Nonostante i progressi nelle indagini biochimiche e nell’imaging non invasivo, le biopsie renali svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi delle malattie renali.
Forniscono informazioni sulla prognosi, che possono comportare una modifica del trattamento fino al 74% dei pazienti.
Questa revisione è limitata all’uso delle biopsie renali percutanee, alla diagnosi e alla gestione delle malattie renali parenchimali native negli adulti e non alla diagnosi di tumori o escrescenze, nei bambini o nei pazienti sottoposti a trapianto di rene.
| Identificare le persone che potrebbero aver bisogno di una biopsia renale |
> Sedimento urinario
L’analisi delle urine tramite dipstick è un’indagine iniziale essenziale per le manifestazioni acute e croniche della malattia renale, nonché per il follow-up di pazienti con malattia renale nota. La presenza di sangue e/o proteine suggerisce un’infiammazione nel rene e un danno alla barriera di filtrazione, indicando che l’origine dell’infiammazione potrebbe essere il glomerulo.
Il dipstick con anomalie minori (proteinuria di basso grado, senza ematuria o ematuria minima, con o senza leucociti) in presenza di funzionalità renale compromessa può suggerire una nefrite tubulointerstiziale. Oltre all’analisi delle urine, la diminuita funzionalità renale deve essere immediatamente valutata con gli accertamenti elencati nella tabella sottostante.
| Riepilogo delle indagini essenziali per valutare una diminuzione della funzionalità renale | |
| Esame del sangue1 | Profilo renale con eGFR Emocromo completo Profilo osseo |
| Alla testa | Pressione sanguigna |
| Analisi delle urine | Striscia reattiva per sangue, proteine, nitriti e leucociti Urina. Coltura e sensibilità Rapporto proteina-creatinina nelle urine Rapporto albumina-creatinina nelle urine |
| immagini | Ecografia del rene, degli ureteri e della vescica (per valutare le dimensioni del rene; individuare noduli, cisti o idronefrosi) |
| Immunologia | Immunologia Immunoglobuline ed elettroforesi, ANCA, C3 e C4, ANA, anticorpi dsDNA, anticorpi anti-GBM, anticorpi anti-PLA2R* |
| * Specifico per i casi di sindrome nefrosica. ANA: anticorpi antinucellari.ANCA: anticorpi citoplasmatici antineutrofili. C3: complemento 3 del complemento. C4. Plug-in 4 plug-in. dsDNA: anticorpo anti-DNA a doppia elica. eGFR: velocità di filtrazione glomerulare stimata. GBM: membrana basale glomerulare. P:LA 2: recettore della fosfolipasi A2. | |
I test immunologici sono particolarmente importanti nei pazienti con danno renale acuto (AKI) e sedimento urinario attivo (cioè sangue e proteine).
> Ematuria
L’ematuria può essere classificata come "visibile" o "non visibile". Entrambi possono essere dovuti a patologie nefrologiche (ad esempio, glomerulonefrite) o urologiche (ad esempio, tumori maligni, infezioni o calcoli) la cui presentazione clinica guiderà la remissione.
>Malignità
Le neoplasie urologiche possono causare ematuria sia visibile che non visibile. L’anamnesi è importante per identificare i fattori di rischio: fumo, storia di farmaci (p. es., ciclofosfamide), occupazione, esposizione chimica e storia di viaggi (p. es., schistosomiasi).
L’invio urgente per la valutazione della neoplasia urologica dipende dall’età. Una volta esclusa la patologia maligna, dovrebbero essere prese in considerazione altre cause di ematuria visibile. Un singolo episodio di ematuria visibile merita un’indagine. Cause transitorie devono essere escluse ricontrollando le urine utilizzando un dipstick dopo la risoluzione dell’episodio acuto.
