Riconsiderare la prognosi del disturbo depressivo maggiore

Il disturbo depressivo maggiore (MDD) è stato storicamente percepito come un disturbo episodico . All’inizio del XX secolo, Kraepelin distingueva tra "demenza precoce" (ora nota come schizofrenia ), che considerava cronica e progressiva, e "depressione (maniacale)" , che descriveva come episodica. Da allora questa visione ha dominato la nostra comprensione della depressione.

Coerentemente, la ricerca osservazionale longitudinale nel secolo scorso suggerisce che la maggior parte dei pazienti affetti da disturbo depressivo maggiore alla fine guarisce dall’episodio indice dopo valutazioni di follow-up relativamente brevi (ad esempio, 2 anni) e suggerisce che alla fine solo una percentuale limitata segue un decorso cronico. Ciò è ulteriormente evidenziato dal fatto che la maggior parte delle ricerche sugli studi di intervento prevede una somministrazione rigorosa del trattamento e si è concentrata sulla remissione a breve termine di un episodio.

Inoltre, gli studi randomizzati e controllati generalmente includono un sottogruppo di pazienti meno gravi che hanno, ad esempio, una durata di malattia più breve e tassi più bassi di sintomi ansiosi e atipici. Pertanto, i risultati del loro decorso potrebbero non essere rappresentativi e potrebbero essere più positivi rispetto a quelli dei pazienti del "mondo reale" , il che ha dato origine all’idea che la maggior parte dei pazienti guarisce in un periodo di tempo. relativamente breve e che solo una minoranza ha un decorso cronico.

Sebbene il decorso clinico del disturbo depressivo maggiore sia stato un ampio argomento di dibattito, i risultati della ricerca hanno generalmente portato a una visione ottimistica. Inoltre, ciò si è tradotto in una comunicazione altrettanto ottimistica con i pazienti e in una gestione clinica che mira a trattamenti relativamente brevi e orientati all’episodio.

Sebbene il disturbo depressivo maggiore possa essere limitato a un singolo episodio in alcuni pazienti, Judd et al. hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti entra ed esce da livelli di sintomi più o meno gravi nel tempo. Ciò suggerisce che, dato un orizzonte temporale più lungo, la prognosi è meno favorevole e che gli studi con un breve periodo di follow-up o relativamente poche valutazioni tenderanno a sottostimare la prognosi del disturbo depressivo maggiore.

Il disturbo depressivo maggiore (MDD) è spesso gestito come un disturbo isolato ed episodico , con conseguente visione ottimistica della sua prognosi. Qui, testiamo l’idea che la prognosi del disturbo depressivo maggiore cambia se variamo la prospettiva in termini di (1) un arco temporale più lungo e (2) una concettualizzazione diagnostica più ampia che include distimia, (ipo)mania e disturbi d’ansia come quelli rilevanti risultati.

I pazienti con disturbo depressivo maggiore attuale al basale (n = 903) e valutazioni di follow-up disponibili a 2, 4 e/o 6 anni sono stati selezionati dal Netherlands Depression and Anxiety Study, uno studio di coorte psichiatrico.

Combinando le diagnosi psichiatriche basate sul DSM-IV e i dati delle carte di vita, le traiettorie dei pazienti sono state classificate in quattro traiettorie di decorso che descrivono il decorso in tre punti temporali (follow-up a 2, 4 e 6 anni). ):

1. Recupero : nessuna diagnosi a 2 anni di follow-up o successivamente;
2. Ricorrente, senza episodi cronici : una o più diagnosi dopo l’esordio, ma mai un episodio cronico;
3. Ricorrente, con episodi cronici : una o più diagnosi dopo l’esordio e almeno un episodio cronico, ma nessuna valutazione di follow-up;
4. Costantemente cronico : è costantemente presente una diagnosi, un episodio cronico ad ogni valutazione di follow-up.

Un episodio cronico è stato definito come diagnosi attuale alla valutazione di follow-up e sintomi in corso per 2 anni. Le proporzioni delle traiettorie del corso sono state fornite da una prospettiva breve e limitata (follow-up di 2 anni, considerando solo la diagnosi di MDD) a una prospettiva lunga e ampia (follow-up di 6 anni, inclusi MDD, distimia, (ipo)mania e diagnosi di ansia).

