| Trasfusione di globuli rossi in terapia intensiva |
Più della metà di tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva sono anemici e il 30% di questi ha un’Hb iniziale < 90 g/L.
L’anemia precoce dopo il ricovero è causata principalmente da emorragia, emodiluizione e prelievi frequenti.
Successivamente, la ridotta produzione di globuli rossi dovuta all’infiammazione diventa un fattore importante e l’80% dei pazienti ha un’Hb <90 g/L dopo 7 giorni. Circa l’80% di queste trasfusioni viene somministrato per correggere i bassi livelli di Hb piuttosto che per trattare il sanguinamento attivo. La perdita di sangue durante la flebotomia può essere ridotta attraverso l’uso di dispositivi di prelievo per la conservazione del sangue e provette per campioni di sangue pediatrici.
La gestione delle trasfusioni è stata fortemente influenzata dallo studio Transfusion Requisiti in Critical Care (TRICC), che ha assegnato in modo casuale i pazienti a un "trigger trasfusionale" di Hb di 100 g/L (liberale) o 70 g/L. (restrittivo). Si è osservata una tendenza verso una mortalità inferiore nei pazienti randomizzati secondo una politica restrittiva (il 30% dei quali non ha ricevuto trasfusioni).
Ciò era statisticamente significativo nei pazienti più giovani (<55 anni) e in quelli meno gravemente malati. Una politica trasfusionale restrittiva è stata associata a tassi più bassi di insufficienza di nuovi organi e di sindrome da distress respiratorio acuto. Studi randomizzati in terapia intensiva pediatrica, chirurgia cardiaca, pazienti anziani sottoposti a chirurgia dell’anca ad "alto rischio" e sanguinamento gastrointestinale non hanno mostrato alcun vantaggio per una politica trasfusionale liberale.
Un trigger trasfusionale più elevato può essere utile nei pazienti con ictus ischemico, lesione cerebrale traumatica con ischemia cerebrale, sindrome coronarica acuta (ACS) o nelle fasi iniziali di sepsi grave. Non esistono prove attuali a sostegno dell’uso di globuli rossi “freschi” invece di quelli conservati in pazienti critici o dell’uso routinario di agenti stimolanti l’eritropoiesi.
| Trasfusione di piastrine in terapia intensiva |
Una trombocitopenia moderata (>50×109/L) è comune nei pazienti in terapia intensiva, spesso associata a sepsi o coagulazione intravascolare disseminata (DIC). La trasfusione piastrinica “profilattica” in pazienti non emorragici non è indicata , sebbene questa sia la ragione più comune per la trasfusione identificata negli audit clinici (seguita dalla “copertura” per le procedure invasive). Non esistono studi randomizzati controllati di alta qualità per guidare la pratica clinica e una linea guida è attualmente in fase di sviluppo.
Il rischio di sanguinamento nei pazienti trombocitopenici può essere ridotto evitando o sospendendo gli agenti antipiastrinici (p. es., aspirina, clopidogrel o farmaci antinfiammatori non steroidei) e l’uso di antifibrinolitici come l’acido tranexamico.
La tabella 1 riassume le linee guida basate su studi osservazionali e opinioni di esperti.
| Indicazione | Soglia o obiettivo trasfusionale |
| Pazienti senza sanguinamento, senza sepsi grave o anomalie emostatiche | Non indicato |
| Profilassi in pazienti senza sanguinamento con sepsi grave o anomalie emostatiche | Soglia 20×109/L |
| DIC con sanguinamento | Mantenere >50×109/L |
| Disfunzione piastrinica con sanguinamento non correggibile chirurgicamente (p. es., dopo bypass cardiopolmonare o farmaci antipiastrinici potenti) | Potresti sanguinare nonostante una conta piastrinica normale. Trasfusione di una dose terapeutica per adulti e ripetizione in base alla risposta clinica |
| Emorragia grave e trasfusione massiccia | Mantenere >75×109/L (>100×109/L se è presente politrauma o trauma al sistema nervoso centrale o all’interno dell’occhio) |
Tabella 1. Indicazioni suggerite per la trasfusione di piastrine in terapia intensiva per adulti.
| Trasfusione di componenti del plasma in terapia intensiva |
Uno studio condotto nelle unità di terapia intensiva del Regno Unito ha dimostrato che il 13% dei pazienti ha ricevuto trasfusioni di plasma fresco congelato (FFP). Circa il 40% di queste trasfusioni sono state somministrate a pazienti senza sanguinamento e con test di coagulazione normali o solo lievemente anomali, e molte dosi erano subterapeutiche. Il crioprecipitato viene utilizzato come fonte concentrata di fibrinogeno (il concentrato di fibrinogeno non è ancora autorizzato nel Regno Unito per questo uso). Sono necessarie ulteriori ricerche per definire le migliori pratiche, ma si suggeriscono le seguenti linee guida pragmatiche:
> Plasma fresco congelato:
-Indicato per il trattamento del sanguinamento in pazienti con disturbi della coagulazione dovuti a deficit di molteplici fattori della coagulazione (ad esempio DIC).
-Dose minima 12-15 ml/kg (equivalenti a quattro unità in un adulto medio).
-Non indicato per la profilassi in pazienti senza sanguinamento con test di coagulazione anormali.
-Non indicato per l’inversione immediata del warfarin ( è necessario utilizzare il concentrato del complesso protrombinico ).
-Nelle malattie epatiche, non vi è alcun beneficio dalle trasfusioni di PFC in pazienti con un INR inferiore a 1,7.
> Crioprecipitato:
-La dose per adulti è di due unità combinate (dieci unità donatrici: circa 3 g di fibrinogeno).
-Le indicazioni includono:
- DIC acuta con sanguinamento e fibrinogeno <1,5 g/L
- Grave malattia epatica con sanguinamento
- Profilassi per intervento chirurgico quando fibrinogeno <1,5 g/L
- Ipofibrinogenemia associata a trasfusione massiva (mantenere >1,5 g/L).
