Riepilogo La lombalgia (LBP) è una delle principali condizioni di salute invalidanti tra gli anziani di età pari o superiore a 60 anni. Mentre la maggior parte delle cause di lombalgia tra gli anziani sono non specifiche e autolimitanti, gli anziani sono inclini a sviluppare alcune patologie di lombalgia e/o lombalgia cronica a causa di cambiamenti fisici e psicosociali legati all’età. Sfortunatamente, nessuna revisione ha precedentemente riassunto/discusso i vari fattori che possono influenzare la gestione efficace della lombalgia tra gli anziani. Di conseguenza, gli obiettivi dell’attuale revisione narrativa erano di riassumere in modo completo le cause comuni e i fattori di rischio (modificabili e non modificabili) dello sviluppo della lombalgia grave/cronica negli anziani, per evidenziare questioni specifiche nella valutazione e nel trattamento. trattamento delle persone anziane con lombalgia e discutere le direzioni future della ricerca. Le prove esistenti suggeriscono che i tassi di prevalenza della lombalgia grave e cronica aumentano con l’età. Rispetto agli adulti in età lavorativa, gli anziani hanno maggiori probabilità di sviluppare alcune patologie lombari (p. es., fratture vertebrali osteoporotiche, tumori, infezioni spinali e stenosi spinale lombare). È importante sottolineare che diversi cambiamenti fisici, psicologici e mentali legati all’età (ad es. degenerazione spinale, comorbilità, inattività fisica, cambiamenti legati all’età nell’elaborazione centrale del dolore e demenza), nonché molteplici fattori di rischio (ad es. genetici, di genere, ed etnia), possono influenzare la prognosi e la gestione della lombalgia negli anziani. Nel loro insieme, comprendendo l’impatto di vari fattori sulla valutazione e il trattamento degli anziani con lombalgia, sia i medici che i ricercatori possono lavorare verso una gestione più economica e personalizzata della lombalgia per gli anziani. |
| Sfondo |
L’aspettativa di vita media degli esseri umani è aumentata notevolmente negli ultimi dieci anni a causa del progresso della medicina. Secondo le Nazioni Unite, la popolazione mondiale di persone di età pari o superiore a 60 anni triplicherà entro il 2050. Solo nel Regno Unito, circa il 22% della popolazione avrà 65 anni o più nel 2031, superando il numero di persone sotto i 25 anni.
Tuttavia, il rapido aumento dell’invecchiamento della popolazione aumenta anche la probabilità di malattie non trasmissibili (ad esempio disturbi muscolo-scheletrici). Gli studi hanno suggerito che la prevalenza del dolore muscoloscheletrico negli anziani varia dal 65 all’85% e dal 36 al 70% di loro soffre di mal di schiena.
La lombalgia (LBP) è il problema di salute più comune tra gli anziani che causa dolore e disabilità. Gli anziani, dai 65 anni in su, sono la seconda fascia di età più comune a rivolgersi al medico per la lombalgia.
Precedenti ricerche suggeriscono che la prevalenza della lombalgia aumenta progressivamente dall’adolescenza fino ai 60 anni e poi diminuisce, il che può essere attribuito all’esposizione professionale tra gli adulti in età lavorativa o ai cambiamenti legati all’età nella percezione del dolore o nello stoicismo. . Tuttavia, studi recenti hanno rivelato che la lombalgia rimane onnipresente tra gli anziani in età pensionabile.
Negli studi basati sulla popolazione, la prevalenza in un anno della lombalgia negli anziani che vivono in comunità variava dal 13 al 50% in tutto il mondo. Allo stesso modo, mentre fino all’80% dei residenti più anziani in una struttura di assistenza a lungo termine sperimenta un notevole dolore muscolo-scheletrico e un terzo di questi casi è costituito da lombalgia, il dolore dei residenti più anziani è spesso sottostimato e trattato in modo inappropriato.
Sebbene il sottotrattamento della lombalgia negli anziani possa essere attribuito all’evitamento di prescrivere analgesici ad alte dosi (p. es., oppioidi), può anche essere attribuito alla difficoltà a identificare la presenza o le cause della lombalgia.
