| introduzione |
Il danno renale acuto (AKI) è l’improvvisa diminuzione della funzione della capacità renale, con conseguente diminuzione della filtrazione glomerulare e, infine, un aumento del livello di creatinina sierica. L’AKI può essere associato a molteplici complicazioni, tra cui azotemia (elevato livello di azoto ureico nel sangue [BUN]), anomalie elettrolitiche (iperkaliemia, acidosi, iperfosfatemia, ecc.) e accumulo di liquidi.
Negli ultimi 10 anni, la comprensione dell’epidemiologia, dei fattori di rischio, degli esiti e del trattamento dei bambini affetti da ARI si è ampliata in modo significativo. Questa revisione fornisce un aggiornamento approfondito sull’AKI con particolare attenzione alla definizione, alla fisiologia renale, all’epidemiologia, agli esiti, alla diagnosi e al trattamento.
| Definizione |
Il miglioramento della comprensione dell’epidemiologia e dell’impatto delle ARI nei bambini è stato guidato dallo sviluppo e dall’uso di definizioni consensuali di ARI. Questa evoluzione è iniziata con i criteri RIFLE (Rischio, Lesione, Fase di Guasto, Perdita e Fase Finale), (1) che sono stati adattati per formare i criteri RIFLE pediatrici. (2) A ciò è seguita la definizione di Acute Kidney Injury Network. (3)
Il consorzio Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ha consolidato questi criteri e presentato l’attuale definizione consensuale di AKI. (4) La definizione KDIGO di AKI si basa su un aumento assoluto della creatinina sierica o su una variazione della produzione di urina. Questa definizione cattura lo spettro dell’AKI da lieve a grave, che è associato a esiti avversi. In questo momento, nella pratica e nella ricerca, la definizione KDIGO dovrebbe essere utilizzata per definire l’ARF nei bambini. (5)
La definizione KDIGO di AKI è ancorata alle variazioni del livello di creatinina sierica rispetto a un valore basale (solitamente un livello stabile rispetto ai 3 mesi precedenti) e/o a una diminuzione della produzione di urina. Le 2 pratiche comuni utilizzate se il valore di riferimento del livello di creatinina non è noto includono l’uso del livello normale alto basato su standard di laboratorio o il calcolo retrospettivo basato su una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) stimata compresa tra 100 e 120 ml/min/1,73 m 2 .
L’aumento del livello di creatinina sierica nell’ARF è dovuto ad una diminuzione della GFR. Attualmente, una variazione del livello di creatinina rimane il gold standard per la diagnosi di AKI, ma la creatinina sierica presenta una serie di punti deboli come biomarker.
Ancora più importante, l’aumento del livello di creatinina sierica viene ritardato fino a 48 ore dopo che il danno al rene si è già verificato e la creatinina sierica rappresenta un indicatore di funzionalità e non di danno . Ulteriori sfide con la creatinina sierica sono che varia con l’età, il sesso e lo stato nutrizionale. Attualmente sono in fase di studio numerosi nuovi biomarcatori di lesioni che sembrano predire il successivo AKI.
La produzione di urina rappresenta la seconda componente della definizione KDIGO di ARI. Lo studio Worldwide Assessment of Acute Kidney Injury, Angina Renal and Epidemiology (AWARE), una valutazione multinazionale dell’ARF in terapia intensiva pediatrica, ha dimostrato che l’aggiunta dei criteri di produzione di urina ha identificato casi clinicamente rilevanti di ARF associati a esiti avversi. ciò sarebbe passato inosservato utilizzando solo criteri basati sulla creatinina sierica. (6)(7)
La diagnosi di IRA nei neonati merita una considerazione e una discussione speciali.
Le principali sfide nel definire l’AKI in questa popolazione derivano dalla presenza di creatinina materna nel flusso sanguigno del bambino dopo la nascita e dai cambiamenti postnatali nella GFR del neonato. Parallelamente allo sviluppo di definizioni standardizzate di ARF per le popolazioni anziane, è stata sviluppata una definizione consensuale di ARF neonatale.
I criteri KDIGO modificati per l’AKI neonatale rappresentano la definizione concordata di AKI neonatale, supportata da esperti multidisciplinari dell’Istituto Nazionale del Diabete e delle Malattie Digestive e Renali - sponsorizzato dal workshop Neonatal ARI nel 2013. (8)(9)(10) Questo KDIGO il sistema di stadiazione modificato dell’AKI neonatale si basa su un aumento del livello di creatinina sierica rispetto a un valore minimo precedente. Questo sistema di stadiazione è stato studiato in studi monocentrici e convalidato nello studio internazionale AWAKEN (Assessment of the International Epidemiology of Acute Global Kidney Injury in Neonates). (undici)
| Epidemiologia |
Prima dell’uso di definizioni standardizzate, esistevano dati limitati sull’incidenza e sulla prevalenza precise dell’ARF pediatrica. Sutherland et al (12) hanno utilizzato i codici diagnostici dell’International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) per le ARI e hanno riportato un’incidenza di 3,9 per 1.000 ricoveri pediatrici.
Un altro studio che utilizza dati retrospettivi provenienti dalle cartelle cliniche elettroniche (EHR) ha stimato che l’AKI si è verificato in almeno il 5% di tutti i bambini ospedalizzati che non erano in condizioni critiche. (13) Uno studio basato sulla popolazione norvegese condotto dal 1999 al 2008 utilizzando i codici ICD-10-CM per identificare l’ARI nei bambini di età inferiore a 16 anni ha rilevato un’incidenza di 3,3 casi su 100.000 bambini. (14)
Lo studio multicentrico, internazionale e prospettico AWARE è stato uno studio epidemiologico fondamentale sull’ARF in pazienti critici ospedalizzati. (6) Kaddourah et al hanno esaminato 4.683 pazienti, di età compresa tra 3 mesi e 25 anni, provenienti da 32 PICU nei centri partecipanti. (6)(7) L’AKI si è verificato nel 26,9% dei partecipanti (n = 1.261) e l’AKI grave (stadio 2 o 3 KDIGO) nell’11,6% dei partecipanti (n 5.543). In questo studio, l’AKI grave è stato associato a un rischio incrementale di morte entro il giorno 28 e a un aumento dell’uso della terapia sostitutiva renale (RRT) e della ventilazione meccanica.
Al di fuori della popolazione in terapia intensiva, alcuni dei dati più recenti provengono da diversi sistemi sanitari che utilizzano dispositivi di allarme elettronici (e-alert).