Il trattamento anticoagulante e antipiastrinico peggiorerà l’eventuale ematuria ma non sarà il fattore precipitante. La comparsa di ematuria visibile è un utile indicatore dell’origine della patologia. L’urina rosata o la presenza evidente di sangue suggeriscono un nuovo sanguinamento lungo il tratto urinario, indicando cause urologiche. Al contrario, l’ematuria scura visibile ("colore della bevanda cola") suggerisce una causa nefrologica perché l’emoglobina viene convertita in metaemoglobina nell’ambiente acido.
Anche i sintomi coesistenti forniscono informazioni. Nella patologia urologica, il dolore al fianco suggerisce una colica ureterale, mentre una malattia intercorrente (tipicamente un’infezione del tratto respiratorio superiore) seguita da urine color cola suggerisce una causa nefrologica (p. es., glomerulonefrite postinfettiva o nefropatia da immunoglobuline (Ig) A.
> Ematuria isolata non visibile con funzionalità renale normale
È improbabile che la biopsia renale per indagare l’ematuria isolata non visibile, in assenza di proteinuria e insufficienza renale con normotensione, modifichi la gestione della malattia.
Le cause più comuni sono la nefropatia della membrana basale sottile e la nefropatia da IgA. Tuttavia, l’ematuria isolata persistente e non visibile è stata associata ad un’incidenza significativa, anche se piccola, di malattia renale allo stadio terminale (ESRD).
È necessaria una valutazione annuale della pressione arteriosa presso l’assistenza primaria insieme all’analisi delle urine e alla determinazione dei livelli di creatinina sierica. La biopsia può aiutare nella diagnosi di condizioni ereditarie e nello screening rapido dei membri della famiglia, nella derivazione genetica e nel follow-up.
La nefropatia della membrana basale sottile di solito ha una buona prognosi con solo una minoranza di pazienti che progrediscono verso l’ESKD, mentre una diagnosi così chiara può fornire rassicurazione ed evitare ulteriori indagini. La sindrome di Alport ha una bassa prevalenza ma un rischio più elevato di progressione verso ESKD, soprattutto negli uomini, e presenta manifestazioni extrarenali, come il deficit uditivo. È essenziale fare una diagnosi e una valutazione familiare per identificare la famiglia colpita.
> Ematuria non visibile con marcatori di funzionalità renale compromessa
L’ematuria non visibile con indicatori anomali della funzionalità renale (aumento della creatinina sierica, oliguria, ipertensione o proteinuria) ha una varietà di possibili effetti urologici e cause nefrologiche.
Per quanto riguarda la malattia renale intrinseca, l’ematuria non visibile con funzionalità renale compromessa di solito riflette un’infiammazione glomerulare (glomerulonefrite). Questi pazienti possono presentare disturbi sistemici e, in presenza di un declino acuto della funzionalità renale, richiederanno un attento monitoraggio e follow-up.
La biopsia renale è una componente chiave per la diagnosi, la gestione e la prognosi, quindi l’obiettivo terapeutico è la glomerulonefrite, la terapia di supporto per gestire le complicanze (p. es., sovraccarico di liquidi) e la preservazione della funzione renale (p. es., controllo della pressione arteriosa).
La biopsia può essere posticipata o non completata se è improbabile che la gestione cambi, se il paziente è ad alto rischio o per evitare di ritardare il trattamento se la diagnosi è chiara. Ad esempio, nella malattia antiglomerulare della membrana basale, la presenza di antibiotici circolanti, un AKI rapidamente progressivo e un’ematuria (con o senza emorragia polmonare) confermano la diagnosi.
> Proteinuria
La proteinuria deve essere quantificata utilizzando sia il rapporto proteine/creatinina urinarie (CRP) che il rapporto albumina/creatinina (ACR). Per l’individuazione e la gestione della malattia renale cronica (CKD), è preferibile basarsi sulla presenza di albuminuria, definita da un ACR ≥ 30 mg/g, a causa del suo valore prognostico, considerando la lesione glomerulare. Anche con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) entro i limiti attesi, la presenza di albuminuria per >3 mesi riflette una disfunzione glomerulare persistente e una malattia renale cronica.
