Malgré les progrès des investigations biochimiques et de l’imagerie non invasive, les biopsies rénales jouent un rôle fondamental dans le diagnostic des maladies rénales.
Ils fournissent des informations sur le pronostic, qui peuvent entraîner une modification du traitement chez jusqu’à 74 % des patients.
Cette revue se limite à l’utilisation des biopsies rénales percutanées, au diagnostic et à la prise en charge des maladies rénales parenchymateuses natives chez les adultes et non au diagnostic des tumeurs ou des excroissances, des enfants ou des receveurs de greffe de rein.
| Identifier les personnes qui pourraient avoir besoin d’une biopsie rénale |
> Sédiment urinaire
L’analyse d’urine par bandelette est une investigation initiale essentielle pour les présentations aiguës et chroniques de maladie rénale, ainsi que pour le suivi des patients atteints d’une maladie rénale connue. La présence de sang et/ou de protéines suggère une inflammation du rein et une atteinte de la barrière de filtration, indiquant que l’origine de l’inflammation pourrait être le glomérule.
La bandelette présentant des anomalies mineures (protéinurie de bas grade, sans hématurie ou hématurie minime, avec ou sans leucocytes) en présence d’une insuffisance rénale peut évoquer une néphrite tubulo-interstitielle. En plus de l’analyse d’urine, une diminution de la fonction rénale doit être immédiatement évaluée à l’aide des examens répertoriés dans le tableau ci-dessous.
| Résumé des examens essentiels pour évaluer une diminution de la fonction rénale | |
| Prise de sang1 | Profil rénal avec DFGe Numération globulaire complète Profil osseux |
| À la tête | Pression artérielle |
| Analyse d’urine | Bandelette de test d’urine pour le sang, les protéines, les nitrites et les leucocytes Culture d’urine et sensibilité Rapport protéines-créatinine dans les urines Rapport albumine-créatinine dans les urines |
| Images | Échographie du rein, des uretères et de la vessie (pour évaluer la taille du rein ; détecter des nodules, des kystes ou une hydronéphrose) |
| Immunologie | Immunologie Immunoglobulines et électrophorèse, ANCA, C3 et C4, ANA, anticorps ADNdb, anticorps anti-GBM, anticorps anti-PLA2R* |
| * Spécifique aux cas de syndrome néphrotique. ANA : anticorps anti-nucellaires.ANCA : anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles. C3 : complément 3 du complément. C4. Plugin 4. ADNdb : anticorps anti-ADN double brin. eGFR : débit de filtration glomérulaire estimé. GBM : membrane basale glomérulaire. P:LA 2 : récepteur de la phospholipase A2. | |
Les tests immunologiques sont particulièrement importants chez les patients présentant une lésion rénale aiguë (IRA) et un sédiment urinaire actif (c’est-à-dire sang et protéines).
> Hématurie
L’hématurie peut être classée comme « visible » ou « non visible ». Les deux peuvent être dus à des pathologies néphrologiques (par exemple, glomérulonéphrite) ou urologiques (par exemple, tumeur maligne, infection ou calculs) dont la présentation clinique guidera la rémission.
> Malignité
Les tumeurs malignes urologiques peuvent provoquer une hématurie visible et non visible. Les antécédents sont importants pour identifier les facteurs de risque : tabagisme, antécédents médicamenteux (par exemple, cyclophosphamide), profession, exposition à des produits chimiques et antécédents de voyage (par exemple, schistosomiase).
L’orientation urgente pour une évaluation d’une tumeur maligne urologique dépend de l’âge. Une fois la malignité exclue, d’autres causes d’hématurie visible doivent être envisagées. Un seul épisode d’hématurie visible mérite une enquête. Les causes transitoires doivent être exclues en revérifiant l’urine à l’aide d’une bandelette réactive après la résolution de l’épisode aigu.