La ricerca ha dimostrato che meno del 50% dei medici di base ha un’elevata fiducia nella diagnosi delle cause della lombalgia cronica negli anziani. Di conseguenza, ciò può comportare un affidamento eccessivo all’imaging medico o una gestione inadeguata della lombalgia (p. es., sottotrattamento).
È fondamentale che il mancato trattamento o il sottotrattamento degli anziani affetti da lombalgia possano portare a disturbi del sonno, ritiro dalle attività sociali e ricreative, disagio psicologico, deterioramento cognitivo, malnutrizione, rapido declino della capacità funzionale e cadute. Queste conseguenze legate alla lombalgia possono compromettere la qualità della vita e aumentare le spese sanitarie a lungo termine.
Sebbene diverse associazioni mediche abbiano pubblicato linee guida cliniche sul trattamento conservativo del dolore cronico negli anziani, vi è una scarsità di letteratura che riassume le varie cause o fattori di rischio per lo sviluppo di lombalgia grave/cronica tra gli anziani.
Poiché una migliore comprensione di questi fattori può migliorare la gestione della lombalgia, gli obiettivi dell’attuale revisione narrativa erano di riassumere le potenziali cause della lombalgia, i fattori di rischio per la lombalgia cronica, una considerazione speciale per la gestione del dolore lombare (ad es. , valutazioni del dolore nei pazienti con demenza) nelle persone anziane. persone di età pari o superiore a 60 anni e direzioni future della ricerca.
| Potenziali cause di lombalgia |
> Lombalgia aspecifica o meccanica
Come tra i giovani adulti, la maggior parte della lombalgia tra gli anziani non ha una patologia definita (ad esempio, frattura o infiammazione) e viene diagnosticata come lombalgia aspecifica . Questi pazienti avvertono una lombalgia che viene alterata dalla postura, dall’attività o dall’ora del giorno.
La lombalgia aspecifica può avere origine da diverse fonti di dolore.
La degenerazione del disco alla risonanza magnetica (MRI) è più comune con la progressione dell’età e, come tale, negli anziani; tuttavia, è meno probabile che sia la fonte del dolore rispetto ai giovani adulti. Al contrario, il dolore alle faccette articolari nelle persone anziane può presentarsi come dolore lombare localizzato con o senza dolore nella parte posteriore della coscia quando si cammina. Il dolore può peggiorare durante l’estensione del tronco, la flessione laterale omolaterale e/o la rotazione
. La spondilolistesi degenerativa lombare (definita come lo scorrimento in avanti o all’indietro di una vertebra cefalica su una vertebra caudale secondaria a una degenerazione del disco e ad un alterato allineamento delle faccette articolari) è comune tra le donne di età pari o superiore a 60 anni ed è solitamente associata a ipertrofia delle faccette.
La presenza di spondilolistesi degenerativa insieme all’ipertrofia delle faccette e all’ispessimento del legamento giallo può portare a dolore, stenosi spinale e deficit neurologici negli anziani. Sebbene i cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale possano indurre lombalgia, non tutte le anomalie dell’imaging medico lombare sono correlate alla lombalgia perché i fenotipi anormali dell’imaging sono onnipresenti tra gli anziani asintomatici.
> Radicolopatia
Mentre la lombalgia aspecifica è solitamente localizzata nella regione lombare e/o nella coscia, la compressione delle radici nervose o delle meningi spinali da parte di strutture spinali degenerate (ad esempio, ernia del disco, articolazioni delle faccette e/o grasso epidurale) [54] può portare a radicolopatia che si irradia distalmente al ginocchio. La presentazione clinica della radicolopatia dipende dalla posizione della compressione del tessuto neurale.
La stenosi spinale lombare (LSS) secondaria ad alterazioni degenerative (p. es., osteofiti e legamento giallo ipertrofico) a uno o più livelli può produrre radicolopatia unilaterale o bilaterale e claudicatio neurogena con o senza lombalgia. La claudicatio neurogena è caratterizzata da intorpidimento e pesantezza delle gambe dopo una camminata prolungata, che può essere alleviata da una posizione flessa (p. es., sporgendosi in avanti o seduti).
