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Sfondo
La psoriasi è una malattia immunomediata con manifestazioni cutanee o articolari, o entrambe, e ha un impatto significativo sulla qualità della vita. Sebbene attualmente non esista una cura per la psoriasi, esistono diverse strategie di trattamento che consentono di mantenere il controllo dei segni e dei sintomi della malattia. Il relativo effetto benefico di questi trattamenti non è ancora chiaro a causa del numero limitato di studi che li confrontano direttamente, pertanto si è deciso di eseguire una meta-analisi di rete.
Obiettivi
Confrontare i benefici e i danni degli agenti sistemici non biologici, delle piccole molecole e dei trattamenti biologici nelle persone con psoriasi da moderata a grave utilizzando una meta-analisi di rete e stabilire una classificazione di questi trattamenti in base ai loro benefici e danni.
Metodi di ricerca
Per questo aggiornamento di questa revisione sistematica in corso, sono state effettuate ricerche mensili nei seguenti database fino a ottobre 2022: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE ed Embase.
Criteri di selezione
Studi randomizzati e controllati (RCT) di trattamenti sistemici in adulti di età superiore a 18 anni con psoriasi a placche da moderata a grave, in qualsiasi fase del trattamento, rispetto al placebo o ad un altro farmaco attivo. I principali risultati sono stati: percentuale di partecipanti che hanno ottenuto una pelle libera da lesioni o quasi, ovvero almeno un indice di area e gravità della psoriasi (PASI) 90; percentuale di partecipanti con eventi avversi gravi (SAE) nella fase di induzione (da 8 a 24 settimane dopo la randomizzazione).
Raccolta e analisi dei dati
La selezione degli studi, l’estrazione dei dati, la valutazione del rischio di bias e le analisi sono state eseguite in doppio. I dati sono stati riepilogati utilizzando la meta-analisi di rete (MAR) e la meta-analisi accoppiata per confrontare i trattamenti e classificarli in base all’efficacia (punteggio PASI 90) e all’accettabilità (inverso dei SAE).
Secondo il CINeMA, la certezza delle prove MAR per i due risultati principali e per tutti i confronti è stata considerata molto bassa, bassa, moderata o alta. Quando i dati non erano chiari o mancavano, gli autori dello studio sono stati contattati.
L’area sotto la curva di classificazione cumulativa (SUCRA) è stata utilizzata per dedurre la gerarchia del trattamento, dallo 0% (peggiore per efficacia o sicurezza) al 100% (migliore per efficacia o sicurezza).
Risultati principali
Questo aggiornamento includeva 12 studi aggiuntivi, aumentando il numero totale di studi inclusi a 179 e il numero di partecipanti randomizzati a 62.339, 67,1% uomini, reclutati principalmente dagli ospedali. L’età media era di 44,6 anni, il punteggio PASI medio al basale era di 20,4 (intervallo: da 9,5 a 39).
La maggior parte degli studi erano controllati con placebo (56%). Sono stati valutati un totale di 20 trattamenti. La maggior parte (152) degli studi erano multicentrici (due in 231 centri). Un terzo degli studi (65/179) presentava un alto rischio di bias; 24, un rischio incerto e la maggioranza (90) un rischio basso. La maggior parte degli studi (138/179) hanno riferito di aver ricevuto finanziamenti da un’azienda farmaceutica e 24 studi non hanno riportato una fonte di finanziamento.
La meta-analisi della rete a livello di classe ha mostrato che tutti gli interventi (farmaci sistemici non biologici, piccole molecole e trattamenti biologici) hanno avuto una percentuale più elevata di pazienti che hanno raggiunto PASI 90 rispetto al placebo.
Il trattamento con un inibitore dell’IL 17 (anti-IL 17) ha mostrato una percentuale più elevata di pazienti che hanno raggiunto un punteggio PASI pari a 90 rispetto a tutti gli interventi. I trattamenti biologici che inibiscono IL 17, IL 12/23, IL 23 e il TNF alfa hanno mostrato una percentuale più elevata di pazienti che hanno raggiunto un PASI 90 rispetto ai farmaci sistemici non biologici.