Un recente studio trasversale retrospettivo che ha analizzato l’incidenza dell’ARF utilizzando un algoritmo di allarme elettronico basato sulla creatinina sierica in 6 ospedali in Inghilterra ha riportato un’incidenza del 10,8%, con la maggior parte dei pazienti con diagnosi di ARF di età inferiore ai 6 anni. e avevano l’ARF di fase 1. (15)
Uno studio prospettico di coorte nazionale che utilizza il sistema di segnalazione elettronico delle ARI gallese ha riportato un’incidenza di 77,3 casi di ARI per 100.000 anni-persona, con l’84% di tutte le ARI allo stadio 1. (16)
Un ampio studio su oltre 1,5 milioni di bambini assistiti nel sistema sanitario Kaiser Permanente della California settentrionale tra il 2008 e il 2016 ha mostrato un’incidenza stimata di ARI nella comunità di 0,7 casi per 1.000 anni-persona e due terzi dei casi non erano associati a un’infezione Soggiorno in terapia intensiva. (17)
Esistono dati limitati sull’onere globale delle ARI, in particolare nei paesi a basso e medio reddito (LMIC). Nello studio 0by25 Global Snapshot, l’80% dei casi di ARI identificati si sono verificati nella comunità a basso e medio reddito rispetto al 20% nei paesi ad alto reddito (HIC). (18)
I bambini nei paesi ad alto reddito erano più giovani e soffrivano per lo più di ARI a causa di ipotensione, complicazioni post-chirurgiche o disidratazione. Nei paesi a basso e medio reddito, le cause più comuni di AKI includevano infezioni, farmaci nefrotossici e malattie renali primarie.
Una revisione sistematica e una meta-analisi di ampi studi di coorte dal 2004 al 2012 condotti da Susantitaphong e colleghi (19) hanno mostrato tassi di incidenza aggregati di ARI nei bambini del 33,7% (intervallo di confidenza al 95% [CI], 26,9). %–41,3%), con un tasso di mortalità associato all’ARF del 13,8% (IC 95%, 8,8%-21,0%). Tuttavia, oltre l’80% degli studi inclusi proveniva da PIA.
| Fisiologia renale normale |
La normale funzione renale comprende l’omeostasi biochimica, il mantenimento dell’equilibrio dei liquidi, la regolazione della pressione sanguigna e il controllo endocrinologico di processi quali l’eritropoiesi e l’equilibrio minerale osseo.
La disfunzione renale può causare disturbi in una o tutte queste aree.
Nel contesto dell’AKI, l’attenzione clinica generalmente si concentra sull’equilibrio della concentrazione di liquidi/elettroliti e sui cambiamenti nella clearance renale, sebbene possano verificarsi anche altri problemi legati alla funzionalità renale.
I reni ricevono tra il 20% e il 25% della gittata cardiaca, che viene distribuita ai nefroni renali, entrando nei glomeruli attraverso le arteriole afferenti ed uscendo attraverso le arteriole efferenti.
La pressione transmembrana attraverso ciascun glomerulo genera un filtrato glomerulare privo di cellule, che poi passa attraverso il tubulo renale. Durante il transito tubulare, l’acqua e altre molecole vengono riassorbite e/o secrete nel fluido tubulare, secondo le esigenze omeostatiche, per generare l’urina finale, che lascia i reni per l’escrezione.
Complessi sistemi di regolazione controllano la filtrazione totale in tutti i glomeruli (GFR), il bilancio dell’acqua libera e l’equilibrio biochimico. Negli stati di basso volume, la produzione di urina diminuisce sotto l’influenza dei sistemi neuroumorali, compreso l’asse renina-angiotensina-aldosterone, per limitare un’ulteriore perdita di volume e mantenere il volume intravascolare.
In eccesso di volume avviene il contrario. Il feedback tubuloglomerulare regola la GFR attraverso le variazioni della pressione di perfusione glomerulare in base al flusso di cloruro tubulare renale.
Il contenuto biochimico urinario varia a seconda dell’interazione dei sistemi di trasporto attivo e passivo nel tubulo renale. L’equilibrio osmolare dipende dall’interferenza che coinvolge il monitoraggio ipotalamico e l’escrezione ipofisaria dell’ormone antidiuretico (ADH) e l’interfaccia tra le cellule epiteliali tubulari renali specializzate e l’interstizio midollare renale.
Pertanto, la normale produzione di urina e la funzione renale derivano da un complesso equilibrio di interazioni tra epiteli specializzati e strutture endoteliali nel rene, meccanismi di trasporto cellulare, flussi sanguigni macrovascolari e microvascolari e sistemi di segnalazione e monitoraggio neuroumorali. per mantenere l’omeostasi.
| Fisiopatologia dell’ARF |
La tradizionale categorizzazione dell’IRA in prerenale (cioè bassa perfusione), postrenale (cioè ostruzione urinaria) e intrinseca (cioè correlata ai reni) è un’euristica utile, ma semplifica eccessivamente la complessa fisiologia osservata nella disfunzione renale. In particolare, il termine AKI prerenale è caduto in disuso a favore del termine più recente – AKI funzionale – che supporta meglio l’implicazione che una bassa produzione di urina in alcuni contesti sia appropriata e adattiva piuttosto che un’evidenza di danno. o disfunzione.
> IRA funzionale
L’ARF funzionale è dovuta alla riduzione del flusso sanguigno al rene.
Una ridotta perfusione renale può essere osservata anche in stati di deplezione di volume (emorragia, perdite del tratto gastrointestinale, perdite urinarie). Una ridistribuzione dei liquidi che porta a una perfusione renale non ottimale può verificarsi a causa di bassi livelli di pressione oncotica nel compartimento vascolare (p. es., ipoalbuminemia dovuta a sindrome nefrosica, malattia epatica, enteropatia proteico-disperdente) o ad un aumento delle perdite. capillare (ad esempio, infiammazione sistemica, sepsi).
La vasodilatazione sistemica o lo scarso tono vascolare spesso osservati nelle malattie critiche possono avere effetti simili sulla perfusione renale. Una scarsa perfusione renale può essere osservata anche con una bassa gittata cardiaca a causa di una malattia cardiaca sottostante o di una maggiore resistenza al flusso (sindrome del compartimento addominale, stenosi dell’arteria renale). I bambini precedentemente sani con ARF funzionale possono avere un’unica causa di basso volume circolante effettivo. D’altro canto, l’ARF nei bambini ospedalizzati può avere un’origine multifattoriale.
La riduzione del flusso ematico renale stimola una cascata di meccanismi compensatori, tra cui l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, l’aumento del tono simpatico, il rilascio di ADH e il rilascio di prostaglandine da parte del sistema paracrino locale.