Le traitement anticoagulant et antiplaquettaire aggravera toute hématurie mais ne sera pas le facteur déclenchant. L’apparition d’une hématurie visible est un indicateur utile de l’origine de la pathologie. Une urine teintée de rose ou la présence franche de sang suggèrent un saignement récent le long des voies urinaires, évoquant des causes urologiques. En revanche, une hématurie sombre et visible (« couleur de la boisson au cola ») suggère une cause néphrologique car l’hémoglobine est convertie en méthémoglobine dans l’environnement acide.
Les symptômes coexistants fournissent également des informations. En pathologie urologique, une douleur au flanc suggère une colique urétérale, tandis qu’une maladie intercurrente (généralement une infection des voies respiratoires supérieures) suivie d’une urine couleur cola suggère une cause néphrologique (par exemple, glomérulonéphrite post-infectieuse ou néphropathie à immunoglobulines (Ig) A.
> Hématurie isolée non visible avec fonction rénale normale
Il est peu probable qu’une biopsie rénale visant à rechercher une hématurie isolée non visible, en l’absence de protéinurie et d’insuffisance rénale avec normotension, modifie la prise en charge de la maladie.
Les causes courantes sont la néphropathie à membrane basale fine et la néphropathie à IgA. Cependant, une hématurie persistante isolée non visible a été associée à une incidence significative, bien que faible, d’insuffisance rénale terminale (IRT).
Une évaluation annuelle de la tension artérielle en soins primaires est nécessaire, ainsi qu’une analyse d’urine et une détermination des taux de créatinine sérique. La biopsie peut aider au diagnostic des maladies héréditaires et au dépistage rapide des membres de la famille, à la dérivation génétique et au suivi.
La néphropathie à membrane basale fine a généralement un bon pronostic, seule une minorité de patients évoluant vers l’ESKD, alors qu’un diagnostic aussi clair peut rassurer et éviter des investigations plus approfondies. Le syndrome d’Alport a une faible prévalence mais un risque plus élevé d’évolution vers l’ESKD, en particulier chez les hommes, et présente des manifestations extrarénales, telles qu’une déficience auditive. Il est essentiel de faire un diagnostic et une évaluation familiale pour identifier la famille touchée.
> Hématurie non visible avec marqueurs d’insuffisance rénale
L’hématurie non visible avec des marqueurs anormaux de la fonction rénale (augmentation de la créatinine sérique, oligurie, hypertension ou protéinurie) a une variété d’effets urologiques et de causes néphrologiques possibles.
Concernant la maladie rénale intrinsèque, une hématurie non visible avec altération de la fonction rénale reflète généralement une inflammation glomérulaire (glomérulonéphrite). Ces patients peuvent présenter une détresse systémique et, en présence d’un déclin aigu de leur fonction rénale, nécessiteront une surveillance et un suivi étroits.
La biopsie rénale est un élément clé pour le diagnostic, la prise en charge et le pronostic. L’objectif thérapeutique est donc la glomérulonéphrite sous-jacente, les soins de soutien pour gérer les complications (par exemple, surcharge liquidienne) et la préservation de la fonction rénale (par exemple, contrôle de la pression artérielle).
La biopsie peut être reportée ou ne pas être réalisée s’il est peu probable que la prise en charge change, si le patient présente un risque élevé ou pour éviter de retarder le traitement si le diagnostic est clair. Par exemple, dans la maladie de la membrane basale antiglomérulaire, la présence d’antibiotiques circulants, une AKI à progression rapide et une hématurie (avec ou sans hémorragie pulmonaire) confirme le diagnostic.
> Protéinurie
La protéinurie doit être quantifiée à l’aide du rapport protéine/créatinine urinaire (CRP) et du rapport albumine/créatinine (ACR). Pour la détection et la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique (IRC), il est préférable de se baser sur la présence d’une albuminurie, définie par un ACR ≥ 30 mg/g, en raison de sa valeur pronostique, compte tenu de l’atteinte glomérulaire. Même avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) dans les limites attendues, la présence d’albuminurie pendant > 3 mois reflète un dysfonctionnement glomérulaire persistant et une maladie rénale chronique.
