Riepilogo La sindrome del dolore trocanterico maggiore è una causa comune di dolore laterale dell’anca e comprende uno spettro di disturbi, tra cui la borsite trocanterica, la patologia del tendine abduttore e la coxa saltans esterna . La sindrome del dolore del grande trocantere è principalmente una diagnosi clinica e un attento esame clinico è essenziale per una diagnosi e un trattamento accurati. Un’anamnesi completa e un esame obiettivo possono essere utilizzati per aiutare a differenziare la sindrome del dolore trocanterico maggiore da altre cause comuni di dolore all’anca, come l’osteoartrosi, il conflitto femoro-acetabolare e la stenosi lombare. Sebbene non siano necessarie per la diagnosi, le radiografie semplici e la risonanza magnetica possono essere utili per escludere patologie alternative o guidare il trattamento della sindrome del dolore trocanterico maggiore. La maggior parte dei pazienti con sindrome del dolore trocanterico maggiore rispondono bene al trattamento conservativo , compresa la terapia fisica, i farmaci antinfiammatori non steroidei e le iniezioni di corticosteroidi. Il trattamento chirurgico è generalmente indicato nei pazienti con sintomi cronici refrattari alla terapia conservativa. È disponibile un’ampia gamma di opzioni chirurgiche, sia aperte che endoscopiche, che dovrebbero essere guidate dall’eziologia specifica del dolore. |
La sindrome del dolore trocanterico maggiore (GTPS) è un termine generale utilizzato per descrivere i disturbi dello spazio peritrocanterico, tra cui la borsite trocanterica, la patologia del tendine abduttore e la coxa saltan esterna. La GTPS è una causa comune di dolore e dolorabilità dell’anca laterale, con un’incidenza annuale fino a 1,8 per 1000 adulti nel contesto dell’assistenza primaria. Sebbene la GTPS sia osservata in tutte le fasce d’età, colpisce più frequentemente pazienti tra la quarta e la sesta decade di vita, con una predominanza femminile.
Sebbene il trattamento conservativo sia efficace per la maggior parte dei pazienti con GTPS, molti mostrano sintomi refrattari alla terapia fisica, ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e alle iniezioni di corticosteroidi (CSI). Data la natura eterogenea della GTPS, una diagnosi accurata dell’eziologia specifica della GTPS e del grado di lesione del tendine gluteo è fondamentale per guidare un trattamento appropriato. Lo scopo di questa revisione è quello di evidenziare i risultati clinici e radiografici che possono differenziare la GTPS da altre cause di dolore laterale dell’anca e guidare la gestione. Inoltre vengono descritte le indicazioni, le tecniche ed i risultati del trattamento chirurgico e conservativo.
Metodi
Due autori (MAP e JS) hanno effettuato ricerche su PubMed/MEDLINE utilizzando i termini “sindrome del dolore del grande trocantere”, “borsite trocanterica” e “tendinopatia glutea”. La ricerca non è stata limitata per data fino al 17 febbraio 2021.
Eziologia e fattori di rischio
Storicamente, alla maggior parte dei pazienti che presentavano dolore e dolorabilità nella parte laterale dell’anca veniva diagnosticata una borsite trocanterica , che si riferisce all’infiammazione della borsa sottoglutea situata in profondità nella banda ileotibiale (ITB) e nei tendini. rapitori (Figura 2). Tuttavia, studi radiografici e istopatologici hanno dimostrato che le tasche trocanteriche sono raramente colpite in modo isolato; piuttosto, lo stiramento della borsa è più comunemente associato alla tendinopatia degli abduttori .
Figura : Anatomia del grande trocantere. (a) Tre borse peritrocanteriche, (b) faccette ossee del grande trocantere e (c) siti di inserzione dei tendini abduttori.
Si ritiene che il GTPS si sviluppi dall’attrito della banda ileotibiale (ITB) sul grande trocantere, portando a microtraumi regionali con uso eccessivo. Come notato sopra, la tendinopatia degli abduttori dell’anca è comunemente implicata nella GTPS. Reperti di degenerazione tendinea e borsite associata nell’apparato abduttore dell’anca hanno suggerito confronti con la tendinopatia della cuffia dei rotatori della spalla come possibile processo patologico analogo, con eventuale progressione verso rotture tendinee a spessore parziale e totale.