> Fratture vertebrali osteoporotiche
Considerati i cambiamenti ormonali che seguono la menopausa, le donne sono più suscettibili alle fratture osteoporotiche e alla relativa lombalgia. Circa il 25% di tutte le donne in postmenopausa soffrono di fratture vertebrali da compressione e la prevalenza di questa condizione aumenta con l’età. Si stima che la prevalenza delle fratture vertebrali da compressione nelle donne di età pari o superiore a 80 anni possa raggiungere il 40%.
Rispetto ai pazienti con lombalgia aspecifica, i pazienti con fratture vertebrali sperimentano una maggiore disabilità. Purtroppo solo un terzo dei casi viene diagnosticato correttamente perché molti anziani ritengono che i dolori alle ossa e alle articolazioni siano parte del processo di invecchiamento. Pertanto, i medici dovrebbero prestare maggiore attenzione all’esame delle persone anziane con insorgenza acuta di lombalgia localizzata che può o meno presentarsi con spasmo dei muscoli paraspinali.
Una recente revisione sistematica suggerisce che l’età avanzata, l’uso di corticosteroidi e i traumi maggiori sono fattori di rischio per le fratture vertebrali. La sede comune delle fratture da compressione si verifica nella regione toracolombare. A seconda del meccanismo delle fratture, alcune fratture vertebrali da compressione possono provocare radicolopatia. Il meccanismo di frattura più comune è dovuto a un movimento di flessione o a un trauma che provoca una frattura del cuneo anteriore.
> Scoliosi lombare degenerativa de novo
La scoliosi lombare degenerativa de novo (DNDLS) è una deformità spinale negli anziani che provoca lombalgia/dolore alle gambe invalidante e una qualità di vita non ottimale. Il DNDLS è definito come una curva scoliotica lombare con un angolo di Cobb ≥ 10° sul piano coronale che si sviluppa dopo i 50 anni di età in persone senza una storia di scoliosi idiopatica adolescenziale.
La prevalenza segnalata del DNDLS nella popolazione adulta varia tra l’8,3 e il 13,3%, mentre negli adulti di età superiore ai 60 anni raggiunge il 68%. Sono state suggerite cause multifattoriali per il DNDLS, tra cui la degenerazione del disco intervertebrale e la predisposizione genetica.
> Tumori/cancri
I tassi di incidenza di tutte le neoplasie aumentano esponenzialmente con l’età [88], sebbene solo meno dell’1% delle cause di lombalgia presentate ai medici di base siano attribuite a tumori spinali. La maggior parte di questi tumori sono legati a metastasi e solo una manciata di essi sono tumori primari. Le comuni fonti metastatiche di lombalgia sono la prostata e il rene, sebbene tumori maligni primari (p. es., cordoma, plasmocitoma o linfoma) si riscontrino anche negli anziani.
> Infezione spinale
L’osteomielite vertebrale (VO) è una malattia muscoloscheletrica infettiva pericolosa per la vita negli anziani causata dall’infezione delle ossa vertebrali. Dato il crescente invecchiamento della popolazione, l’incidenza dell’OV è in aumento.
Sebbene il tasso di incidenza riportato dell’OV nella popolazione generale vari solo da 2,5 casi a 7 casi per 100.000 anni-persona, la mortalità di questi pazienti può raggiungere il 12%. Sono state suggerite quattro cause di VO.
Innanzitutto, i batteri patogeni possono diffondersi per via ematogena da una fonte infetta distante e moltiplicarsi nelle arteriole metafisarie dell’osso vertebrale, portando alla formazione di microascessi, necrosi ossea e fistole all’interno dell’osso. Lo Staphylococcus aureus è il patogeno più comune.
In secondo luogo, l’OV tubercolare può verificarsi nelle persone anziane che hanno contratto l’infezione tubercolare in giovane età. Il Mycobacterium tuberculosis può essere trasmesso e rimanere nell’osso vertebrale.
> Malattie viscerali
Poiché non è raro che le persone anziane abbiano comorbilità, è importante considerare altre patologie non spinali che di solito si presentano come lombalgia cronica. È noto che diverse malattie viscerali (p. es., aneurisma dissecante dell’aorta addominale, colecistolitiasi, nefrolitiasi, prostatite, infezione del tratto urinario e malattia infiammatoria pelvica) generano sintomi paragonabili alla lombalgia cronica.