L’albuminuria può essere suddivisa in microalbuminuria (moderato aumento dell’ACR da ≥ 30 a ≤ 300 mg/g) e macroalbuminuria (grave aumento dell’ACR > 300 mg/g) che influenzano le decisioni sul monitoraggio e sull’invio. L’ACR urinario è uno studio che valuta la nuova malattia renale, la nota insufficienza renale cronica, e il rischio di danno renale. Questo perché l’ACR urinario rileverà precocemente la proteinuria di basso grado che ha un alto rischio di non essere rilevata dall’asta reattiva delle urine.
È importante notare che la proteinuria può verificarsi a causa di un eccesso di catene leggere libere nel siero o di un ridotto assorbimento nel tubulo prossimale. Ciò determina proteinuria con albuminuria minima, evidenziando il rischio di risultati falsi negativi se l’ACR delle urine viene utilizzato in isolamento. A meno che non vi sia una chiara storia di malattia renale secondaria a malattia sistemica (p. es., diabete mellito e ipertensione) o che i rischi della biopsia superino i benefici, la biopsia nei pazienti con proteinuria inspiegabile fornisce informazioni preziose.
La presenza di proteinuria deve essere confermata nel campione di urina del primo mattino. Fenomeni benigni, come la proteinuria ortostatica (posturale), si verificano solitamente in soggetti di età <30 anni e si presentano come proteinuria isolata. L’assenza di proteinuria in un campione di urina del primo mattino conferma la diagnosi e non sono indicate ulteriori indagini.
La proteinuria nell’intervallo nefrosico è definita come una CRP urinaria > 3.000 mg/g o un ACR > 2,20 mg/g e può o meno verificarsi nella sindrome nefrosica: proteinuria intensa in combinazione con ipoalbuminemia (<25 g/l) ed edema, con o senza significativa ipercolesterolemia. La sindrome nefrosica è una presentazione clinica e deve essere ricercata la diagnosi di base.
Ci sono alcune situazioni associate alla sindrome nefrosica (come la malattia renale diabetica o l’amiloidosi) in cui le caratteristiche cliniche e le indagini meno invasive possono indicare la diagnosi e la biopsia può essere evitata. Tuttavia, se si escludessero diagnosi cliniche comuni nei pazienti adulti, sarebbe importante prendere in considerazione la biopsia.
| Biopsia renale nella malattia renale cronica rispetto al danno renale acuto |
La biopsia renale rappresenta un utile strumento diagnostico sia nella fase acuta che in quella cronica, soprattutto in presenza di sedimento urinario attivo. Tuttavia, il sedimento urinario attivo non conferma la malattia renale intrinseca e la biopsia rappresenta un rischio non necessario nei casi di insufficienza renale di eziologia prerenale e postrenale. Inoltre, un sedimento urinario attivo non è un prerequisito per ulteriori indagini.
La biopsia renale può anche essere appropriata nei casi di sedimento urinario non rappresentativo, ad esempio, nell’AKI che non si risolve e nel sospetto di nefrite tubulointerstiziale.
| Situazioni specifiche in cui possono essere prese in considerazione le biopsie renali |
> Malattia renale diabetica
Nel Regno Unito, il 30-40% delle persone con diabete mellito (DM) di tipo 1 e di tipo 2 sviluppano insufficienza renale cronica e il loro rischio di richiedere una terapia sostitutiva renale è più di 3 volte quello della popolazione generale. La malattia renale diabetica si riferisce ai cambiamenti strutturali e funzionali causati dal DM, mentre la “nefropatia diabetica” si riferisce a specifici risultati istologici nella biopsia.
Possono coesistere diagnosi alternative o aggiuntive (p. es., malattia ipertensiva, AKI irrisolto o glomerulonefrite). La distinzione è importante per il trattamento futuro, la prognosi e le decisioni terapeutiche.
La storia naturale della malattia renale diabetica nel DM di tipo 1 e di tipo 2 è ben definita e la presenza di albuminuria è un predittore coerente della progressione verso l’ESKD.