Per raggiungere PASI 90, i farmaci più efficaci rispetto al placebo sono stati (ordine SUCRA, tutte evidenze ad alta certezza): infliximab (rapporto di rischio [RR] 49,16, IC 95% da 20,49 a 117,95), bimekizumab (RR 27,86, IC 95% da 23,56 a 32,94), ixekizumab (RR 27,35, IC al 95% da 23,15 a 32,29 ) , RR 26,16, IC al 95%: da 22,03 a 31,07). L’efficacia clinica di questi farmaci era simile se confrontata tra loro.
Bimekizumab e ixekizumab avevano una probabilità significativamente maggiore di raggiungere PASI 90 rispetto a secukinumab. Bimekizumab, ixekizumab e risankizumab avevano una probabilità significativamente maggiore di raggiungere PASI 90 rispetto a brodalumab e guselkumab. Infliximab, farmaci anti-IL 17 (bimekizumab, ixekizumab, secukinumab e brodalumab) e farmaci anti-IL 23 eccetto tildrakizumab avevano una probabilità significativamente maggiore di raggiungere un PASI 90 rispetto a ustekinumab, tre agenti anti-TNF alfa e deucravacitinib. Ustekinumab è risultato superiore a certolizumab. Adalimumab, tildrakizumab e ustekinumab erano superiori a etanercept. Non sono state osservate differenze significative tra apremilast e due farmaci non biologici: ciclosporina e metotrexato.
Non sono state riscontrate differenze significative tra nessuno degli interventi e il placebo nel rischio di eventi avversi gravi (SAE). Il rischio di SAE era significativamente più basso nei partecipanti trattati con metotrexato rispetto alla maggior parte degli interventi. Tuttavia, le analisi SAE si basavano su un numero molto limitato di eventi con evidenza di certezza da bassa a moderata per tutti i confronti. Pertanto, i risultati dovrebbero essere considerati con cautela.
Per quanto riguarda gli altri risultati di efficacia (PASI 75 e Physician Global Assessment [PGA] 0/1), i risultati sono stati molto simili ai risultati del PASI 90. Le informazioni sulla qualità della vita erano spesso scarsamente fornite e non ce n’erano nel caso di molti degli interventi.
Conclusioni degli autori
Questa revisione mostra che, rispetto al placebo, i farmaci biologici infliximab, bimekizumab, ixekizumab e risankizumab sono stati i trattamenti più efficaci nel raggiungere un punteggio PASI pari a 90 nelle persone con psoriasi da moderata a grave sulla base di prove ad alta certezza.
Questa evidenza di meta-analisi di rete (MAR) è limitata al trattamento di induzione (risultati misurati da 8 a 24 settimane dopo la randomizzazione) e non è sufficiente per valutare i risultati a lungo termine in questa malattia cronica. Inoltre, sono stati trovati pochi studi per alcuni degli interventi, e la giovane età (media 44,6 anni) e l’alto livello di gravità della malattia (PASI 20,4 al basale) potrebbero non essere caratteristici dei pazienti. presi in considerazione nella pratica clinica quotidiana.
Non sono state riscontrate differenze significative tra gli interventi valutati e il placebo in termini di SAE e le prove sulla sicurezza della maggior parte degli interventi erano di qualità da molto bassa a moderata.
Sono necessari ulteriori studi randomizzati che confrontino direttamente i farmaci attivi e includano analisi sistematiche di sottogruppi (sesso, età, etnia, comorbilità, artrite psoriasica). Per fornire informazioni a lungo termine sulla sicurezza dei trattamenti inclusi in questa revisione, è necessaria una valutazione degli studi non randomizzati.
Nota editoriale : questa è una revisione sistematica in corso. Le revisioni sistematiche continue offrono un nuovo approccio all’aggiornamento delle revisioni, in cui la revisione viene continuamente aggiornata, incorporando nuove prove rilevanti non appena diventano disponibili. Controlla lo stato attuale di questa revisione nel database Cochrane delle revisioni sistematiche.