Con la prospettiva breve e ristretta, il tasso di recupero era del 58% e il 21% aveva un episodio cronico. Tuttavia, a lungo termine, il tasso di recupero è sceso al 17%, mentre il 55% dei pazienti ha manifestato episodi cronici.

Questo studio ha testato l’idea che il decorso clinico dei pazienti con disturbo depressivo maggiore può essere sottostimato quando si utilizza una prospettiva ristretta per quanto riguarda l’arco temporale o la concettualizzazione della diagnosi.

L’esame di un follow-up lungo e rigoroso in un’ampia coorte di pazienti con disturbo depressivo maggiore rivela che potrebbe essere necessario riconsiderare la nostra concettualizzazione del disturbo depressivo maggiore. L’inclusione di sintomi di disturbi strettamente correlati, come (ipo)mania e sintomi di ansia, mostra che la maggior parte dei pazienti ha un disturbo depressivo cronico e invalidante .

Concettualizzare il disturbo depressivo maggiore come un disturbo episodico strettamente definito può sottostimare sia la prognosi per la maggior parte dei nostri pazienti sia, di conseguenza, il tipo di cura appropriata.

Con una prospettiva breve e ristretta (solo follow-up a 2 anni e MDD), il 58% dei pazienti sembrava guarito e solo una minoranza (21%) aveva un episodio cronico. Con una prospettiva lunga e ampia (6 anni di follow-up, compresi i disturbi affettivi e d’ansia), il tasso di recupero è sceso al 17% e la percentuale di pazienti con episodi cronici è aumentata al 55%. È stato riscontrato che l’impatto sul funzionamento quotidiano era parallelo alla gravità della traiettoria del corso.

I risultati attuali suggeriscono che potrebbe essere necessario ripensare la concettualizzazione della depressione da disturbo episodico e isolato a disturbo ricorrente e spesso cronico con alti livelli di comorbilità.

Diversi studi sul decorso prospettico a lungo termine della depressione nella popolazione generale e nell’assistenza primaria descrivono tassi elevati di recupero stabile dai sintomi depressivi (35-60%). Tuttavia, il presente studio ha rilevato che i tassi di recupero erano considerevolmente più bassi quando venivano incluse le comorbilità rilevanti. Di conseguenza, ciò suggerisce che affrontare la depressione come un disturbo episodico ricorrente, ma per lo più “limitato nel tempo” , può equivalere a sottostimare la sua gravità e il suo carico clinico.

Abbiamo dimostrato che solo una minoranza di pazienti depressi ha sperimentato un recupero precoce e duraturo da tutte le condizioni affettive e di ansia, mentre la maggioranza ha sperimentato un modello di episodi ricorrenti e spesso cronici.

L’impatto a lungo termine che tali percorsi clinici hanno sul livello di funzionamento di una persona è stato confermato dalla nostra validazione clinica, in cui i pazienti con episodi cronici avevano livelli di disabilità costantemente più elevati rispetto a quelli senza episodi cronici e a quelli che si sono ripresi.

Il nostro studio è unico perché abbiamo accesso a un’ampia coorte di pazienti che rappresentano l’intera gamma di disturbi depressivi e d’ansia. I pazienti sono stati rigorosamente diagnosticati e seguiti per un periodo di tempo più lungo. I dati erano disponibili durante tutto il periodo di follow-up di 6 anni, consentendoci di classificare in modo affidabile le diverse traiettorie del decorso.

I nostri dati suggeriscono che potrebbe essere necessario riconsiderare la prognosi dei pazienti con disturbo depressivo maggiore. L’inclusione di sintomi di disturbi strettamente correlati, come (ipo)mania e ansia, mostra che la maggior parte dei pazienti ha un disturbo affettivo cronico e invalidante e che il pieno recupero è l’eccezione piuttosto che la regola.

Concettualizzare il disturbo depressivo maggiore come un disturbo episodico strettamente definito può sottostimare sia la prognosi della maggior parte dei nostri pazienti sia il tipo di cura appropriata.