Nella maggior parte dei pazienti, l’anamnesi clinica, la progressione della malattia e le indagini non invasive possono identificare la CKD come conseguenza del DM. Le linee guida della National and Kidney Foundation avvertono che la malattia renale cronica può essere attribuita al DM in presenza di macroalbuminuria o microalbuminuria con retinopatia o microalbuminuria in pazienti il cui DM di tipo 1 dura da >10 anni. In questi casi, si ritiene che i rischi della biopsia superino il beneficio di confermare una diagnosi.
Le caratteristiche che suggeriscono cause non diabetiche di danno renale che dovrebbero indurre a ulteriori studi sono:
- Ipertensione refrattaria o notevole diminuzione della funzionalità renale dopo l’inizio della terapia con inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (suggestiva di malattia renovascolare).
- L’assenza di retinopatia diabetica in presenza di proteinuria è predittiva di malattia renale non diabetica e rafforza la necessità di ulteriori indagini.
- Ematuria
- Evidenza di altre malattie sistemiche.
D’altro canto, la rapida diminuzione della funzionalità renale e il rapido aumento del rapporto proteinuria/proteinuria nell’intervallo nefrosico possono essere causati dal DM o potrebbero indicare un’altra diagnosi; che richiede ulteriori studi e rinvio alla nefrologia.
> Nefrite lupica
La nefrite da lupus (LN) si verifica in quasi il 50% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES). I pazienti possono non avere segni clinici di malattia renale, quindi è importante monitorare la funzionalità renale e il sedimento urinario. Il gold standard per la diagnosi della LN è la biopsia renale che, se precoce, è associata a risultati migliori. Anche il ruolo della biopsia ripetuta nel corso della malattia è relativamente chiaro.
> Presentazione iniziale
Qualsiasi paziente con LES e ridotta funzionalità renale, proteinuria > 0,5 g/24 ore o sedimento urinario attivo dà luogo al sospetto di LN. Ad ogni classe istologica sono associate decisioni terapeutiche e prognosi diverse, per questo sono indicate la biopsia e la sua ripetizione, essenziali per la diagnosi e guida per la gestione. La biopsia serve anche a individuare cause alternative di danno renale nel LES (come nefrotossicità indotta da farmaci, podocitopatia da lupus o trombosi, microangiopatia).
> Ripetere la biopsia
La biopsia può essere utilizzata per diagnosticare recidive o progressione della malattia. La trasformazione istologica può verificarsi come conseguenza di recidive, un potenziale cambiamento nel trattamento richiesto e nella prognosi. D’altro canto, le recidive sono un predittore indipendente della progressione verso l’ESRD. Nei pazienti con sospetta recidiva, esiste una soglia bassa per ripetere la biopsia.
Non esistono predittori clinici precisi della trasformazione di classe, rafforzando il valore della ristadiazione istologica della malattia per guidare l’immunosoppressione e informare il rischio di progressione verso ESKD.
| Il paziente più anziano |
L’età media di una persona ricoverata in ospedale per insufficienza renale acuta è di 76 anni. Quasi il 54% delle persone di età superiore ai 75 anni convive con la malattia renale cronica con chiare conseguenze di comorbidità. L’indice GFR diminuisce fisiologicamente con l’età. L’identificazione dei pazienti con malattia renale patologica non senescente rimane difficile. Un sedimento urinario anomalo merita un’indagine.
I risultati istologici possono evidenziare una discrepanza nella diagnosi clinica fino a un terzo dei pazienti più anziani. Uno studio di coorte retrospettivo condotto nel Regno Unito, su biopsie in pazienti di età superiore a 70 anni, il 38% ha mostrato cicatrici dovute a DM e ipertensione mentre il resto includeva glomerulonefrite pauciimmune (12%), nefrite tubulointerstiziale (11%), glomerulonefrite membranosa (7%) e altre diagnosi. In questo gruppo, un trattamento appropriato con immunosoppressori può comunque alterare la progressione verso l’ESKD e la sopravvivenza.