L’albuminurie peut être subdivisée en microalbuminurie (augmentation modérée de l’ACR ≥30 à ≤300 mg/g) et en macroalbuminurie (augmentation sévère de l’ACR >300 mg/g) qui influencent les décisions de surveillance et de référence. L’ACR urinaire est une étude qui évalue les nouvelles maladies rénales, les maladies rénales connues et le risque de lésions rénales. En effet, l’ACR urinaire détectera précocement une protéinurie de bas grade qui présente un risque élevé de ne pas être détectée par la bandelette urinaire.
Il est important de noter que la protéinurie peut survenir en raison d’un excès de chaînes légères libres dans le sérum ou d’une mauvaise absorption dans le tubule proximal. Il en résulte une protéinurie avec une albuminurie minime, soulignant le risque de résultats faussement négatifs si l’ACR urinaire est utilisé de manière isolée. À moins qu’il n’y ait des antécédents clairs de maladie rénale secondaire à une maladie systémique (par exemple, diabète sucré et hypertension) ou que les risques de la biopsie dépassent les avantages, la biopsie chez les patients présentant une protéinurie inexpliquée fournit des informations précieuses.
La présence d’une protéinurie doit être confirmée par un échantillon d’urine matinal. Les phénomènes bénins, tels que la protéinurie orthostatique (posturale), surviennent généralement chez les individus de moins de 30 ans et se présentent sous la forme d’une protéinurie isolée. L’absence de protéinurie dans un échantillon d’urine matinal confirme le diagnostic et aucune investigation plus approfondie n’est indiquée.
La protéinurie néphrotique est définie par une CRP urinaire > 3 000 mg/g ou un ACR > 2,20 mg/g, et peut survenir ou non dans le syndrome néphrotique : protéinurie intense associée à une hypoalbuminémie (< 25 g/l) et à un œdème, avec ou sans hypercholestérolémie significative. Le syndrome néphrotique est une présentation clinique et le diagnostic sous-jacent doit être recherché.
Il existe certaines situations associées au syndrome néphrotique (telles que la maladie rénale diabétique ou l’amylose) dans lesquelles des caractéristiques cliniques et des examens moins invasifs peuvent indiquer que le diagnostic et la biopsie peuvent être évités. Cependant, si les diagnostics cliniques courants ont été exclus chez les patients adultes, il serait important d’envisager une biopsie.
| Biopsie rénale dans les cas d’insuffisance rénale chronique et d’insuffisance rénale aiguë |
La biopsie rénale est un outil de diagnostic utile aussi bien dans les phases aiguës que chroniques, notamment en présence de sédiment urinaire actif. Cependant, un sédiment urinaire actif ne confirme pas une maladie rénale intrinsèque et la biopsie présente un risque inutile en cas d’insuffisance rénale d’étiologies pré-rénales et post-rénales. De plus, un sédiment urinaire actif n’est pas une condition préalable à une enquête plus approfondie.
La biopsie rénale peut également être appropriée en cas de sédiment urinaire non représentatif, par exemple, une AKI qui ne guérit pas et une néphrite tubulo-interstitielle est suspectée.
| Situations spécifiques dans lesquelles des biopsies rénales peuvent être envisagées |
> Maladie rénale diabétique
Au Royaume-Uni, 30 à 40 % des personnes atteintes de diabète sucré (DM) de type 1 et de type 2 développent une maladie rénale chronique et leur risque de nécessiter un traitement de remplacement rénal est plus de 3 fois supérieur à celui de la population générale. La maladie rénale diabétique fait référence aux changements structurels et fonctionnels provoqués par le diabète, tandis que la « néphropathie diabétique » fait référence aux résultats histologiques spécifiques de la biopsie.
Des diagnostics alternatifs ou supplémentaires peuvent coexister (par exemple, maladie hypertensive, AKI non résolue ou glomérulonéphrite). Cette distinction est importante pour le traitement futur, le pronostic et les décisions thérapeutiques.
L’histoire naturelle de la maladie rénale diabétique dans le diabète de type 1 et de type 2 est bien définie et la survenue d’une albuminurie est un prédicteur cohérent de progression vers l’ESKD.