> Sindrome della cauda equina
Questa sindrome è attribuita alla compressione di molteplici radici nervose lombari e sacrali nel canale spinale che causano disfunzioni intestinali, vescicali o sessuali, nonché intorpidimento della regione perianale.
A seconda della posizione della compressione della radice nervosa, i pazienti con sindrome della cauda equina possono o meno soffrire di sciatica.
Le possibili cause di questa sindrome includono l’ernia del disco centrale o la spondilolistesi ai livelli lombari inferiori, tumori spinali, fratture lussate e ascessi all’interno dei canali spinali. Inoltre, questa sindrome può essere secondaria ad alcune rare cause iatrogene (p. es., anestesia spinale o ematoma postoperatorio).
| Fattori di rischio per lo sviluppo di lombalgia grave/cronica negli anziani |
Sebbene la maggior parte della lombalgia sia autolimitante e inizi a migliorare dopo pochi giorni e si risolva entro un mese, alcuni pazienti sono suscettibili a lombalgia cronica che porta a disabilità significativa.
Mentre l’età è un fattore di rischio ben noto per la lombalgia cronica, altri fattori possono perpetuare la lombalgia negli anziani.
Comprendere questi fattori può aiutare a identificare i pazienti ad alto rischio e a migliorare la gestione della lombalgia. Poiché gli anziani generalmente affrontano problemi fisici e psicosociali legati all’età, sono necessari valutazioni e trattamenti completi per gestire efficacemente la lombalgia nelle persone anziane.
Fattori di rischio non modificabili
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Fattori di rischio modificabili
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| Considerazioni speciali per la gestione della lombalgia negli anziani |
Anche se per la diagnosi differenziale tra gli anziani con lombalgia sono necessari un’anamnesi completa, auto-segnalazioni delle caratteristiche del dolore e della disabilità correlata al dolore, nonché un esame fisico appropriato, si dovrebbe prestare attenzione anche alla valutazione e al trattamento. degli anziani con lombalgia per ottimizzare la gestione del dolore.
| Farmaci antidolorifici |
L’ American Geriatrics Society ha pubblicato raccomandazioni sulla gestione del dolore per i pazienti geriatrici con dolore non maligno. In particolare, si raccomanda un ordine permanente di antidolorifici (p. es., paracetamolo) per gli anziani con dolore cronico in modo che possano avere una concentrazione costante di antidolorifico nel flusso sanguigno.
Si raccomanda di prescrivere il tramadolo con cautela a pazienti con un noto rischio di convulsioni (ad esempio ictus, epilessia e trauma cranico) o a coloro che assumono farmaci che possono abbassare la soglia convulsiva (ad esempio neurolettici e triciclici). . Inoltre, le linee guida suggeriscono anche che se il paracetamolo non riesce a controllare il dolore, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (ad esempio, la terapia con COX-2 o i salicilati non acetilati) possono essere utilizzati come terapia aggiuntiva.
Tuttavia, poiché alcuni FANS tradizionali possono causare disturbi gastrointestinali, si raccomanda ai medici di prescrivere salicilati non acetilati ai pazienti anziani con ulcera peptica e sanguinamento gastrointestinale. Sebbene non esista una dose ideale per la prescrizione di oppioidi negli anziani con lombalgia, la dose efficace deve essere attentamente adattata alle esigenze individuali.
Per ottenere un migliore sollievo dal dolore con effetti collaterali minimi secondari ad una dose elevata di un singolo farmaco, si raccomanda di utilizzare contemporaneamente due o più analgesici con diversi meccanismi d’azione o diverse classi di farmaci (ad esempio, analgesici oppioidi e non oppioidi).
Va notato che gli oppioidi (p. es., codeina) possono aumentare il rischio di cadute e altri effetti avversi correlati al farmaco (p. es., depressione, nausea, tachicardia, convulsioni o cadute nei pazienti anziani che non hanno ricevuto oppioidi). durante il periodo iniziale di assunzione degli oppioidi (cioè entro i primi 3 mesi) o durante l’uso di oppioidi a lunga durata d’azione. Pertanto, a questi gruppi di pazienti dovrebbero essere fornite istruzioni e cautela specifiche.
