| Transfusion de globules rouges en soins intensifs |
Plus de la moitié des patients admis en réanimation sont anémiques et 30 % d’entre eux ont une Hb initiale < 90 g/L.
L’anémie précoce après l’admission est principalement causée par une hémorragie, une hémodilution et des prélèvements fréquents.
Plus tard, la production réduite de globules rouges due à l’inflammation devient un facteur important et 80 % des patients ont une Hb < 90 g/L après 7 jours. Environ 80 % de ces transfusions sont administrées pour corriger un faible taux d’hémoglobine plutôt que pour traiter les saignements actifs. La perte de sang par phlébotomie peut être réduite grâce à l’utilisation de dispositifs d’échantillonnage de conservation du sang et de tubes d’échantillonnage de sang pédiatriques.
La gestion transfusionnelle a été fortement influencée par l’ étude Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) qui a assigné au hasard les patients à un « déclencheur transfusionnel » d’Hb de 100 g/L (libéral) ou 70 g/L. (contraignant). Il y avait une tendance à une mortalité plus faible chez les patients randomisés selon une politique restrictive (dont 30 % n’avaient pas reçu de transfusions).
Ceci était statistiquement significatif chez les patients plus jeunes (<55 ans) et chez ceux qui étaient moins gravement malades. Une politique transfusionnelle restrictive était associée à des taux plus faibles de défaillance de nouveaux organes et de syndrome de détresse respiratoire aiguë. Les essais randomisés portant sur les soins intensifs pédiatriques, la chirurgie cardiaque, les patients âgés subissant une chirurgie de la hanche à « haut risque » et les hémorragies gastro-intestinales n’ont montré aucun avantage pour une politique transfusionnelle libérale.
Un déclencheur transfusionnel plus élevé peut être bénéfique chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique, un traumatisme crânien avec ischémie cérébrale, un syndrome coronarien aigu (SCA) ou aux premiers stades d’une septicémie grave. Il n’existe actuellement aucune preuve en faveur de l’utilisation de globules rouges « frais » au lieu de ceux stockés chez les patients gravement malades ou de l’utilisation systématique d’agents stimulant l’érythropoïèse.
| Transfusion de plaquettes en soins intensifs |
Une thrombocytopénie modérée (> 50 × 109/L) est fréquente chez les patients en soins intensifs, souvent associée à un sepsis ou à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). La transfusion « prophylactique » de plaquettes chez les patients ne présentant pas de saignement n’est pas indiquée , bien qu’il s’agisse de la raison de transfusion la plus courante identifiée lors des audits cliniques (suivie par la « couverture » pour les procédures invasives). Il n’existe aucun essai contrôlé randomisé de haute qualité pour guider la pratique clinique et des lignes directrices sont actuellement en cours d’élaboration.
Le risque de saignement chez les patients thrombocytopéniques peut être réduit en évitant ou en arrêtant les agents antiplaquettaires (par exemple, l’aspirine, le clopidogrel ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens) et en utilisant des antifibrinolytiques tels que l’acide tranexamique.
Le tableau 1 résume les lignes directrices basées sur des études observationnelles et des avis d’experts.
| Indication | Seuil ou objectif transfusionnel |
| Patients ne présentant pas de saignements, sans sepsis sévère ni anomalies hémostatiques | Non indiqué |
| Prophylaxie chez les patients ne présentant pas de saignement et présentant un sepsis sévère ou des anomalies hémostatiques | Seuil 20×109/L |
| CIVD avec saignement | Maintenir >50×109/L |
| Dysfonctionnement plaquettaire avec saignement non corrigible chirurgicalement (par exemple, après un pontage cardio-pulmonaire ou des médicaments antiplaquettaires puissants) | Vous pouvez saigner malgré une numération plaquettaire normale. Transfusion d’une dose thérapeutique adulte et répétition en fonction de la réponse clinique |
| Hémorragie majeure et transfusion massive | Maintenir >75×109/L (>100×109/L en cas de polytraumatisme ou de traumatisme du système nerveux central ou de l’intérieur de l’œil) |
Tableau 1. Indications suggérées pour la transfusion de plaquettes en soins intensifs pour adultes.
| Transfusion de composants plasmatiques en soins intensifs |
Une étude menée dans des unités de soins intensifs au Royaume-Uni a montré que 13 % des patients recevaient des transfusions de plasma frais congelé (FFP). Environ 40 % de ces transfusions ont été administrées à des patients ne présentant pas de saignements et présentant des tests de coagulation normaux ou légèrement anormaux, et de nombreuses doses étaient sous-thérapeutiques. Le cryoprécipité est utilisé comme source concentrée de fibrinogène (le concentré de fibrinogène n’est pas encore autorisé au Royaume-Uni pour cette utilisation). Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour définir les meilleures pratiques, mais les lignes directrices pragmatiques suivantes sont suggérées :
> Plasma frais congelé :
-Indiqué pour le traitement des saignements chez les patients présentant des troubles de la coagulation dus à un déficit de plusieurs facteurs de coagulation (par exemple, DIC).
-Dose minimale 12-15 mL/kg (équivalent à quatre unités chez un adulte moyen).
-Non indiqué en prophylaxie chez les patients ne présentant pas de saignement et présentant des tests de coagulation anormaux.
-Non indiqué pour l’inversion immédiate de la warfarine ( un concentré de complexe prothrombique doit être utilisé).
-Dans les maladies du foie, les transfusions de PFC ne présentent aucun bénéfice chez les patients ayant un INR inférieur à 1,7.
> Cryoprécipité :
-La dose adulte est de deux unités combinées (dix unités donneuses : environ 3 g de fibrinogène).
-Les indications comprennent :
- CIVD aiguë avec saignement et fibrinogène < 1,5 g/L
- Maladie hépatique grave avec saignement
- Prophylaxie chirurgicale lorsque le fibrinogène est < 1,5 g/L
- Hypofibrinogénémie associée à une transfusion massive (maintenir > 1,5 g/L).