L’effetto locale delle prostaglandine porta alla vasodilatazione arteriolare afferente, che aiuta a mantenere il flusso sanguigno e la filtrazione glomerulare nel rene sottoperfuso. L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene nei bambini con deplezione di volume può peggiorare l’ARF prevenendo questa vasodilatazione arteriolare afferente compensatoria. Allo stesso tempo, l’angiotensina II provoca una costrizione arteriolare efferente e l’interruzione di questo meccanismo da parte degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina predispone questi pazienti all’ARF funzionale.
L’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e il rilascio di ADH portano rispettivamente ad un aumento del riassorbimento di sodio e urea che, insieme al riassorbimento di acqua, porta a oliguria e ai caratteristici reperti urinari dell’ARF funzionale.
L’AKI funzionale è solitamente facilmente reversibile con una migliore perfusione.
Ciò si osserva nell’oliguria da deplezione di volume che viene rapidamente corretta con l’espansione del volume. La riduzione dell’ARF funzionale con semplici manovre può dipendere dalle condizioni cliniche generali del paziente e dal fatto che la fisiologia sottostante sia adattiva o disadattiva.
> ARF post-renale
L’ARF postrenale è rara in pediatria ed è dovuta a processi che ostruiscono il flusso dell’urina. Questi includono quelli derivanti dall’effetto massa locale (ostruzione ureterale bilaterale o ostruzione uretrale da parte di un tumore), nefrolitiasi o coaguli nella vescica.
> IRA intrinseca
L’AKI intrinseco si riferisce al danno o alla disfunzione diretta del parenchima renale.
Ciò può essere osservato in condizioni che causano danni tubulari, interstiziali, glomerulari o vascolari; esposizione a nefrotossine; e AKI da malattie critiche associate a disfunzione multiorgano. L’AKI si verifica frequentemente nei centri di assistenza terziaria che si prendono cura di pazienti con malattie multisistemiche. La comprensione dei meccanismi alla base dell’ARF intrinseca continua ad evolversi.
> ARI nella sepsi . Diversi fattori interagiscono nella sepsi causando ARF. I vecchi concetti di ipoperfusione renale che porta a danno ischemico e di “necrosi tubulare acuta” non sono ben supportati da studi istologici che non riescono a mostrare necrosi nei reni di pazienti deceduti con ARF settica. (20) (21)
I modelli animali di sepsi non mostrano una riduzione universale del flusso sanguigno renale e alcuni modelli indicano che il flusso sanguigno renale può essere aumentato nella sepsi, non ridotto, a causa di uno stato iperdinamico con elevata gittata cardiaca. (22) Inoltre, altri modelli di ipoperfusione renale, come l’arresto cardiaco (23) e il processo di prelievo di rene per il trapianto, non sempre determinano un AKI significativo. I modelli di attivazione genica nell’ARF settica sembrano differire da quelli osservati nell’ARF funzionale, (24) suggerendo percorsi fisiologici diversi. L’AKI nella sepsi è chiaramente più complicato di quanto si immaginasse in precedenza.
L’ARF nella sepsi è probabilmente dovuta a un’interazione tra le risposte dell’organismo e i meccanismi disadattivi alla malattia. L’infiammazione sistemica, inclusa l’elaborazione di specie reattive dell’ossigeno e dell’azoto, provoca cambiamenti locali nel flusso sanguigno renale e lesioni tubulari. Le alterazioni nei modelli di flusso microvascolare, possibilmente esacerbate dall’infiammazione associata alla formazione di microtrombi, riducono la pressione glomerulare, mentre i cambiamenti nei tubuli renali fanno sì che i sistemi autoregolatori diminuiscano la perfusione glomerulare. Questa interazione di meccanismi porta a una riduzione del GFR e all’oliguria. (25)
Sono stati proposti diversi processi interattivi che causerebbero questa sequenza di eventi. I recettori sui neutrofili riconoscono i modelli molecolari associati ai patogeni creati da agenti infettivi e i modelli molecolari associati al danno rilasciati dalle cellule danneggiate. Questo riconoscimento porta i neutrofili a produrre specie reattive dell’ossigeno e dell’azoto, citochine e chemochine, che, insieme ai modelli molecolari associati ai patogeni e al danno, possono entrare nella microcircolazione renale.
In risposta, il sangue può deviare dai glomeruli, portando ad una ridotta perfusione glomerulare e ad una caduta della GFR. I neutrofili attivati possono anche causare danni alle cellule tubulari renali (perdita di polarità, cambiamenti nell’utilizzo dell’energia, arresto del ciclo cellulare), inibendo ulteriormente la normale funzione renale. (26)
L’endotelio può subire danni diretti con infiammazione, che porta a disfunzione delle cellule endoteliali, perdita del glicocalice protettivo (lo strato gelatinoso che copre la superficie luminale delle cellule endoteliali vascolari), cambiamenti nella permeabilità vascolare e rilascio di molecole più reattive. (27) (28) Sebbene rimangano ulteriori dettagli da chiarire, il semplice modello di ipoperfusione che porta a danno cellulare renale e conseguente AKI è chiaramente insufficiente per spiegare le complesse interazioni alla base della disfunzione renale nella sepsi. (29)
> ARI nelle malattie cardiache . I pazienti con disfunzione cardiaca significativa, come insufficienza cardiaca, possono sviluppare complicanze renali. La sindrome cardiorenale (CRS) è stata originariamente definita come una disfunzione renale che si verifica in associazione con l’insufficienza cardiaca scompensata e il suo trattamento. Il concetto di SCR è stato ampliato per comprendere uno spettro di disturbi cardiaci e renali in contesti acuti o cronici caratterizzati da reciproco peggioramento. (30)
I sottotipi acuti di CRS iniziano con una disfunzione cardiaca primaria che porta ad AKI (CRS tipo 1) o con AKI che porta a scompenso cardiaco (CRS tipo 3). I tipi CRS 2 e 4 sono disturbi cronici analoghi; Nella CRS di tipo 2, la disfunzione cardiaca cronica primaria porta ad una riduzione prolungata della funzione renale mentre la CRS di tipo 4 è caratterizzata da malattia renale cronica (CKD) che porta a disfunzione cardiaca cronica.
La CRS di tipo 5 inizia con una malattia sistemica non cardiaca e non renale che successivamente porta al deterioramento cuore-rene. Nella CRS possono verificarsi disadattamento autoregolatorio e infiammazione, come nella sepsi, con effetti deleteri sul cuore e sui reni. Anche la congestione venosa è un fattore complicante, innescato da insufficienza cardiaca o oliguria e che esacerba la disfunzione di entrambi gli organi.