Inoltre, poiché i pazienti anziani con lombalgia cronica sono comunemente associati a depressione o ansia, non è raro che assumano antidepressivi (p. es., inibitori della ricaptazione della serotonina) o benzodiazepine.
Poiché alcuni di questi farmaci psicotropi possono compromettere la memoria, la cognizione, la vigilanza e la coordinazione motoria, si dovrebbe prestare particolare attenzione a questi pazienti per ridurre al minimo il rischio di cadute, fratture dell’anca o incidenti stradali. Ad esempio, la co-prescrizione di tramadolo e inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (un antidepressivo) può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica (p. es., ipertermia, agitazione, diarrea, tachicardia e coma) che può portare a morte improvvisa.
Se i pazienti sono ad alto rischio di overdose da oppioidi (p. es., alcolismo, storia di overdose/abuso di farmaci da oppioidi, uso concomitante di benzodiazepine o ipnotici sedativi o scarsa compliance con farmaci oppioidi), dovrebbero essere sottoposti a valutazione. del rischio di overdose, screening dell’abuso di farmaci nelle urine prima della prescrizione di oppioidi, formazione sull’overdose e follow-up clinico frequente per mitigare il rischio.
Inoltre, i medici possono prescrivere il naloxone a questi pazienti ad alto rischio e insegnare loro o a chi si prende cura di loro a usarlo in caso di emergenza. Il naloxone è un antidoto oppioide per neutralizzare la tossicità delle overdose da oppioidi.
I pazienti che assumono oppioidi a lunga durata d’azione (p. es., ossicodone o metadone) o che presentano disfunzione epatica o renale, devono essere rivalutati periodicamente per garantire una tempestiva riduzione graduale o interruzione della terapia con oppioidi, se necessario.
Nel loro insieme, le linee guida mediche esistenti raccomandano generalmente l’inizio a basso dosaggio e la titolazione graduale della terapia con oppioidi e la profilassi della costipazione, una maggiore consapevolezza delle potenziali interazioni tra farmaci concomitanti, nonché un attento monitoraggio delle risposte alla terapia con oppioidi. trattamento nei pazienti. È necessario fornire una formazione aggiornata agli operatori sanitari per ottimizzare la gestione del dolore per i pazienti anziani con dolore cronico.
| Altri trattamenti conservativi |
Sebbene gli antidolorifici siano il trattamento di prima linea per gli anziani con lombalgia, gli anziani con lombalgia (specialmente quelli con una lunga storia di lombalgia) possono richiedere altri trattamenti conservativi per mitigare il dolore e ripristinare la funzionalità. Prove crescenti hanno indicato che alcuni, ma non tutti, i trattamenti conservativi possono apportare benefici alle persone anziane con lombalgia.
Mentre l’efficacia di varie modalità di terapia fisica nel trattamento delle persone anziane con lombalgia rimane controversa, una recente meta-analisi ha evidenziato che il Tai Chi , una terapia di esercizi mente-corpo, è un intervento efficace per i pazienti anziani. con dolore cronico (compresi dolore, osteoartrite, fibromialgia e dolore osteoporotico) rispetto all’educazione o allo stretching.
È importante sottolineare che, oltre al sollievo dal dolore, diverse revisioni sistematiche sul Tai Chi hanno rivelato risultati promettenti nel miglioramento dell’equilibrio, della paura di cadere, della forza degli arti inferiori, della funzione fisica, dell’ipertensione, delle prestazioni cognitive e della depressione nelle persone anziane rispetto a nessun trattamento o cure abituali. .
| intervento chirurgico lombare |
L’intervento chirurgico è indicato per le persone anziane solo se esiste una diagnosi definitiva di patologia lombare (p. es., LSS degenerativa, sindrome della cauda equina o tumore spinale) che necessita di essere trattata con un intervento chirurgico o che non risponde all’intervento conservativo. Sebbene esistano molti diversi interventi chirurgici lombari, l’obiettivo di questi approcci è ridurre al minimo la compressione dei tessuti neurali e/o migliorare la stabilità della colonna vertebrale.