La coxa saltans esterna , o anca a scatto esterna, è caratterizzata da un clic palpabile dell’ITB o del grande gluteo mentre si sposta da posteriore a anteriore sul grande trocantere con la flessione dell’anca e da anteriore a posteriore con la flessione dell’anca. estensione. Ciò è spesso attribuito all’ispessimento della parte posteriore dell’ITB o del bordo anteriore del grande gluteo e il clic ripetuto può portare all’irritazione della borsa trocanterica, alla tendinopatia glutea e di conseguenza al dolore laterale dell’anca. Meno comunemente, la GTPS può derivare da un trauma contusivo all’anca o da una lesione iatrogena durante l’artroplastica dell’anca.
Diversi fattori di rischio sono stati associati alla GTPS, tra cui l’aumento dell’età, l’obesità, l’artrosi del ginocchio o dell’anca, la lombalgia e la discrepanza nella lunghezza delle gambe. Questi risultati suggeriscono che la meccanica alterata degli arti e i vettori di forza anormali sull’anca probabilmente contribuiscono allo sviluppo del GTPS. Allo stesso modo, si ritiene che la maggiore prevalenza di GTPS nelle donne sia correlata alle differenze nelle dimensioni e nella forma del bacino, con trocanteri più larghi che creano uno stress maggiore sull’ITB. Il GTPS è stato anche associato a una minore restrizione ossea dell’anca, dove l’instabilità può contribuire a una maggiore tensione nei muscoli glutei. I pazienti che riferiscono livelli elevati di dolore mostrano una stabilità dell’anca significativamente compromessa rispetto a quelli che riferiscono livelli di dolore più bassi.
Anamnesi ed esame fisico
La GTPS si presenta classicamente come dolore cronico laterale dell’anca nella regione del grande trocantere che può irradiarsi al gluteo o dalla coscia laterale al ginocchio. Il dolore è spesso descritto come profondo e persistente ed è esacerbato sdraiandosi sul lato colpito, accovacciandosi, sedendosi con la gamba ipsilaterale incrociata e salendo le scale. Sebbene rari, è probabile che i pazienti con GTPS dopo un trauma contusivo riferiscano una storia di lesioni o presentino ecchimosi o ematoma dell’anca laterale. Una storia di debolezza degli abduttori dopo l’artroplastica dell’anca può rappresentare una lesione iatrogena ai tendini degli abduttori o al nervo gluteo superiore. È stato dimostrato che i fattori psicosociali influenzano la gravità dei sintomi nei pazienti con GTPS e dovrebbero essere valutati e affrontati.
Un esame fisico completo della colonna lombare, delle anche e delle ginocchia è essenziale per ridurre la differenza nei pazienti che presentano dolore all’anca. La palpazione della regione posterolaterale del grande trocantere provoca classicamente dolorabilità focale nei pazienti con GTPS, poiché questa coincide con l’impronta anatomica del gluteo medio sulla parte posterosuperiore del grande trocantere.
Anche il test di flessione, abduzione e rotazione esterna (FABER), il test di Ober e l’abduzione resistente (figura) possono causare dolore o dolorabilità al trocantere. I pazienti devono essere valutati per un segno di Trendelenburg durante la deambulazione o la posizione su una gamba (Figura) che può indicare debolezza degli abduttori . La posizione su una gamba sola, considerata positiva con la riproduzione del dolore entro 30 secondi, aveva una sensibilità del 38% e una specificità del 100% per GTPS.
Figura . Valutazione della forza degli abduttori dell’anca. Il paziente giace in decubito laterale con il lato interessato rivolto verso l’alto. Con l’anca e il ginocchio estesi, l’esaminatore chiede al paziente di eseguire l’abduzione dell’anca contro resistenza .
Figura . Test di Trendelenburg . Da (a) posizione eretta, (b) al paziente viene chiesto di stare in piedi sulla gamba interessata e sollevare il piede controlaterale da terra. Il test è considerato positivo se la pelvi controlaterale si inclina verso il basso, indicando debolezza degli abduttori .
La valutazione clinica del GTPS dovrebbe concentrarsi anche sulla determinazione dell’eziologia specifica e della gravità per informare la gestione appropriata.
I pazienti con coxa saltans esterna hanno spesso un clic palpabile, e in alcuni casi osservabile, dell’ITB sul grande trocantere. Mentre i pazienti comunemente si offrono volontari per riprodurre il clic, l’esaminatore può riprodurlo posizionando il paziente nella posizione di decubito laterale e palpando il grande trocantere mentre il paziente flette attivamente l’anca. La diagnosi è confermata se il clic cessa mentre viene applicata la pressione sull’ITB a livello del grande trocantere.