> IRA in altre configurazioni . Le cause glomerulari e vascolari dell’AKI intrinseco sono più comuni nei bambini precedentemente sani. I tempi e la presentazione clinica spesso suggeriscono una glomerulonefrite isolata (p. es., GN postinfettiva [PIGN]) o malattie autoimmuni multisistemiche che colpiscono il rene (p. es., vasculite da IgA [ex porpora di Henoch-Schönlein] o lupus eritematoso sistemico [LES]). Le eziologie vascolari comprendono condizioni microangiopatiche (sindrome emolitica uremica, microangiopatia trombotica e porpora trombotica trombocitopenica) e vasculiti sistemiche che colpiscono i vasi medi e grandi.
La nefrite interstiziale acuta (AIN) è più comunemente dovuta all’esposizione a farmaci, sebbene possa anche essere causata da disturbi autoimmuni sistemici (LES, sindrome di Sjögren, sarcoidosi) e infezioni; L’AIN si verifica anche nella nefrite tubulointerstiziale con sindrome di uveite.
I tempi sono imprevedibili con l’AIN e possono svilupparsi entro 3-5 giorni dopo la riesposizione a un farmaco dannoso o possono verificarsi settimane o mesi dopo l’esposizione. I farmaci possono causare AKI in modi diversi dall’AIN. L’esposizione alle nefrotossine è ora riconosciuta come una causa comune di AKI intrinseco, in particolare nei pazienti ospedalizzati.
Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e i FANS possono causare AKI bloccando l’autoregolazione vascolare renale. Altri farmaci che possono causare AKI includono aminoglicosidi, amfotericina, inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) e agenti chemioterapici (cisplatino, ifosfamide, metotrexato). Elementi endogeni come l’emoglobina e la mioglobina, osservati in pazienti con emolisi massiva o rabdomiolisi, possono ostruire i tubuli e/o causare tossicità diretta al rene.
| Diagnosi di IRA |
Un’anamnesi completa e un esame fisico sono essenziali per fare la diagnosi di ARF e determinare la causa sottostante. Un approccio sistematico è importante per identificare potenziali cause funzionali, intrinseche e ostruttive. Sulla base dell’anamnesi, è possibile delineare i fattori di rischio per l’ARF funzionale.
Potrebbe esserci una storia di perdita di volume (gastroenterite, emorragia), ridistribuzione del volume circolatorio (sindrome nefrosica, sepsi), bassa gittata cardiaca o condizioni che causano un aumento della resistenza al flusso sanguigno renale (edema massiccio e sindrome compartimentale addominale) stenosi dell’arteria renale) . Ulteriori indizi sull’anamnesi e sull’esame obiettivo includono malattia recente/mal di gola (PIGN), eruzione cutanea, artralgia/artrite (LES), ematuria macroscopica o esposizione a un farmaco nefrotossico nuovo o noto.
L’anamnesi prenatale nei neonati con sospetta IRA postrenale può fornire dettagli sulle anomalie ecografiche fetali, come vescica grande, idronefrosi o oligoidramnios, che a loro volta suggeriscono un’ostruzione dello sbocco vescicale o delle valvole uretrali posteriori in un neonato maschio.
Una valutazione accurata della produzione di urina nei giorni precedenti può aiutare a classificare il paziente come affetto da oliguria (definita come produzione di urina <1 ml/kg all’ora) o meno. Ciò può anche definire la gravità dell’ARI. Come discusso in precedenza, l’aumento del livello di creatinina può essere ritardato fino a 48 ore dopo che si è verificato il danno renale. Pertanto, devono essere considerati gli episodi di ipotensione, ipossia, sepsi, interventi chirurgici e esposizioni a farmaci verificatisi nelle 48-72 ore precedenti.
La valutazione iniziale di laboratorio dell’AKI deve includere un pannello elettrolitico, azotemia, creatinina sierica, analisi delle urine, sodio urinario, azoto ureico urinario (NU), creatinina urinaria ed ecografia renale. Gli studi sulle urine possono consentire la differenziazione tra AKI funzionale e AKI intrinseco. L’escrezione frazionata di sodio (EF Na ) e l’escrezione frazionata di urea (EF urea) possono essere calcolate come segue:
EF Na = (Na urinario * Creatinina sierica) * 100%
(Siero Na*Creatinina urinaria)
EF Urea = (NU urinario * Creatinina sierica) * 100%
(BUN*Creatinina urinaria)
I tipici risultati di laboratorio dell’ARF funzionale comprendono analisi delle urine normale, urina concentrata (osmolalità >500 mOsm/kg), EF Na inferiore all’1% (<2% nei neonati), EF urea inferiore al 35%, sodio urinario inferiore a 20 mEq/L (<20 mmol/L) e un rapporto tra BUN (mg/dL) e creatinina (mg/dL) maggiore di 20. La perdita della capacità di concentrazione delle urine è classicamente osservata nella disfunzione tubulare di alcune forme di ARF intrinseca. Un risultato positivo per il sangue sull’asta reattiva delle urine senza evidenza microscopica di globuli rossi richiede un’ulteriore valutazione per l’emoglobinuria (emolisi) o la mioglobinuria (rabdomiolisi).
L’analisi delle urine al microscopio può mostrare reperti associati a condizioni quali lesioni tubulari acute (cilindri granulari "fangosi") o GN (cilindri di globuli rossi). I GN possono presentare ulteriori reperti, tra cui ematuria e proteinuria.
Una storia di recente infezione del tratto respiratorio superiore (tipicamente faringite da 2 a 3 settimane prima) o infezioni cutanee da 4 a 6 settimane prima con questi reperti urinari può suggerire la presenza di PIGN. Questi pazienti dovrebbero sottoporsi a una valutazione dei livelli del complemento sierico e potrebbero mostrare bassi livelli di C3 e livelli normali di C4. La nefropatia da IgA può presentarsi con un’infezione più recente del tratto respiratorio superiore (2-3 giorni prima) ed ematuria macroscopica (GN sinfaringitica) con livelli di complemento normali.
La presenza di segni e sintomi sistemici come rash o artrite e un’analisi delle urine compatibile con GN suggeriscono LES (bassi livelli di C3 e C4) e richiedono ulteriori test anticorpali (anticorpi antinucleari e anti-DNA a doppia elica).
La sindrome renale polmonare si presenta con segni e sintomi polmonari come tosse, emottisi, infiltrati alla radiografia del torace e GN attiva. Le cause della sindrome renale polmonare includono spesso la presenza di anticorpi antiproteinasi 3, poliangioite microscopica (ANCA perinucleare, spesso con presenza di anticorpi antimieloperossidasi), granulomatosi eosinofila (ANCA perinucleare) e malattia da anticorpi antimembrana basale glomerulare. Sebbene una biopsia renale possa non essere necessaria in un PIGN classico, è importante confermare la diagnosi e guidare il trattamento degli altri GN perché il grado di coinvolgimento renale in una varietà di queste sindromi determina l’entità del trattamento.
