuta devono essere valutati per una possibile prostatite. Sebbene i pazienti con IPB possano riportare sintomi urinari, non dovrebbero presentare febbre o altri risultati infettivi nella valutazione di laboratorio. La dolorabilità della prostata può aiutare a differenziare la prostatite da altre diagnosi come l’epididimite o l’uretrite.
Gestione e trattamento
Il cardine del trattamento per la prostatite batterica acuta non complicata sono gli antibiotici .
Quando dovrebbero essere ammessi i pazienti?
I pazienti senza riscontri di instabilità emodinamica, sospetto di sepsi imminente, comorbilità significative e tolleranza ai farmaci orali possono essere trattati in sicurezza come pazienti ambulatoriali con follow-up urologico ambulatoriale.
I pazienti inaffidabili, senza un buon follow-up o con un alto sospetto di batteriemia dovrebbero essere ospedalizzati. Infine, i pazienti che sviluppano ritenzione urinaria acuta devono essere attentamente monitorati poiché potrebbero richiedere il cateterismo vescicale e il successivo ricovero ospedaliero.
Qual è il miglior antibiotico da usare?
Sebbene non vi siano evidenze da studi comparativi, dovrebbero essere presi in considerazione i modelli di resistenza locale e gli antibiogrammi. Il trimetoprim-sulfametossazolo non deve essere utilizzato come agente di prima linea se la resistenza regionale a E. Coli è superiore al 10-20%.
I fluorochinoloni hanno tassi di guarigione più elevati, ma considera gli effetti collaterali e le possibili reazioni avverse nei pazienti. Scegli il trattamento in base all’organismo più probabile, il che per la maggior parte delle persone significa che la copertura gram-negativa è fondamentale.
| Regime antibiotico | |
| Ambulatorio | • Trimetoprim-sulfametossazolo (DC) PO ogni 12 ore* • Ciprofloxacina 500 mg PO ogni 12 ore • Levofloxacina 500 mg PO ogni 24 ore |
| Sessualmente attivo | • Ceftriaxone 250 mg IM x 1 dose + doxiciclina 100 mg PO due volte al giorno per 14 giorni |
| Pazienti ospedalizzati | • Ciprofloxacina 400 mg IV due volte al giorno o levofloxacina 750 mg IV al giorno +/- gentamicina o tobramicina 5 mg/kg IV al giorno • Beta-lattamici (ad es. piperacillina/tazobactam 4,5 g IV ogni 6 ore o ceftazidime) +/ - gentamicina IV o tobramicina 5 mg/kg e.v. al giorno |
| Resistente ai fluorochinoloni | • Ertapenem 1 g IV al giorno • Ceftriaxone 1 g IV al giorno • Imipenem 500 mg ogni 6 ore • Tigeciclina 100 mg IV x 1 dose, poi 50 mg ogni 12 ore |
| Batteriemia o ascesso prostatico |
• Ciprofloxacina 400 mg IV due volte al giorno • Levofloxacina 500 mg IV ogni 24 ore • Ceftriaxone 1-2 g IV al giorno + levofloxacina 500-750 mg • Ertapenem 1 g IV al giorno • Piperacillina-tazobactam 3,375 g IV ogni 6 ore |
Considerare l’aggiunta di un aminoglicoside se il paziente ha recentemente assunto antibiotici o appare settico. Le tetracicline e i macrolidi sono stati revisionati in letteratura, con un successo limitato rispetto agli agenti menzionati nella tabella.
C’è qualche controversia riguardo alla durata ideale della terapia, con fonti che vanno da due a sei settimane . Clinicamente, i pazienti dovrebbero iniziare a sentirsi meglio con la remissione della febbre e della disuria entro la prima settimana di trattamento antibiotico.
Altre considerazioni
I pazienti che non hanno mai utilizzato gli alfa-bloccanti e a cui è stata recentemente diagnosticata una prostatite batterica acuta possono riscontrare un miglioramento sintomatico quando li aggiungono al loro regime terapeutico. Sebbene la letteratura urologica sostenga che gli alfa-bloccanti possono migliorare i sintomi dei pazienti per tutti i tipi di prostatite, ciò si basa su diversi livelli di evidenza.
Non esistono studi specifici relativi alla prostatite batterica acuta e i dati sono limitati. Altre decisioni su quali alfa-bloccanti e in quali dosi possono essere assunti in collaborazione con il servizio di urologia. Anche i FANS possono essere di qualche utilità.
Caso 1
L’esame obiettivo del paziente è notevole per la dolorabilità della prostata e la dolorabilità sovrapubica alla palpazione. Non c’è dolore alla palpazione dell’angolo costovertebrale, il che rende meno probabile la pielonefrite. Non ha dolore ai testicoli, il che rende meno probabili l’epididimite e la torsione. Non presenta soffi, sfregamenti o galoppamenti all’esame cardiaco, il che rende meno probabili l’endocardite o la malattia valvolare.
Dopo aver prescritto un’analisi delle urine con coltura riflessa, emocromo completo, pannello metabolico di base, viene eseguita un’ecografia che mostra > 500 ml di urina. Dopo aver parlato con l’Urologia, viene posizionato un piccolo catetere uretrale di Foley con risoluzione dell’ostruzione. L’urologia consiglia di ricoverare il paziente e di monitorare il miglioramento clinico per 24 ore prima di richiedere una nuova ecografia. Il paziente inizia il trattamento con piperacillina/tazobactam e gentamicina e migliora poco dopo.
Caso n.2
All’esame, il paziente vomita attivamente. Ha le mucose secche, ma nessun fastidio addominale generalizzato. Ha una grande sensibilità alla palpazione della prostata senza sangue macroscopico o altre anomalie. I suoi polmoni sono puliti e non ha reperti cutanei che suggeriscano un’infezione. A causa della preoccupazione per la sepsi, vengono ordinati un emocromo completo, un pannello metabolico di base, il lattato, emocolture, analisi delle urine con antibiogramma e reintegrazione dei liquidi.
Il paziente viene avviato empiricamente con ertapenem e viene ordinata una TC per valutare un possibile ascesso prostatico. Dopo la rianimazione, le condizioni del paziente migliorano e, fortunatamente, lo studio per immagini non mostra alcun accumulo di liquidi. Il paziente viene consultato dall’urologia e viene ricoverato nel servizio di clinica medica.
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