Le rotture del tendine dell’abduttore spesso si presentano con andatura anomala e debole abduzione dell’anca. In una revisione di 24 pazienti con diagnosi clinica di GTPS, Bird et al. hanno scoperto che il segno di Trendelenburg è il test clinico più sensibile (73%) e specifico (77%) nella diagnosi delle lesioni a spessore parziale e totale del tendine del gluteo medio. La presenza di un segno di Trendelenburg è stata anche associata ad una maggiore necessità di intervento chirurgico. Lequesne et al. Allo stesso modo hanno scoperto che la posizione su una gamba sola ha una sensibilità del 100% e una specificità del 97% nella diagnosi di GTPS cronica refrattaria dovuta a rotture del tendine abduttore.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale del dolore laterale all’anca è ampia. Le cause intrarticolari comprendono l’osteoartrosi, la necrosi avascolare, le rotture del labbro, il conflitto femoroacetabolare, le fratture da stress del collo femorale e i corpi sciolti. Mentre il dolore intra-articolare all’anca è spesso riferito all’inguine , alla parte anteriore della coscia e al ginocchio, un’analisi retrospettiva di 51 pazienti con evidenza di una fonte di dolore intra-articolare ha rilevato che il 27% dei pazienti ha sperimentato dolore riferito al lato della coscia. . È particolarmente importante distinguere il dolore associato all’osteoartrite dal GTPS dato che queste condizioni sono spesso comorbide.
Oltre alla GTPS, le cause extra-articolari del dolore laterale dell’anca comprendono la stenosi lombare e la meralgia parestesica. La radiculopatia degli arti inferiori derivante dalla stenosi lombare può essere difficile da distinguere dalla GTPS; il modello del dolore riferito nel GTPS può sovrapporsi alla distribuzione dei dermatomeri L2-4; e la stenosi può similmente portare alla debolezza degli abduttori con un’andatura Trendelenburg.
La prevalenza della GTPS tra i pazienti indirizzati ai centri ortopedici della colonna vertebrale per lombalgia è pari al 51%. La stenosi lombare può essere clinicamente differenziata dalla GTPS per altri segni caratteristici, tra cui lombalgia, parestesie, debolezza focale, dolore radicolare agli arti inferiori e mancanza di dolorabilità sul grande trocantere.
La meralgia parestesica descrive la neuropatia del nervo cutaneo femorale laterale e si presenta con dolore, intorpidimento e disestesia nell’anca e nella coscia anterolaterali. I segni clinici che differenziano la meralgia parestetica dalla GTPS comprendono dolorabilità sul legamento inguinale laterale e la presenza del segno di Tinel mediale e inferiore alla spina iliaca antero-superiore. La somministrazione di un blocco nervoso anestetico locale può aiutare a confermare la diagnosi di meralgia parestetica.
immagini
Sebbene la GTPS sia tipicamente una diagnosi clinica , le radiografie vengono eseguite di routine per escludere patologie alternative o concomitanti, come l’osteoartrosi, il conflitto femoro-acetabolare o la spondilosi lombare. Nei pazienti con GTPS sono state descritte irregolarità sulla superficie del grande trocantere e calcificazioni del tendine gluteo. Le radiografie semplici sono utili principalmente per la diagnosi di fonti alternative di dolore all’anca, tra cui l’osteoartrosi, la necrosi avascolare, il conflitto femoroacetabolare e la spondilosi lombare.
La risonanza magnetica rappresenta la modalità di imaging gold standard per la diagnosi di GTPS, poiché gli studi hanno costantemente dimostrato forti correlazioni tra l’interpretazione delle immagini e i risultati intraoperatori . In una valutazione retrospettiva di 74 anche, Cvitanic et al. 36 hanno riferito che la MRI ha un’accuratezza del 91% nella diagnosi delle lesioni degli abduttori, con una sensibilità del 93% e una specificità del 92%. I reperti caratteristici delle rotture complete del tendine gluteo comprendono la rottura del tendine con o senza retrazione, l’atrofia muscolare e la degenerazione grassa. Le rotture parziali mostrano un’attenuazione o un assottigliamento del tendine nelle immagini pesate in T1 e un aumento associato dell’intensità del segnale nelle immagini pesate in T2.
La tendinopatia in assenza di rotture è caratterizzata da un ispessimento del tendine o da un aumento dell’intensità del segnale nelle immagini pesate in T2. Il coinvolgimento associato della borsa è caratterizzato da distensione e infiammazione della borsa. È importante sottolineare che l’evidenza di edema peritrocanterico e liquido della borsa alla risonanza magnetica è comunemente presente nelle anche asintomatiche , con tassi di rilevamento che vanno dal 65% all’88%. Ciò sottolinea l’importanza di una valutazione clinica completa nella diagnosi di GTPS. Data la variabilità della patologia della GTPS, si consiglia di eseguire una risonanza magnetica e correlarla con i risultati clinici prima di procedere al trattamento chirurgico.