Una GN rapidamente progressiva, definita da livelli di BUN e creatinina in costante aumento, può essere osservata in qualsiasi GN. La GN rapidamente progressiva richiede una valutazione urgente, inclusa la biopsia renale, e un trattamento tempestivo per prevenire la progressione irreversibile della malattia renale.
La nefrite interstiziale allergica può essere associata a febbre, rash ed eosinofilia. Tuttavia, la triade classica è presente in meno del 15% dei pazienti. I pazienti di solito presentano un sedimento urinario con occasionali cilindri di globuli bianchi, ma senza cilindri di globuli rossi.
Gli eosinofili possono essere osservati nelle urine, ma la loro presenza manca di sensibilità e specificità per la diagnosi di nefrite interstiziale. Il grado di proteinuria può essere variabile; Proteinuria nel range nefrosico può essere osservata in pazienti con nefrite interstiziale associata a FANS. La diagnosi di AIN può essere confermata solo con una biopsia renale.
La sindrome emolitica uremica deve essere sospettata nei pazienti con IRA nel contesto di recente malattia diarroica, bassa conta piastrinica e anemia emolitica.
Uno striscio di sangue periferico con schistociti può confermare l’emolisi. La sindrome emolitico uremica atipica causata da infezioni non diarroiche (Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, virus dell’immunodeficienza umana, citomegalovirus, influenza H1N1) o da anomalie genetiche nel sistema del complemento può essere difficile da riconoscere e trattare.
L’ecografia renale può fornire informazioni limitate sull’AKI intrinseco. Le dimensioni dei reni possono fornire indizi sull’acuità o sulla cronicità della disfunzione renale, con reni più grandi che suggeriscono un’infiammazione attiva e reni piccoli per l’età che suggeriscono un processo cronico.
L’ecografia può anche mostrare il reperto aspecifico di un aumento dell’ecogenicità. L’ecografia è essenziale per la diagnosi di IRA ostruttiva, dove può mostrare idronefrosi unilaterale o bilaterale. Ciò può anche fornire indizi sulla sede dell’ostruzione, con idronefrosi bilaterale e/o idroureteri che suggeriscono un’ostruzione distale. Se viene diagnosticato un processo ostruttivo, l’ostruzione deve essere risolta immediatamente.
| Progressi nella diagnosi dell’ARF |
> Angina renale
L’angina renale è un costrutto di stratificazione del rischio che combina i fattori di rischio del paziente e i primi segni di danno renale (sovraccarico di liquidi e variazione del livello di creatinina) per la previsione di AKI grave (stadio 2 o 3) al terzo giorno dall’unità di terapia intensiva. (31) L’angina renale costituisce un quadro concettuale per identificare l’ARF in evoluzione e non suggerisce sintomi fisici.
Viene valutato calcolando l’indice di angina renale (RAI), che di solito viene eseguito 12 ore dopo il ricovero in terapia intensiva. I pazienti ricevono un punteggio di rischio e un punteggio di lesione, che vengono moltiplicati per calcolare lo IAR, con un punteggio pari o superiore a 8 positivo per l’angina renale. Uno IAR inferiore a 8 ha un elevato valore predittivo negativo per AKI grave al giorno 3.
In uno studio monocentrico, Menon et al (32) hanno riportato che il 32,6% dei pazienti è risultato positivo per angina renale al giorno 0 del ricovero in terapia intensiva. Lo stato positivo di angina renale al giorno 0 è stato associato a una maggiore incidenza di AKI al giorno 3 in terapia intensiva (23,1% vs 2,9%; p < 0,001). Nello studio AWARE, l’IAR ha dimostrato una migliore previsione dell’ARF grave rispetto all’aumento della creatinina sierica rispetto al basale (odds ratio aggiustato, 3,21; IC al 95%, 2,20–4,67). (33)
> Biomarcatori
Tradizionalmente, la ricerca sui biomarcatori dell’AKI ha cercato di ricapitolare il successo della troponina nel rilevare l’infarto miocardico. Tuttavia, a differenza dell’infarto miocardico, che rappresenta principalmente una lesione ischemica, l’ARF è una sindrome con molteplici fenotipi ed eziologie ed è causata da molteplici meccanismi eterogenei. Pertanto, è improbabile che un singolo biomarcatore sia appropriato per l’AKI.
Sebbene la creatinina sia il marcatore diagnostico più comunemente utilizzato per l’AKI, è un marcatore della funzionalità renale, non del danno renale.
Negli ultimi anni, i biomarcatori del danno strutturale (p. es., la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili [NGAL], l’inibitore tissutale delle metalloproteinasi-2, la proteina 7 legante il fattore di crescita simile all’insulina e il danno renale al fattore di crescita simile all’insulina-1) sono stati studiato per la previsione, il rilevamento precoce e la diagnosi dell’ARF subclinica. (34) NGAL è uno dei biomarcatori AKI più studiati nei bambini. (3.4)
In una coorte di 71 bambini dopo bypass cardiopolmonare, Mishra et al (35) hanno dimostrato che il livello di NGAL controllato 2 ore dopo l’inizio della circolazione extracorporea era un predittore indipendente di AKI nell’analisi multivariata (area sotto la caratteristica operativa della curva del ricevitore, 0,99845) . Altri studi hanno dimostrato l’utilità dell’NGAL nella diagnosi precoce dell’AKI, in particolare dopo intervento di cardiochirurgia. Tuttavia, le sue prestazioni sono state meno ottimali in popolazioni più eterogenee perché livelli elevati di NGAL possono essere osservati in molteplici condizioni non-ARI, comprese le infezioni del tratto urinario, la sepsi e le neoplasie maligne.
Uno studio sull’inibitore tissutale combinato delle metalloproteinasi-2 e della proteina legante il fattore di crescita insulino-simile 7 è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per l’uso negli adulti ed è disponibile in commercio.
I biomarcatori funzionali e di danno possono essere combinati per identificare diversi fenotipi di ARI come proposto dal consenso della 10a e 23a Acute Illness Quality Initiative. (36) (37) L’utilizzo di una combinazione di biomarcatori di funzione e di danno consente una diagnosi più precoce e una migliore delineazione della sindrome AKI. È importante capire che l’ARF come sindrome è dinamica e i pazienti possono passare da un sottotipo all’altro.