Le biopsie forniscono anche informazioni prognostiche. I pazienti con diagnosi di vasculite e malattia renale correlata alle paraproteine avevano un rischio più elevato di progressione verso ESRD rispetto ad altre diagnosi. Le informazioni prognostiche facilitano la decisione di utilizzare la gestione conservativa nelle cure primarie o di iniziare la dialisi. Alcuni studi hanno rilevato che i pazienti più anziani hanno un rischio maggiore di sanguinamento dopo la biopsia, mentre altri non hanno riscontrato alcun aumento del rischio rispetto ad altri gruppi di età.
Come per tutti i dati provenienti da registri, serie di casi o studi di coorte retrospettivi, ci sarà un elemento di bias di selezione relativo alla popolazione indagata. Tuttavia, i risultati di questi studi evidenziano che se questi pazienti soddisfano i criteri richiesti per una biopsia renale, è generalmente sicuro procedere e l’età da sola non dovrebbe essere un criterio di esclusione.
> Mieloma
Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule del midollo osseo caratterizzata dalla proliferazione clonale di queste cellule (derivate dalle cellule B) e dalla successiva produzione di una paraproteina monoclonale.
La diagnosi implica la presenza di danni agli organi bersaglio imputabili alla proliferazione delle plasmacellule: ipercalcemia, lesioni ossee, anemia o insufficienza renale. Fino a un terzo delle persone presenta un’insufficienza renale al momento della diagnosi di mieloma.
Il danno renale può verificarsi direttamente (p. es., nefropatia da catene leggere, deposito di Ig o amiloidosi) o indirettamente, a causa di sepsi, disidratazione, ipercalcemia o tossicità da farmaci.
Potrebbe esserci una CKD preesistente secondaria a condizioni come ipertensione o DM. La nefropatia da catene leggere è considerata un evento “mielomatoso”. L’analisi delle urine mostrerà proteinuria dovuta alla presenza di catene leggere filtrate (proteina di Bence-Jones), con albuminuria minima poiché la membrana basale glomerulare è intatta.
La diagnosi istologica conferma la presenza di nefropatia da catene leggere; tuttavia, è possibile formulare una diagnosi presuntiva b sulla base di livelli elevati di catene leggere libere nel siero (>1.500 mg/l) e di AKI. In questi casi, la biopsia renale non dovrebbe ritardare il trattamento.
La biopsia deve essere presa in considerazione quando la diagnosi è incerta (p. es., quando i livelli sierici di catene leggere libere sono < 500 mg/L) per escludere altre cause di AKI e insufficienza renale cronica. Le discrasie plasmacellulari in assenza di danno agli organi bersaglio sono chiamate gammopatie monoclonali di significato indeterminato (MGUS) e sono considerate condizioni precancerose. La MGUS può portare a lesioni renali attraverso la disfunzione glomerulare e tubulare.
Il termine “gammopatia monoclonale di significato renale” (MRGI) è stato coniato per discriminare le discrasie plasmacellulari non mielomatiche che provocano danno renale. Il significato prognostico dei risultati delle discrasie plasmacellulari alla biopsia non è chiaro. In definitiva, la gestione dovrebbe concentrarsi sulla sottostante discrasia plasmacellulare. La risposta ematologica è associata alla sopravvivenza globale e specifica per il rene nel mieloma multiplo e nell’amiloidosi.
> Sicurezza della procedura
La biopsia renale è una procedura invasiva che non è priva di rischi. La decisione di procedere richiede la supervisione (e solitamente l’esecuzione) del team nefrologico e la partecipazione del paziente. Le biopsie dovrebbero essere eseguite solo se i loro risultati possono guidare il trattamento, aiutare a fare una diagnosi che modificherà il trattamento o informare la prognosi. Sono molto importanti un’accurata preparazione del paziente e la considerazione delle controindicazioni.
