Présentation du cas Un homme de 30 ans, auparavant en bonne santé, a été transporté par avion à l’hôpital en raison d’une confusion aiguë . Après un jour de congé prévu, sa femme l’a trouvé nu dans la chambre, agité et désorienté, avec une parole inintelligible et a appelé les services d’urgence. Lors d’une conversation téléphonique 3 heures plus tôt, il s’était plaint de nausées et de maux de tête. Aux urgences, le patient était inarticulé et semblait confus et combatif. Il était fiévreux. Ses pupilles étaient égales et réactives et son cou était flexible. Aucun signe de latéralisation n’a été observé. Il n’y a pas eu d’éruption. Il a reçu un sédatif au propofol et au midazolam. Un scanner du crâne réalisé en urgence n’a révélé aucune anomalie. Il était fumeur mais ne prenait pas de drogues récréatives. Il ne prenait aucun médicament. Trois jours plus tôt, alors qu’il coupait du bois, un petit carreau lui avait frappé le front et laissé une petite cicatrice juste au-dessus de son orbite gauche. La veille de son admission, il s’était présenté à un rendez-vous chez le dentiste. Les résultats biologiques ont révélé une hyponatrémie hypotonique sévère (Na : 113 mEq/l) ; La glycémie, les fonctions rénales et hépatiques étaient dans les limites de la normale et les marqueurs inflammatoires n’étaient pas élevés. Le dépistage toxicologique urinaire s’est révélé négatif et les taux d’alcool étaient normaux. Le Na urinaire était <20 mEq/L et l’osmolalité urinaire était de 29 mOsmol/kg. Le patient est resté sous sédation en soins intermédiaires. Il a reçu 250 ml de solution saline à 3 % et une couverture antibiotique empirique avec de l’ampicilline/sulbactam. Au cours des 35 heures suivantes, il a émis 9 450 ml d’urine, ce qui équivaut à un déficit hydrique net de 7 100 ml. Parallèlement, les niveaux de Na ont augmenté jusqu’à 138 mEq/l. |
| Diagnostic différentiel |
Initialement, le diagnostic était une hyponatrémie aiguë associée à un traumatisme crânien récent, provoquant un syndrome d’antidiurèse (ISA) inapproprié. Cependant, les résultats biochimiques étaient plus cohérents avec une forme d’hyponatrémie à faible teneur en soluté, mais les antécédents et les taux d’alcool négatifs ne suggéraient pas une dépendance à la bière.
Compte tenu du traumatisme crânien rapporté, une lésion hypophysaire entraînant une insuffisance surrénalienne secondaire a été évoquée. Compte tenu de l’apparition brutale d’une confusion et d’une hyponatrémie, un diagnostic d’ encéphalite limbique a également été évoqué. Une infection virale reste une possibilité lointaine, en particulier l’encéphalite à tiques, endémique dans cette partie de l’Autriche. Bien que la psychose aiguë elle-même puisse être une cause de l’AIS, cela a été considéré comme probable dans les diagnostics différentiels.
| Des enquêtes plus approfondies |
En raison d’une suspicion d’encéphalopathie virale ou paranéoplasique, une IRM et une ponction lombaire ont été réalisées, avec des résultats normaux . Il n’y avait aucune découverte focale sur l’électroencéphalogramme. Les tests des fonctions surrénaliennes et thyroïdiennes étaient normaux.
| Evolution et issue de l’affaire |
Vingt-deux heures après l’admission, la sédation a été interrompue et le patient s’est rapidement réveillé et a retrouvé sa cohérence. Il a été transféré dans une salle ordinaire le lendemain. Il peut désormais fournir un historique détaillé : une molaire malade le gênait depuis plusieurs semaines, avant que la douleur ne devienne insupportable, ce qui lui a valu un rendez-vous urgent chez le dentiste lundi matin où la dent a été dûment extraite. Bien que le patient ait reçu des analgésiques, il a constaté que boire de l’eau froide soulageait mieux la douleur et il a donc commencé à boire de grandes quantités d’eau.