> Test da sforzo con furosemide
Un recente progresso nella diagnosi precoce e nella stratificazione dei bambini a rischio di ARF è lo sviluppo di un test di funzionalità renale che serve a identificare i pazienti a più alto rischio di ARF grave e progressiva.
Il test da sforzo con furosemide rappresenta uno di questi test e utilizza una singola dose di furosemide in pazienti con ARF di stadio 1 o 2 seguita da un attento monitoraggio della produzione di urina per 6 ore. Negli studi sugli adulti, è stato dimostrato che una produzione di urina inferiore a 200 ml nelle prime 2 ore dopo la furosemide è in grado di predire esiti avversi (AKI di stadio 3, necessità di terapia di supporto renale, aumento della mortalità). (38) (39)
Una piccola serie condotta in un unico centro su bambini dopo un intervento di cardiochirurgia ha suggerito che il test da sforzo con furosemide può essere utilizzato nei bambini e nei neonati. (40) (41)
Sono necessari ulteriori studi sui bambini per definire soglie clinicamente rilevanti per lo stress test con furosemide nei bambini. Lo studio in AKI Using NGAL and Fluid Overload to Optimize CRRT Use (Approach 2) è uno studio in corso che valuta l’impatto della mobilizzazione dei biomarcatori urinari e dello stress test con furosemide per migliorare i risultati nei bambini a rischio. di soffrire di ARF grave. (42)
> Sfruttare i sistemi CCE
Con l’uso diffuso delle cartelle cliniche elettroniche, è diventato possibile utilizzare le cartelle cliniche elettroniche per i sistemi di supporto alle decisioni cliniche. Questi includono avvisi automatizzati in tempo reale e pacchetti di cure diagnostiche o terapeutiche. (16) (43)
L’ARF è particolarmente adatta per gli avvisi elettronici perché ha una definizione consensuale ed è facilmente diagnosticabile sulla base di dati discreti e prontamente disponibili (livello di creatinina e produzione di urina). Questi avvisi possono essere utilizzati per identificare i pazienti con ARI o persone ad alto rischio di ARI. Sebbene sia stato dimostrato che gli allarmi elettronici migliorano il riconoscimento e la diagnosi dell’AKI, ci sono dati limitati sugli esiti nei pazienti pediatrici.
Gli avvisi elettronici possono funzionare meglio se combinati con un piano di assistenza gestionale standardizzato.
| Gestione della rabbia |
Il primo passo nel trattamento dei bambini che presentano oliguria, instabilità emodinamica o ipotensione è il ripristino del volume intravascolare.
Un bolo iniziale di liquidi isotonici (20 ml/kg) deve essere somministrato rapidamente e ripetutamente secondo gli algoritmi di supporto vitale avanzato pediatrico.
Per l’espansione acuta del volume vengono utilizzati liquidi isotonici (soluzione salina normale, Ringer lattato e soluzioni elettrolitiche bilanciate; albumina al 5%; globuli rossi concentrati). Lo scenario clinico guida la scelta dei fluidi.
Negli ultimi anni sono aumentati i dati che suggeriscono un potenziale beneficio delle soluzioni elettrolitiche bilanciate rispetto al cloruro di sodio isotonico nel migliorare la funzione renale e nel diminuire l’incidenza dell’AKI. (44) (45) Recenti lavori sui bambini hanno suggerito che l’ipercloremia correlata ai liquidi per via endovenosa è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di AKI nei bambini con sepsi. (46)
Ai bambini con patologie cardiache preesistenti o sospette venivano generalmente somministrati boli iniziali di liquidi più piccoli (10 ml/kg) per ridurre il rischio di sovraccarico di volume iatrogeno. Durante la rianimazione con liquidi, è essenziale eseguire valutazioni seriali per rilevare segni di risposta (frequenza cardiaca inferiore, miglioramento della pressione sanguigna, miglioramento del riempimento capillare, produzione di urina) e sovraccarico di liquidi (edema polmonare o periferico).
Dopo la rianimazione con liquidi, si deve prendere in considerazione l’inizio del supporto vasopressorio; Tale supporto potrebbe essere necessario prima per coloro che hanno un evidente sovraccarico di liquidi. Una volta che il paziente è stato adeguatamente rianimato con liquidi, si può prendere in considerazione un tentativo con diuretici a tempo limitato (furosemide) se il paziente rimane oligurico. (4)
Nei bambini che rimangono oligurici dopo la rianimazione del volume intravascolare, possono essere utilizzati metodi conservativi di gestione dei fluidi limitando i liquidi a perdite insensibili (da 300 a 500 mL/m 2 al giorno) più la produzione sostitutiva per evitare un successivo sovraccarico di volume. .
I pediatri sono stati leader in medicina nel riconoscere l’effetto deleterio dell’accumulo di liquidi sugli esiti e sullo sviluppo dello stato patologico di sovraccarico di liquidi nei bambini con e senza ARF. (47) (48) (49) (50)
Classicamente, il termine sovraccarico di liquidi è stato utilizzato in letteratura per denotare uno stato di bilancio idrico positivo, ma questa terminologia è distorta perché presuppone che ogni accumulo di liquidi sia patologico. Nel 2022, l’iniziativa di consenso pediatrico Acute Illness Quality Initiative ha cercato di standardizzare la terminologia che descrive l’equilibrio dei fluidi; I termini bilancio idrico giornaliero , bilancio idrico accumulato e percentuale di fluido accumulato sono stati proposti per descrivere lo stato dei fluidi nei pazienti a rischio di sovraccarico di liquidi . (51)
L’equilibrio dei liquidi è una misura oggettiva dell’accumulo o della perdita di liquidi basata sulle assunzioni e uscite cumulative o sulle variazioni di peso. Il sovraccarico di liquidi rappresenta uno stato patologico distinto dal bilancio idrico positivo con conseguenze avverse clinicamente osservabili. Non è possibile utilizzare un’unica soglia per descrivere il sovraccarico di liquidi; piuttosto, è unico per la fisiopatologia, la popolazione e la tempistica. Per monitorare lo sviluppo del sovraccarico di liquidi, è importante monitorare il bilancio idrico del paziente e descriverlo quotidianamente come un segno vitale nei pazienti ad alto rischio.
Gli individui con AKI possono presentare vari disturbi elettrolitici, tra cui iponatriemia e iponatriemia. iperkaliemia, acidosi metabolica e iperfosfatemia.
Un’assunzione eccessiva di sodio, superiore al fabbisogno tipico dei bambini sani (da 2 a 3 mEq/kg al giorno), dovrebbe essere evitata per prevenire l’ipertensione arteriosa e altre complicazioni legate al sovraccarico di sodio. Il potassio e il fosforo dovrebbero essere trattenuti dai liquidi e limitati nella dieta dei bambini affetti da ARF. A seconda dei livelli sierici, i bambini affetti da ARF possono richiedere una sostituzione intermittente poiché bassi livelli di potassio (anomalie della conduzione cardiaca) e fosforo (scarsa contrazione muscolare) possono avere effetti avversi.
