L’epilessia è comune negli anziani; Le cause di epilessia di nuova insorgenza in età avanzata comprendono malattie cerebrovascolari, demenza, morbo di Alzheimer, tumore al cervello, disturbi neurodegenerativi e trauma cranico. L’incidenza dell’epilessia trattata è stimata in 80,8 per 100.000 nella popolazione generale, che sale a 85,9 per 100.000 nella fascia di età compresa tra 65 e 69 anni e 135,4 per 100.000 nella popolazione di età ≥ 85 anni.
I tassi di mortalità per le persone con epilessia sono 3,1, 1,7 e 2,0 volte superiori a quelli della popolazione generale per le persone di età compresa tra 60 e 69 anni, 70 e 79 anni e ≥ 80 anni. Gli effetti dell’età sulla farmacocinetica (PK) e sulla farmacodinamica dei farmaci antiepilettici (AED) implicano che la selezione e il dosaggio degli AED potrebbero richiedere un aggiustamento in questa popolazione. Questi pazienti spesso ricevono farmaci concomitanti per molteplici comorbilità. Pertanto, l’induzione enzimatica da parte di alcuni FAE rappresenta una sfida per la politerapia ottimale nei pazienti anziani.
Esistono relativamente pochi studi randomizzati e controllati (RCT) sugli AED nelle popolazioni anziane. Le evidenze attuali supportano l’uso di lamotrigina o levetiracetam (LEV) come farmaci antiepilettici di prima linea nei pazienti anziani con epilessia. Brivaracetam (BRV), un ligando selettivo della proteina 2A della vescicola sinaptica ad alta affinità, è stato approvato da Stati Uniti, Canada ed Europa come trattamento adiuvante per le crisi focali negli adulti (≥ 16 anni) con epilessia, con buona tolleranza. L’obiettivo della presente analisi era valutare la tollerabilità, la sicurezza e l’efficacia della BRV per il trattamento adiuvante delle crisi focali nei pazienti anziani, utilizzando un’analisi post-hoc di dati aggregati provenienti da tre studi che includevano pazienti di età pari o superiore a 65 anni.
| Risultati |
>Disposizione del paziente . Sono stati randomizzati 1.558 pazienti, di cui 38 avevano età ≥ 65 anni. Di questi, 32 sono stati randomizzati a ricevere placebo (n = 8) o BRV 50-200 mg/giorno (n = 24). In totale, 30/32 pazienti (93,8%) hanno completato i rispettivi studi; 2/32 (6,3%) lo hanno interrotto a causa di effetti avversi.
> Dati demografici e caratteristiche di base. Al basale, i pazienti di età ≥ 65 anni avevano un’età media (deviazione standard, [SD]) di 72,1 (4,2) anni contro 69,3 (3,6) anni, e il 57,1% e il 54,2% erano uomini, nei gruppi placebo e BRV , rispettivamente. I pazienti presentavano epilessia di lunga durata (durata media [DS]: 24,8 [14,7] vs. 34,1 [20,6] anni) e una frequenza mediana di crisi focali/28 giorni al basale di 9,6 vs. 7,5, per il gruppo placebo e BRV. gruppi, rispettivamente. La maggior parte dei pazienti aveva precedentemente sospeso ≥2 AED; più della metà aveva precedentemente interrotto la LEV. Gli AED concomitanti più comuni erano oxcarbazepina, carbamazepina, lamotrigina e lacosamide.
> Sicurezza e tollerabilità. Nei pazienti di età ≥ 65 anni (n = 32), l’esposizione media (SD) al farmaco è stata di 81,1 (12) giorni per il placebo e 82,6 (18) giorni per BRV. In totale, 7/8 (87,5%) pazienti trattati con placebo contro 16/24 (66,7%) con BRV hanno riportato eventi avversi emergenti dal trattamento (TEAE) durante il periodo di trattamento. Di questi, 5/8 (62%) con placebo rispetto a 13/24 (54,2%) con BRV hanno riportato TEAE correlati al farmaco.