Chez la plupart des patients, les antécédents cliniques, la progression de la maladie et les examens non invasifs peuvent identifier une maladie rénale chronique comme une conséquence du diabète. Les lignes directrices de la National and Kidney Foundation préviennent que l’IRC peut être attribuée au diabète en présence de macroalbuminurie ou de microalbuminurie avec rétinopathie, ou de microalbuminurie chez les patients dont le diabète de type 1 dure depuis plus de 10 ans. Dans ces cas, on pense que les risques de la biopsie l’emportent sur les avantages de la confirmation d’un diagnostic.
Les caractéristiques évocatrices de causes non diabétiques de lésions rénales qui devraient inciter à une étude plus approfondie sont :
- Hypertension réfractaire ou forte diminution de la fonction rénale après l’instauration d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (évocateurs d’une maladie rénovasculaire).
- L’absence de rétinopathie diabétique en présence de protéinurie est prédictive d’une maladie rénale non diabétique et renforce la nécessité d’investigations plus approfondies.
- Hématurie
- Preuve d’une autre maladie systémique.
En revanche, la diminution rapide de la fonction rénale et l’augmentation rapide du rapport protéinurie/protéinurie dans le domaine néphrotique peuvent être causées par le diabète ou indiquer un autre diagnostic ; ce qui nécessite des études plus approfondies et une orientation vers la néphrologie.
> Néphrite lupique
La néphrite lupique (LN) survient chez près de 50 % des patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LED). Les patients peuvent ne pas présenter de signes cliniques de maladie rénale. Il est donc important de surveiller la fonction rénale et les sédiments urinaires. La référence en matière de diagnostic de LN est la biopsie rénale qui, si elle est précoce, est associée à de meilleurs résultats. Le rôle des biopsies répétées au cours de l’évolution de la maladie est également relativement clair.
> Présentation initiale
Tout patient présentant un LED avec une fonction rénale diminuée, une protéinurie > 0,5 g/24 heures ou un sédiment urinaire actif fait suspecter une LN. Chaque classe histologique est associée à des décisions thérapeutiques et à des pronostics différents, c’est pourquoi la biopsie et sa répétition sont indiquées, essentielles au diagnostic et à l’orientation de la prise en charge. La biopsie sert également à détecter d’autres causes de lésions rénales dans le LED (telles que la néphrotoxicité d’origine médicamenteuse, la podocytopathie lupique ou la thrombose, la microangiopathie).
> Répéter la biopsie
La biopsie peut être utilisée pour diagnostiquer les rechutes ou la progression de la maladie. Une transformation histologique peut survenir à la suite de rechutes, d’un changement potentiel dans le traitement requis et dans le pronostic. D’un autre côté, les rechutes sont un prédicteur indépendant de progression vers l’IRT. Chez les patients chez lesquels on soupçonne une rechute, le seuil de nouvelle biopsie est faible.
Il n’existe pas de prédicteurs cliniques précis de transformation de classe, ce qui renforce la valeur de la restadification histologique de la maladie pour guider l’immunosuppression et informer sur le risque de progression vers l’ESKD.
| Le patient plus âgé |
L’âge moyen d’une personne hospitalisée pour insuffisance rénale aiguë est de 76 ans. Près de 54 % des personnes de plus de 75 ans vivent avec une MRC avec des conséquences comorbides évidentes. L’indice DFG diminue physiologiquement avec l’âge. L’identification des patients atteints d’une maladie rénale pathologique non sénescente reste difficile. Un sédiment urinaire anormal justifie une enquête.
Les résultats histologiques peuvent mettre en évidence une divergence dans le diagnostic clinique chez jusqu’à un tiers des patients âgés. Dans une étude de cohorte rétrospective réalisée au Royaume-Uni, portant sur des biopsies réalisées chez des patients de plus de 70 ans, 38 % ont montré des cicatrices dues au diabète et à l’hypertension, tandis que le reste comprenait une glomérulonéphrite pauci-immune (12 %), une néphrite tubulo-interstitielle (11 %) et une glomérulonéphrite membraneuse (7 %). et d’autres diagnostics. Dans ce groupe, un traitement approprié par immunosuppresseurs peut encore modifier la progression vers l’ESKD et la survie.