L’iperkaliemia è una delle complicanze più gravi dell’ARF. Può presentarsi con sintomi non specifici, tra cui affaticamento, nausea, formicolio, debolezza e persino paralisi. Le anomalie della conduzione cardiaca e le aritmie sono le manifestazioni più gravi dell’iperkaliemia. Possono verificarsi alterazioni dell’elettrocardiogramma (ECG) quando i livelli di potassio sono compresi tra 6,5 e 7,0 mEq/L (da 6,5 a 7,0 mmol/L), ma esiste una variabilità significativa.
I livelli di potassio che determinano alterazioni dell’ECG fluttuano con l’acuità, con le anomalie elettrolitiche associate (ipocalcemia, ipomagnesiemia) e con la fisiopatologia della malattia (sindrome da lisi tumorale, rabdomiolisi). I tipici risultati iniziali dell’ECG sono onde T appuntite. Altri cambiamenti includono un complesso QRS allargato, onde P appiattite e un intervallo PR prolungato. L’iperkaliemia non trattata può portare ad aritmie pericolose per la vita.
Un ECG deve essere ottenuto nei pazienti con livelli di potassio superiori a 6 mEq/L (>6 mmol/L). Nei pazienti con livelli di potassio compresi tra 5,5 e 6,5 mEq/L (da 5,5 a 6,5 mmol/L) e un’adeguata produzione di urina senza anomalie all’ECG, si può prendere in considerazione il trattamento con una resina legante il potassio. potassio nel tratto gastrointestinale (polistirene solfonato di sodio) o un bolo di soluzione salina con furosemide.
Se sono presenti alterazioni dell’ECG, un livello di potassio superiore a 7,0 mEq/L (>7,0 mmol/L) o un livello di potassio in rapido aumento, l’iperkaliemia deve essere considerata pericolosa per la vita e trattata in modo più aggressivo. Le misure iniziali di trattamento rapido comprendono il gluconato di calcio per via endovenosa, che agisce per stabilizzare il potenziale della membrana cardiaca e limitare il rischio di aritmia, ma non riduce i livelli di potassio. Ciò può essere seguito dalla somministrazione di β2 agonisti, bicarbonato di sodio e/o insulina con glucosio.
È essenziale comprendere che questi agenti non eliminano il potassio dall’organismo, ma sono semplicemente misure temporanee che agiscono spostando il potassio a livello intracellulare.
I β2-agonisti, come l’albuterolo, possono essere somministrati mediante nebulizzatore e hanno dimostrato di ridurre il livello di potassio di 1 mEq/L (1 mmol/L) (potrebbe essere necessario evitarne l’uso nei pazienti con patologie cardiache sottostanti). L’insulina somministrata con glucosio spinge il potassio nelle cellule aumentando l’attività dell’ATPasi sodio/potassio.
Il bicarbonato di sodio aumenta il pH extracellulare, determinando il movimento degli ioni idrogeno nello spazio extracellulare con uno spostamento degli ioni potassio a livello intracellulare e la somministrazione di bicarbonato di sodio può essere presa in considerazione se è presente un’acidosi sottostante. Gli studi che hanno valutato la terapia con bicarbonato di sodio negli adulti con iperkaliemia non hanno dimostrato l’efficacia, ma resta da studiare nei bambini.
Insieme a queste misure temporanee, dovrebbero essere compiuti sforzi per eliminare il potassio dall’organismo, compresa la somministrazione di diuretici dell’ansa con boli liquidi e polistirene solfonato di sodio. Il polistirene solfonato di sodio dovrebbe essere evitato nei neonati o nei bambini con patologie intestinali sottostanti. Se queste misure falliscono, o in caso di iperkaliemia grave e pericolosa per la vita, deve essere presa in considerazione la RRT.
L’acidosi associata all’AKI è classicamente descritta come acidosi con gap anionico. Fatta eccezione per il trattamento dell’acidosi associata ad iperkaliemia, l’uso del bicarbonato è riservato all’acidosi grave. La somministrazione di bicarbonato in queste circostanze richiede un monitoraggio attento perché ciò può causare ipocalcemia ionizzata, poiché il calcio viene scambiato nelle proteine plasmatiche con ioni idrogeno. Nei casi più gravi, la tetania può derivare da ipocalcemia ionizzata correlata a un’eccessiva integrazione di bicarbonato.
Una grave iperfosfatemia può svilupparsi nell’AKI, in particolare negli stati patologici caratterizzati da un elevato ricambio cellulare (sindrome da lisi tumorale, rabdomiolisi). Più comunemente, l’iperfosfatemia associata all’AKI può essere prevenuta o gestita in modo conservativo limitando l’assunzione. I livelli di calcio e calcio ionizzato devono essere attentamente monitorati nei casi di grave iperfosfatemia poiché il legame intravascolare del calcio con l’eccesso di fosforo può causare ipocalcemia ionizzata.
Utilizzo del contrasto
I mezzi di contrasto sono stati a lungo considerati una causa di AKI correlato alla nefrotossina. Tuttavia, il rischio di AKI nei pazienti esposti a mezzi di contrasto iodati per via endovenosa è stato esagerato. I nuovi agenti iso-osmolari sembrano essere meno nefrotossici e la preoccupazione generale per l’AKI da radiocontrasto è diminuita. Si possono osservare sia AKI associato al contrasto (qualsiasi AKI entro 48 ore dalla somministrazione del contrasto) sia AKI indotto dal contrasto (AKI causato dalla somministrazione del contrasto). (52)
L’AKI indotto dal mezzo di contrasto non è comune e può essere osservato in soggetti con disfunzione renale preesistente. A un paziente non dovrebbe essere negato il contrasto endovenoso a causa del timore di AKI in situazioni in cui le informazioni ottenute dallo studio con contrasto potrebbero avere implicazioni terapeutiche.
> Farmaci
I farmaci rimangono una causa comune e sempre più riconosciuta di ARI nei bambini. L’AKI associato ai farmaci può verificarsi in seguito a danno tubulare, ostruzione tubulare causata da cristalli o cilindri contenenti farmaci e loro metaboliti e nefrite interstiziale. Altre ragioni per un aumento dei livelli di creatinina dopo l’esposizione al farmaco includono farmaci che possono bloccare la secrezione tubulare di creatinina (p. es., cimetidina, trimetoprim, inibitori della tirosin chinasi) e farmaci che causano cambiamenti emodinamici nel flusso sanguigno glomerulare.