| Controindicazioni relative ed assolute alla biopsia renale | |
| Controindicazioni relative | Giustificazione |
| Ipertensione | Aumento del rischio di sanguinamento |
| Coagulopatia | Deve essere corretto prima della biopsia; sospendere gli antiaggreganti e gli anticoagulanti |
| Asimmetria renale | Suggerisce un processo che colpisce i reni in modo diverso. Per es., stenosi dell’arteria renale. |
| Reni piccoli nelle immagini | Ciò suggerisce che il danno è cronico e irreversibile. Sarebbe tecnicamente difficile. Alla biopsia si possono riscontrare alterazioni fibrotiche e aspecifiche. |
| rene singolo | Nei reni singoli, la biopsia non è una procedura di routine a causa del rischio di complicanze che lasciano il paziente con insufficienza renale. Tuttavia, la biopsia può essere giustificata se esiste la possibilità di scoprire una causa curabile di danno renale che altrimenti causerebbe la malattia allo stadio terminale. |
| Controindicazioni assolute | |
| Pielonefrite attiva o infezione della pelle nel sito di inserimento dell’ago | Aumento del rischio di sepsi |
| Ipertensione o coagulopatia incontrollata | Aumento del rischio di sanguinamento |
| Incapacità di tollerare la procedura | |
Lo studio essenziale prima della biopsia è l’ecografia , per garantire che i reni possano essere visualizzati, escludere anomalie anatomiche e fornire maggiori informazioni per determinare il rapporto rischio-beneficio della procedura. Ad esempio, reni piccoli e scarsa differenziazione corticomidollare indicano cronicità (non quantificabile) della malattia renale e un limitato potenziale di reversibilità, che può rendere difficile la differenziazione dei reni dalle strutture retroperitoneali circostanti.
I pazienti possono essere preoccupati per l’effetto della rimozione del tessuto renale sulla funzionalità renale. In modo rassicurante, uno studio ha stimato che, nei pazienti trapiantati, la perdita di GFR dovuta alla biopsia è di 0,77 ml/min.
Le principali complicanze della biopsia renale sono legate al sanguinamento: formazione di ematomi (11%); sanguinamento che richiede trasfusione (1,6%); dolore (4,3%); ematuria macroscopica (3,5%); e, raramente, morte (0,06%). I candidati con ipertensione, creatinina elevata, trombocitopenia, anemia o che necessitano di una ripresa precoce della terapia anticoagulante corrono un rischio maggiore di sanguinamento maggiore.
Se questo non può essere corretto prima della biopsia e la biopsia è essenziale, si raccomanda il monitoraggio dopo la chiusura e si dovrebbero discutere con il paziente i rischi aggiuntivi.
Dopo la procedura, i pazienti devono essere monitorati per 6-8 ore mentre i candidati a rischio più elevato devono essere ricoverati durante la notte. L’ematuria postbioptica richiede il ricovero in ospedale per ottenere l’accesso endovenoso e valutare l’emocromo completo.
L’angiografia con tomografia computerizzata può essere necessaria per identificare siti di sanguinamento attivi suscettibili all’intervento endovascolare.
È importante notare che i campioni istologici non sempre forniscono una risposta definitiva e i risultati devono essere interpretati nel contesto della storia e di altre ricerche.
L’accuratezza della diagnosi e della prognosi può essere influenzata da errori di campionamento, soprattutto nelle patologie focali o quando sono stati catturati troppo pochi glomeruli. I reperti istologici non sono sempre specifici; Ad esempio, la fibrosi iniziale e l’atrofia tubulare sono più segni di danno cronico che diagnostici.
| Conclusione |
La biopsia renale è uno strumento chiave nella valutazione sia del danno renale acuto, della malattia renale cronica, sia della malattia renale intrinseca accertata, per guidare le strategie di gestione e confermare la diagnosi.
Si tratta di una procedura non esente da rischi , per cui è essenziale che vengano effettuati studi preliminari prima di eseguirla per orientare la diagnosi differenziale e l’invio alle cure secondarie e consentire di escludere cause pre-renali e post-renali.
Sebbene sia importante, la biopsia renale non deve ritardare il trattamento quando la diagnosi viene stabilita da altre indagini.
