Riconoscere i pericoli dell'iponatriemia acuta da diluizione

L'assunzione eccessiva di acqua comporta rischi significativi di iponatriemia acuta da diluizione, garantendo una maggiore consapevolezza dei suoi pericoli.

Luglio 2023
Riconoscere i pericoli dell'iponatriemia acuta da diluizione

Presentazione del caso

Un uomo di 30 anni, precedentemente sano, è stato trasportato in aereo in ospedale a causa di uno stato confusionale acuto . Dopo un giorno libero programmato dal lavoro, sua moglie lo ha trovato nudo in camera da letto in uno stato agitato e disorientato con parole incomprensibili e ha chiamato i servizi di emergenza. Durante una conversazione telefonica avvenuta tre ore prima aveva lamentato nausea e mal di testa.

Al pronto soccorso il paziente era inarticolato e appariva confuso e combattivo. Era febbricitante. Le sue pupille erano uguali e reattive e il suo collo era flessibile. Non sono stati osservati segni di lateralizzazione. Non c’è stata alcuna eruzione. È stato sedato con propofol e midazolam.

Una TAC d’urgenza del cranio non ha rivelato anomalie. Era un fumatore ma non assumeva droghe ricreative. Non stava assumendo alcun farmaco. Tre giorni prima, mentre stava tagliando la legna, una piccola piastrella gli aveva colpito la fronte lasciandogli una piccola cicatrice appena sopra l’orbita dell’occhio sinistro. Un giorno prima del suo ricovero, aveva presentato un appuntamento dal dentista.

I risultati di laboratorio hanno rivelato una grave iponatriemia ipotonica (Na: 113 mEq/l); La glicemia, le funzioni renali ed epatiche rientravano nell’intervallo normale e i marcatori infiammatori non erano elevati. Uno screening tossicologico delle urine era negativo e i livelli di alcol erano normali.

Il Na urinario era <20 mEq/L e l’osmolalità urinaria era 29 mOsmol/kg. Il paziente è rimasto sedato in terapia intermedia. Ha ricevuto 250 ml di soluzione salina al 3% e una copertura antibiotica empirica con ampicillina/sulbactam. Nelle successive 35 ore emise 9.450 ml di urina, equivalenti a un deficit netto di liquidi di 7.100 ml. Parallelamente, i livelli di Na sono aumentati fino a 138 mEq/l.

Diagnosi differenziale

Inizialmente, la diagnosi era di iponatriemia acuta associata a recente trauma cranico, che causava la sindrome da antidiuresi inappropriata (ISA). Tuttavia, i risultati biochimici erano più coerenti con una forma di iponatriemia a basso contenuto di soluti, ma l’anamnesi e i livelli di alcol negativi non suggerivano la dipendenza dalla birra.

Considerato il trauma cranico riportato, è stata considerata una lesione ipofisaria causante un’insufficienza surrenalica secondaria . Considerata l’esordio acuto di confusione e iponatremia, è stata presa in considerazione anche la diagnosi di encefalite limbica . Un’infezione virale rimaneva una possibilità remota, in particolare l’encefalite trasmessa dalle zecche, che è endemica in questa parte dell’Austria. Sebbene la psicosi acuta stessa possa essere una causa di AIS, ciò è stato considerato probabile nelle diagnosi differenziali.

Indagini più approfondite

A causa del sospetto di encefalopatia virale o paraneoplastica, è stata eseguita una risonanza magnetica e una puntura lombare, con risultati normali . All’elettroencefalogramma non sono stati riscontrati reperti focali. I test di funzionalità surrenale e tiroidea erano normali.

Evoluzione ed esito della causa

Ventidue ore dopo il ricovero, la sedazione è stata interrotta e il paziente si è svegliato rapidamente e ha riacquistato la lucidità. Il giorno successivo è stato trasferito in un reparto normale. Ora può fornire un’anamnesi dettagliata: un molare malato lo ha tormentato per diverse settimane, prima che il dolore diventasse insopportabile, tanto da richiedere un appuntamento urgente dal dentista lunedì mattina quando il dente è stato debitamente estratto. Sebbene al paziente fossero stati somministrati antidolorifici, scoprì che bere acqua fredda alleviava meglio il dolore e, quindi, iniziò a bere grandi quantità di acqua.