Le lendemain matin, la blessure était encore douloureuse. Au cours des 5 heures suivantes, elle a bu environ 10 litres d’eau.) Ce jour-là, sa nourriture consistait en un seul petit pain. Le dernier souvenir de lui était le coup de téléphone de sa femme à l’heure du déjeuner. En raison de son travail en sueur dans un environnement constamment chaud, consommer une quantité généreuse de liquides était pour lui une seconde nature. Lors d’une journée de travail normale, il buvait généralement 5 à 6 litres d’eau.
Le diagnostic final était une hyponatrémie de dilution aiguë due à une consommation excessive d’eau pour soulager son mal de dents. Le patient a développé une rhabdomyolyse (pic de créatine kinase de 43 244 U/l) ; Cependant, la fonction rénale est restée normale tout au long de son séjour hospitalier et le patient est sorti après 1 semaine dans son état de santé habituel. La blessure frontale insignifiante avait été une fausse piste .
| commentaires |
L’intoxication hydrique aiguë est principalement observée chez les patients psychiatriques, la polydipsie primaire et l’anorexie mentale représentant les principaux exemples. Des intoxications hydriques sans causes psychiatriques ont également été rapportées à la suite d’un dépistage urinaire de drogues, d’une préparation à la coloscopie, en association avec l’exercice ou avec des drogues (notamment l’ecstasy). L’œdème cérébral est une conséquence redoutée et les symptômes peuvent évoluer rapidement de la confusion aux convulsions et au coma ; le résultat redouté est une hernie cérébrale.
L’hyponatrémie symptomatique aiguë est mieux traitée avec un bolus de chlorure de Na hypertonique (3 %). Une augmentation rapide des taux de Na (d’environ 4 mEq/L) est généralement suffisante pour soulager les symptômes.
Si une hyponatrémie se développe en quelques heures, le cerveau n’a pas le temps de s’adapter complètement ; Le risque de syndrome de démyélinisation osmotique dans ce contexte est donc nul. L’aquarèse impressionnante documentée chez notre patient était le résultat d’une suppression persistante et adéquate de l’hormone antidiurétique, entraînant l’excrétion d’urine diluée et une normalisation rapide des taux de Na.
La capacité des reins à éliminer l’eau est généralement très importante. L’enseignement traditionnel est que l’eunatrémie persiste même face à une consommation d’eau proche de 20 litres par jour. Cependant, l’excrétion rénale d’eau dépend également de la quantité de solutés présents dans l’alimentation, principalement sous forme de protéines (métabolisées en urée) et de sel.
Si un régime alimentaire manque essentiellement de ces solutés, le volume urinaire maximal diminue considérablement. Étant donné que l’excrétion horaire maximale d’eau ne peut excéder 1 litre, le taux de consommation d’eau est le deuxième mécanisme majeur de développement de l’hyponatrémie de dilution. Si du liquide est ingéré en très peu de temps, une hyponatrémie surviendra invariablement.
L’intoxication hydrique dans le « contexte dentaire » est rare et semble être mieux reconnue chez les enfants et les adolescents. Les auteurs n’ont pu récupérer qu’un seul rapport de cas adulte impliquant une femme de 25 ans ayant développé une hyponatrémie symptomatique secondaire à une consommation prolongée d’eau glacée lors du soulagement de douleurs dentaires. Le développement d’une « hyponatrémie dentaire » chez un homme robuste sans autre problème de santé semble unique et constitue un avertissement selon lequel même l’eau peut être bien plus qu’une bonne chose.
Points clés • Les indices urinaires sont essentiels dans l’évaluation de la dysnatrémie. • Le diagnostic initial d’hyponatrémie dépend du taux d’hormone antidiurétique (l’osmolalité urinaire constitue un indicateur viable). • Les manifestations neurologiques sévères de l’hyponatrémie nécessitent un traitement urgent avec une solution saline hypertonique. • Un apport hydrique excessif peut submerger les capacités d’élimination de l’eau des reins. • Les dangers de la consommation excessive d’alcool méritent une meilleure reconnaissance. |