Les biopsies fournissent également des informations pronostiques. Les patients diagnostiqués avec une vascularite et une maladie rénale liée aux paraprotéines présentaient un risque plus élevé de progression vers l’IRT par rapport aux autres diagnostics. Les informations pronostiques facilitent la décision de recourir à une prise en charge conservatrice en soins primaires ou de commencer la dialyse. Certaines études ont montré que les patients âgés présentent un risque plus élevé de saignement après une biopsie, tandis que d’autres n’ont trouvé aucun risque accru par rapport aux autres groupes d’âge.
Comme pour toutes les données provenant de registres, de séries de cas ou d’études de cohortes rétrospectives, il existera un élément de biais de sélection lié à la population étudiée. Cependant, les résultats de ces études soulignent que si ces patients répondent aux critères requis pour une biopsie rénale, celle-ci est généralement sûre et l’âge seul ne devrait pas être un critère d’exclusion.
> Myélome
Le myélome multiple est une tumeur maligne des plasmocytes de la moelle osseuse caractérisée par la prolifération clonale de ces cellules (dérivées des cellules B) et la production ultérieure d’une paraprotéine monoclonale.
Le diagnostic implique la présence d’atteintes d’un organe cible imputables à la prolifération de plasmocytes : hypercalcémie, lésions osseuses, anémie ou insuffisance rénale. Jusqu’à un tiers des personnes souffrent d’insuffisance rénale au moment du diagnostic du myélome.
Des lésions rénales peuvent survenir directement (par exemple, néphropathie à chaîne légère, dépôt d’Ig ou amylose) ou indirectement, en raison d’une septicémie, d’une déshydratation, d’une hypercalcémie ou d’une toxicité médicamenteuse.
Il peut y avoir une MRC préexistante secondaire à des conditions telles que l’hypertension ou le diabète. La néphropathie à chaînes légères est considérée comme un événement « myélomateux ». L’analyse d’urine montrera une protéinurie due à la présence de chaînes légères filtrées (protéine de Bence-Jones), avec une albuminurie minime car la membrane basale glomérulaire est intacte.
Le diagnostic histologique confirme la présence d’une néphropathie à chaîne légère ; cependant, un diagnostic présomptif peut être posé, b sur la base de taux élevés de chaînes légères libres dans le sérum (> 1 500 mg/l) et d’AKI. Dans ces cas, la biopsie rénale ne doit pas retarder le traitement.
La biopsie doit être envisagée lorsque le diagnostic est incertain (par exemple, lorsque les taux de chaînes légères libres sériques sont <500 mg/L) pour exclure d’autres causes d’IRA et d’IRC. Les dyscrasies des plasmocytes en l’absence de lésions des organes cibles sont appelées gammapathies monoclonales d’importance indéterminée (MGUS) et sont considérées comme des affections précancéreuses. La MGUS peut entraîner des lésions rénales par dysfonctionnement glomérulaire et tubulaire.
Le terme « gammapathie monoclonale d’importance rénale » (MRGI) a été inventé pour distinguer les dyscrasies plasmocytaires non myélomateuses qui entraînent des lésions rénales. La signification pronostique des découvertes de dyscrasies plasmocytaires lors de la biopsie n’est pas claire. En fin de compte, la prise en charge doit se concentrer sur la dyscrasie plasmocytaire sous-jacente. La réponse hématologique est associée à la survie globale et spécifique aux reins dans le myélome multiple et l’amylose.
> Sécurité de la procédure
La biopsie rénale est une procédure invasive qui n’est pas sans risque. La décision de procéder nécessite la supervision (et généralement l’exécution) de l’équipe de néphrologie et la participation du patient. Les biopsies ne doivent être réalisées que si leurs résultats peuvent orienter le traitement, aider à établir un diagnostic qui modifiera le traitement ou éclairer le pronostic. Une préparation minutieuse du patient et la prise en compte des contre-indications sont très importantes.