Figura (a) Densità protonica coronale con soppressione del grasso e (b) sequenze sagittali pesate in T2 sulla risonanza magnetica dell’anca destra che mostrano una rottura parziale di alto grado dei tendini del medio e del minimo gluteo con tendinosi e borsite sottostante il trocantere. Il paziente ha dato il consenso alla pubblicazione di questa immagine .
L’ecografia ha dimostrato di essere efficace anche nella diagnosi di GTPS, con una sensibilità del 79% e del 61% rispettivamente per la diagnosi di rottura del tendine gluteo e patologia della borsa. I risultati caratteristici delle rotture del tendine gluteo comprendono difetti anecoici a spessore parziale o totale all’interno del tendine. Potrebbero verificarsi anche perdita di massa muscolare e aumento dell’ecogenicità a causa della degenerazione grassa. La tendinosi è caratterizzata da ecogenicità eterogenea e ispessimento del tendine con o senza calcificazioni. Inoltre, si possono osservare accumuli di liquido e ispessimento della borsa. La valutazione dinamica con gli ultrasuoni può essere utile anche nell’analisi del dolore laterale dell’anca, inclusa la conferma della diagnosi di coxa saltans esterna . La valutazione ecografica offre numerosi vantaggi, tra cui il basso costo e la capacità di localizzare e somministrare accuratamente i corticosteroidi.
Gestione non operativa
Il trattamento di prima linea della GTPS è di natura conservativa e la maggior parte dei pazienti risponde a una combinazione di modificazione dell’attività, terapia fisica, FANS e iniezione di corticosteroidi (ICS) . Furia et al. hanno riferito su un gruppo di 33 pazienti GTPS trattati in modo conservativo per un minimo di 6 mesi e hanno riscontrato miglioramenti significativi nel dolore medio e nei punteggi della scala analogica visiva (VAS) fino a 12 mesi. Inoltre, cinque dei sei pazienti che svolgevano lavori che richiedevano attività fisica intensa sono stati in grado di riprendere il loro precedente impiego. Mellor et al. 44 hanno riscontrato che il 79% dei pazienti trattati con modificazione dell’attività e terapia fisica ha riportato un miglioramento complessivo della propria condizione a un anno rispetto al 52% dei pazienti trattati con la sola osservazione.
In una revisione sistematica che ha valutato l’efficacia dell’iniezione di corticosteroidi (CSI) nel trattamento della GTPS, i tassi di miglioramento del dolore e di ritorno al livello di attività basale variavano dal 49% al 100%. In sintesi, le iniezioni sembrano essere un trattamento efficace e sicuro per la GTPS e sono associate a un basso tasso di complicanze, con dolore locale, irritazione cutanea e gonfiore che sono le complicanze più comunemente riportate.
La terapia con onde d’urto extracorporee (ESWT) ha mostrato risultati promettenti in diversi studi.
Le prove a sostegno dell’uso di iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP) nel trattamento della GTPS sono limitate. In una revisione sistematica di cinque articoli e quattro abstract pubblicati su 209 pazienti trattati con iniezioni di PRP, Ali et al. hanno concluso che il PRP rappresenta un trattamento potenzialmente praticabile, sebbene le prove attuali siano basate su piccoli campioni e studi di bassa qualità.
Gestione chirurgica
La gestione chirurgica della GTPS è generalmente riservata ai pazienti con sintomi persistenti per un minimo di 6-12 mesi e che rimangono refrattari alla terapia conservativa. Prima dell’intervento chirurgico, dovrebbe essere ottenuta una risonanza magnetica per guidare la gestione appropriata per la specifica fonte di dolore. Diverse serie di casi hanno descritto la bursectomia aperta ed endoscopica con o senza rilascio di ITB per il trattamento della borsite trocanterica e della tendinopatia glutea con buoni risultati. Una tecnica chirurgica simile è stata descritta per la coxa saltans esterna . Per le rotture a spessore parziale e totale dei tendini abduttori, sono state descritte la bursectomia aperta ed endoscopica e la riparazione dei tendini. L’aumento del tendine con allotrapianti o trasferimento muscolare è solitamente riservato ai casi di significativa retrazione tendinea o grave atrofia muscolare.
Conclusione
|