La mattina dopo la ferita era ancora dolorante. Nelle 5 ore successive, ha bevuto circa 10 litri di acqua.) In questo giorno, il suo consumo di cibo consisteva in un solo panino. L’ultimo ricordo di lui era la telefonata della moglie all’ora di pranzo. A causa del lavoro sudato in un ambiente costantemente caldo, consumare una generosa quantità di liquidi era per lui una seconda natura. In una normale giornata lavorativa, in genere beveva dai 5 ai 6 litri di acqua.

La diagnosi finale fu iponatriemia acuta da diluizione dovuta all’assunzione eccessiva di acqua per alleviare il mal di denti. Il paziente ha sviluppato rabdomiolisi (picco della creatina chinasi di 43.244 U/l); Tuttavia, la funzionalità renale è rimasta normale durante tutta la degenza ospedaliera e il paziente è stato dimesso dopo 1 settimana nel suo consueto stato di salute. La banale ferita frontale era stata una falsa pista .

Commenti

L’intossicazione acuta da acqua si osserva principalmente nei pazienti psichiatrici, di cui la polidipsia primaria e l’anoressia nervosa rappresentano gli esempi principali. È stata segnalata anche intossicazione da acqua senza cause psichiatriche a seguito di screening farmacologico delle urine, preparazione della colonscopia, in associazione all’esercizio fisico o all’uso di droghe (in particolare ecstasy). L’edema cerebrale è una conseguenza temuta e i sintomi possono progredire rapidamente dalla confusione alle convulsioni e al coma; il risultato temuto è l’ernia cerebrale.

L’iponatriemia acuta sintomatica viene trattata al meglio con un bolo di cloruro di sodio ipertonico (3%). Un rapido aumento dei livelli di Na (di circa 4 mEq/L) è solitamente sufficiente per alleviare i sintomi.

Se l’iponatriemia si sviluppa entro poche ore, il cervello non ha il tempo di adattarsi completamente; Pertanto, il rischio di sindrome da demielinizzazione osmotica in questo contesto è pari a zero. L’imponente acquaresi documentata nel nostro paziente era il risultato di una persistente e adeguata soppressione dell’ormone antidiuretico, con conseguente escrezione di urina diluita e rapida normalizzazione dei livelli di Na.

La capacità dei reni di eliminare l’acqua è generalmente molto importante. L’insegnamento tradizionale è che l’eunatriemia persiste anche a fronte di un’assunzione di acqua vicina ai 20 litri al giorno. Tuttavia, l’escrezione renale di acqua dipende anche dalla quantità di soluti presenti nella dieta, principalmente sotto forma di proteine ​​(metabolizzate in urea) e sale.

Se una dieta è sostanzialmente carente di tali soluti, il volume urinario massimo diminuisce significativamente. Poiché la massima escrezione oraria di acqua non può superare 1 litro, la velocità di assunzione di acqua è il secondo meccanismo principale per lo sviluppo dell’iponatremia da diluizione. Se il liquido viene ingerito in un tempo molto breve, si verificherà invariabilmente iponatriemia.

L’intossicazione da acqua nel "contesto dentale" è rara e sembra essere meglio riconosciuta nei bambini e negli adolescenti. Gli autori sono stati in grado di recuperare solo un caso clinico riguardante una donna di 25 anni che ha sviluppato iponatriemia sintomatica secondaria al consumo prolungato di acqua ghiacciata durante il sollievo del dolore dentale. Lo sviluppo dell’“iponatremia dentale” in un uomo robusto senza altre condizioni di salute sembra unico e fornisce un avvertimento sul fatto che anche l’acqua può essere molto più che una buona cosa.

Punti chiave

 • Gli indici urinari sono fondamentali nella valutazione della disnatriemia.

 • La diagnosi iniziale di iponatriemia dipende dal livello dell’ormone antidiuretico (l’osmolalità delle urine fornisce un indicatore valido).

 • Gravi manifestazioni neurologiche di iponatriemia richiedono un trattamento urgente con soluzione salina ipertonica.

 • Un’assunzione eccessiva di liquidi può compromettere la capacità dei reni di eliminare l’acqua.

 • I pericoli derivanti dal bere eccessivo meritano un migliore riconoscimento.