| Contre-indications relatives et absolues à la biopsie rénale | |
| Contre-indications relatives | Justification |
| Hypertension | Risque accru de saignement |
| Coagulopathie | Elle doit être corrigée avant la biopsie ; arrêter les antiplaquettaires et les anticoagulants |
| Asymétrie rénale | Cela suggère un processus qui affecte différemment les reins. Par exemple, sténose de l’artère rénale. |
| Les petits reins en images | Cela suggère que les dommages sont chroniques et irréversibles. Ce serait techniquement difficile. Des altérations fibrotiques et non spécifiques peuvent être trouvées à la biopsie. |
| rein unique | Dans le cas d’un seul rein, la biopsie n’est pas systématique en raison du risque de complications laissant le patient avec une insuffisance rénale. Cependant, la biopsie peut être justifiée s’il existe la possibilité de découvrir une cause traitable de lésion rénale qui autrement provoquerait une maladie terminale. |
| Contre-indications absolues | |
| Pyélonéphrite active ou infection cutanée au site d’insertion de l’aiguille | Risque accru de septicémie |
| Hypertension ou coagulopathie non contrôlée | Risque accru de saignement |
| Incapacité à tolérer la procédure | |
L’étude essentielle avant la biopsie est l’échographie , pour garantir la visualisation des reins, exclure les anomalies anatomiques et fournir plus d’informations pour déterminer la balance bénéfice-risque de l’intervention. Par exemple, de petits reins et une mauvaise différenciation corticomédullaire indiquent une chronicité (non quantifiable) de la maladie rénale et un potentiel de réversibilité limité, ce qui peut rendre difficile la différenciation des reins des structures rétropéritonéales environnantes.
Les patients peuvent s’inquiéter de l’effet de l’ablation du tissu rénal sur la fonction rénale. De manière rassurante, une étude a estimé que, chez les patients transplantés, la perte de DFG due à la biopsie est de 0,77 ml/min.
Les principales complications de la biopsie rénale sont liées aux saignements : formation d’hématomes (11 %) ; saignement nécessitant une transfusion (1,6 %) ; douleur (4,3%) ; hématurie macroscopique (3,5 %) ; et, rarement, la mort (0,06 %). Les candidats souffrant d’hypertension, de créatinine élevée, de thrombocytopénie, d’anémie ou nécessitant une reprise précoce de l’anticoagulation courent un risque accru d’hémorragie majeure.
Si cela ne peut pas être corrigé avant la biopsie et que la biopsie est essentielle, une surveillance après la fermeture est recommandée et les risques supplémentaires doivent être discutés avec le patient.
Après la procédure, les patients doivent être surveillés pendant 6 à 8 heures tandis que les candidats à risque plus élevé doivent être admis pendant la nuit. L’hématurie postbiopsie nécessite une hospitalisation pour obtenir un accès intraveineux et évaluer la formule sanguine complète.
L’angiographie par tomodensitométrie peut être nécessaire pour identifier les sites de saignement actifs se prêtant à une intervention endovasculaire.
Il est important de noter que les échantillons histologiques ne fournissent pas toujours une réponse définitive et que les résultats doivent être interprétés dans le contexte de l’histoire et d’autres recherches.
Un diagnostic et un pronostic précis peuvent être affectés par une erreur d’échantillonnage, en particulier dans les pathologies focales, ou lorsque trop peu de glomérules ont été capturés. Les résultats histologiques ne sont pas toujours spécifiques ; Par exemple, la fibrose institielle et l’atrophie tubulaire sont davantage des signes de lésions chroniques que diagnostiques.
| Conclusion |
La biopsie rénale est un outil clé dans l’évaluation des lésions rénales aiguës, des maladies rénales chroniques et des maladies rénales intrinsèques établies, afin d’orienter les stratégies de prise en charge et de confirmer le diagnostic.
Il s’agit d’une procédure qui n’est pas exempte de risques , il est donc essentiel de réaliser des études préalables avant de la réaliser pour orienter le diagnostic différentiel et l’orientation vers les soins secondaires, et permettre d’exclure les causes pré-rénales et post-rénales.
Bien qu’elle soit importante, la biopsie rénale ne doit pas retarder le traitement lorsque le diagnostic est établi à partir d’autres examens.