La chirurgia di decompressione (cioè laminectomia, laminotomia e discectomia) viene utilizzata per rimuovere parzialmente o completamente le strutture lombari che stanno interessando i tessuti neurali. Prove recenti suggeriscono che le tecniche di chirurgia della colonna vertebrale minimamente invasive hanno un tasso di successo più elevato rispetto alla chirurgia di decompressione lombare a cielo aperto.
A differenza della chirurgia di decompressione, la chirurgia di fusione spinale utilizza innesti ossei (autotrapianto o allotrapianto) o dispositivi chirurgici per fondere le vertebre adiacenti anteriormente, posteriormente o circonferenzialmente. Tale intervento immobilizza il segmento di movimento spinale, eliminando teoricamente le principali fonti di generazione del dolore ed eliminando il movimento intersegmentale delle vertebre che può comprimere le strutture neurali per alleviare i sintomi.
In generale, gli interventi chirurgici di fusione spinale semplici e complessi sono associati ad un aumento del rischio di complicanze maggiori e di mortalità postoperatoria rispetto alla chirurgia di decompressione.
Mentre la laminectomia/laminotomia decompressiva con o senza fusione spinale è un intervento chirurgico comune per i pazienti anziani con ELL degenerativa, la decompressione isolata senza fusione spinale è un’opzione preferita per i pazienti anziani con spondilolistesi lombare degenerativa senza grave lombalgia/instabilità.
Tuttavia, due recenti studi randomizzati e controllati hanno riportato risultati contrastanti riguardo all’efficacia della chirurgia di decompressione più fusione spinale rispetto alla sola chirurgia di decompressione nel trattamento di pazienti con LSS e spondilolistesi degenerativa.
La decompressione e la fusione spinale sono indicate anche per i pazienti con scoliosi lombare degenerativa sintomatica, sebbene queste procedure possano aumentare il rischio di complicanze negli anziani (specialmente quelli con comorbidità).
Recentemente, l’artroplastica del disco è stata adottata per ripristinare la mobilità di un’articolazione intervertebrale sostituendo un disco degenerato con un disco artificiale e riducendo al minimo il rischio di degenerazione/malattia del segmento adiacente. Sebbene le prove attuali indichino la sicurezza e l’efficacia di tale intervento per l’indicazione della patologia della colonna cervicale rispetto alle procedure convenzionali di fusione intersomatica, i risultati per i disturbi del disco lombare rimangono in fase di ulteriore valutazione.
| Conclusioni |
Sebbene la lombalgia sia onnipresente tra gli anziani, la scarsità della letteratura sulle traiettorie della lombalgia, sui determinanti della lombalgia cronica e sulla gestione efficace della lombalgia negli anziani evidenzia lacune nella ricerca in quest’area.
Poiché molteplici fattori (ad esempio, demenza, comorbidità psichiatriche e fisiche, coping disadattivo e cambiamenti fisici e psicosociali legati all’età) possono modificare l’esperienza della lombalgia negli anziani, i medici dovrebbero incorporare esami soggettivi, osservazionali e fisici. rapporti completi e proxy per effettuare una diagnosi accurata. Per i pazienti con lombalgia persistente, può essere prescritta l’imaging medico per escludere cause maligne del dolore.
Per ridurre al minimo il sottotrattamento degli anziani con lombalgia, è necessario riconoscere la presenza di lombalgia e titolare gli analgesici in base alle esigenze individuali. Attraverso la comprensione dei vari fattori che contribuiscono alla lombalgia grave/cronica negli anziani, è possibile formulare strategie di trattamento tempestive e appropriate.
Inoltre, con un’ampia conoscenza delle tecnologie "omiche", dei progetti e dei risultati degli studi, è possibile identificare nuovi percorsi del dolore e sviluppare nuove terapie. Pertanto, speriamo che, con l’ampliamento e l’approfondimento della comprensione del dolore, il trattamento dei pazienti anziani con lombalgia possa eventualmente diventare più personalizzato o preciso e ottimizzare i risultati, portando a una società più sana. e produttivo.