Il dosaggio dei farmaci è influenzato anche nel contesto di AKI a causa di cambiamenti nella clearance del farmaco dovuti ad alterazioni del sistema glomerulare e della funzione tubulare renale, del metabolismo dei farmaci non renale o di cambiamenti nella farmacocinetica dei farmaci dovuti a complicazioni quali sovraccarico di volume o acidosi metabolica. Gli aggiustamenti della dose nell’AKI possono essere difficili a causa delle difficoltà legate alla valutazione della funzionalità renale mentre questa cambia rapidamente. La selezione e il dosaggio dei farmaci nell’ARF richiedono una rivalutazione periodica della funzionalità e dell’andamento renale, della risposta clinica, della disponibilità di terapie alternative e del monitoraggio dei farmaci terapeutici.
> Nutrizione
L’AKI è comunemente caratterizzato dal punto di vista nutrizionale da uno stato catabolico. Il fabbisogno proteico in questi bambini può arrivare fino a 3 g/kg al giorno di aminoacidi con un concomitante fabbisogno calorico compreso tra il 125% e il 150% di quello dei bambini e dei neonati sani. Per fornire proteine adeguate, in genere si consentono livelli di BUN fino a 40-80 mg/dL (14,28–28,56 mmol/L) nei bambini con ARF.
Si può considerare la limitazione dell’assunzione di proteine come misura a breve termine o temporanea per controllare il livello di BUN, ma questa non dovrebbe essere utilizzata per lunghi periodi. La letteratura recente ha dimostrato che i bambini critici affetti da ARI spesso non ricevono un’alimentazione adeguata. (53) La RRT è indicata se non è possibile raggiungere un adeguato equilibrio nutrizionale o metabolico attraverso misure conservative. I bambini che ricevono RRT hanno un fabbisogno di aminoacidi fino a 3-4 g/kg al giorno. (54)
> Terapia sostitutiva renale
La RRT viene presa in considerazione quando le misure conservative per gestire la ARF hanno fallito o è improbabile che siano sufficienti. Le indicazioni per la RRT nei bambini con ARF comprendono acidosi refrattaria, sovraccarico di liquidi, iperkaliemia, uremia (solitamente un livello di BUN > 100 mg/dL [> 35,70 mmol/L] o sintomatico) o l’incapacità di fornire un’alimentazione adeguata.
Negli ultimi anni è diventata chiara l’associazione tra accumulo di liquidi e sviluppo dello stato patologico di sovraccarico di liquidi con esiti avversi nei bambini e nei neonati critici. Negli studi monocentrici e multicentrici, è stato costantemente dimostrato che il sovraccarico di liquidi è l’indicazione più comune alla RRT nei bambini. (55) Numerosi studi hanno dimostrato che un maggior grado di sovraccarico di liquidi all’inizio della RRT era associato ad un aumento della mortalità. (47) (48) (49) (56) (57)
Le modalità di RRT comprendono la dialisi peritoneale, l’emodialisi e la RRT continua. La scelta della modalità dipende dall’esperienza e dalle risorse specifiche del centro, dalle caratteristiche del paziente e dalle indicazioni. La dialisi peritoneale è generalmente ben tollerata e facilmente eseguibile, ma non fornisce una gestione precisa dei volumi o tassi di eliminazione elevati. L’emodialisi intermittente (tipicamente per 3-4 ore) fornisce un’elevata clearance, ma sessioni brevi e intermittenti rendono difficile la rimozione dei liquidi nei pazienti critici.
Negli ultimi anni, la RRT continua è diventata la modalità più comunemente utilizzata nei bambini critici quando le risorse sono disponibili. La RRT continua offre vantaggi perché consente un preciso controllo metabolico e del volume nell’arco di 24 ore. La natura continua della terapia consente un migliore supporto nutrizionale e una rimozione dei liquidi più efficace. È la modalità di terapia di supporto renale che richiede il maggior dispendio di risorse e richiede un significativo supporto infermieristico e assistenza a livello di terapia intensiva.
| Progressione alla malattia renale cronica e follow-up |
L’AKI è stato associato indipendentemente a problemi di salute a breve e lungo termine.
È correlato a un rischio più elevato di riospedalizzazione, AKI ricorrente, minore qualità della vita e insufficienza renale cronica. (58) (59) (60) Gli studi hanno riportato proteinuria, ipertensione e riduzione del GFR dopo AKI. (61) (62) (63) Sebbene questa associazione sia ben compresa, è meno chiaro se l’AKI causi la CKD o se evidenzi una mancanza di riserva renale o una disfunzione renale preesistente.
Le linee guida KDIGO raccomandano un follow-up di 3 mesi per tutti i pazienti che hanno sviluppato AKI per valutare la presenza di CKD. Tuttavia, la maggior parte degli studi a lungo termine mostrano tassi di follow-up inferiori al 50%. I bambini che sviluppano AKI necessitano di osservazione e follow-up a lungo termine, con l’intensità delle cure post-AKI che dipendono da diversi fattori, tra cui la gravità dell’AKI, il recupero della funzionalità renale e altre comorbidità.
| Conclusioni |
La comprensione delle ARI nei bambini ha fatto progressi negli ultimi dieci anni. È ormai ovvio che l’ARF non è una singola malattia limitata ai reni, ma piuttosto una sindrome sistemica che può colpire più organi. L’uso di nuovi strumenti come modelli di stratificazione del rischio AKI, biomarcatori e allarmi elettronici ci consente di considerare un approccio dinamico e multidimensionale, che può migliorare ulteriormente la caratterizzazione e la fenotipizzazione dell’AKI. La gestione dell’AKI rimane di supporto, ma questi strumenti potrebbero anche consentire un arricchimento predittivo e una gestione personalizzata dell’AKI pediatrico in futuro.
| Commento |
La presente revisione propone il termine danno renale acuto per rappresentare lo spettro del danno renale clinicamente significativo. Questa entità continua ad essere scarsamente riconosciuta e sottodiagnosticata nei pazienti pediatrici ospedalizzati, motivo per cui vengono proposti diversi nuovi strumenti di stratificazione del rischio ARI, biomarcatori e avvisi elettronici per migliorare l’approccio a questa patologia. Si evidenzia che i farmaci nefrotossici rappresentano un fattore di rischio modificabile per l’ARF di cui occorre tenere conto. D’altro canto, l’esecuzione di un adeguato follow-up a lungo termine dei pazienti affetti da ARF ridurrà e preverrà conseguenze come la malattia renale cronica, l’ipertensione, le recidive di ARF e la proteinuria.