Pochi pazienti hanno interrotto il farmaco in studio a causa di TEAE: 1/8 (12,5%) pazienti trattati con placebo e 1/24 (4,2%) pazienti BRV 100 mg/die. I TEAE più frequentemente riportati sono stati mal di testa (placebo 2/8; 25% vs BRV 3/24; 12,5%), parestesie (0/8; 0% vs 3/24; 12,5%) e sonnolenza (4/8 ; 50,0% contro 24/3; 12,5%). Non si sono verificati TEAE gravi nel gruppo placebo e nel gruppo BRV una donna ha subito un trauma dopo un attacco convulsivo, quindi il farmaco è stato sospeso definitivamente.
Dopo il completamento dello studio principale, sono stati osservati eventi avversi gravi in un paziente del gruppo placebo (che si è risolto) e in due pazienti trattati con BRV. Gli ultimi due sono morti di sepsi, quindi non è stato ritenuto probabile che entrambi i decessi fossero correlati al farmaco in studio.
Il numero di pazienti era piccolo; tuttavia, non sono state riscontrate tendenze cliniche preoccupanti nelle valutazioni di laboratorio
> Efficienza. Nei pazienti di età ≥ 65 anni (n = 31), la riduzione percentuale mediana rispetto al basale della frequenza delle crisi focali/28 giorni è stata del 14% (placebo) rispetto a 25,5%, 49,6% e 74,9% (BRV 50, 100 e 200 mg/die , rispettivamente). Allo stesso modo, il tasso di risposta ≥50% è stato 1/7 (14,3%) per il placebo rispetto a 1/4 (25%), 7/14 (50%) e 4/6 (66,7%) per BRV 50, 100 e 200. mg/giorno, rispettivamente. L’efficacia sembrava aumentare con l’aumento della dose di BRV, sebbene il numero di pazienti fosse piccolo. Il numero di pazienti costantemente liberi da crisi (tutti i tipi) è stato 0/7 (placebo) rispetto a 3/24 (1/4, 1/14 e 1/6 pazienti per BRV 50, 100 e 200 mg/giorno, rispettivamente) .
| discussione e conclusioni |
In questo piccolo sottogruppo di pazienti trattati con BRV adiuvante, la valutazione completa dei TEAE e le valutazioni di laboratorio non hanno rivelato alcun problema di interesse clinico. I tassi di controllo delle crisi erano più alti con BRV che con placebo e confrontati favorevolmente con quelli osservati nella popolazione generale aggregata. In effetti, i tassi di riduzione delle crisi erano più alti rispetto alla popolazione generale. Da notare che la popolazione qui analizzata soffriva di epilessia di lunga data e la maggior parte aveva ricevuto ≥2 farmaci antiepilettici in precedenza; pertanto, non era tipico per i pazienti con epilessia di nuova insorgenza in età avanzata.
La BRV ha diverse caratteristiche che la rendono una potenziale opzione favorevole per i pazienti più anziani, anche se con cautela in questa popolazione; Può essere necessaria una dose inferiore nei pazienti con ridotta funzionalità epatica, renale o cardiaca. BRV ha un basso potenziale di induzione o inibizione del sistema del citocromo, ad eccezione del CYP2C19 che è coinvolto nel metabolismo secondario di BRV. Agisce come un moderato inibitore dell’epossido idrolasi. Negli studi registrativi, BRV ha mostrato un profilo di sicurezza e tollerabilità favorevole e non è stata necessaria alcuna titolazione per ragioni di tollerabilità.
I limiti di questa analisi includono la sua natura post-hoc e il numero limitato di pazienti di età ≥ 65 anni. Un limite di età più elevato o più stratificazioni per età potrebbero essere utili in studi futuri, così come in studi su pazienti con epilessia a esordio tardivo.
Sulla base di questi risultati, la BRV può essere un trattamento aggiuntivo adatto per i pazienti anziani con crisi focali incontrollate. Tuttavia, a causa del numero limitato di pazienti inclusi in questa analisi, dovrebbero essere giustificati ulteriori studi su questa popolazione.
