Riepilogo
I recenti progressi della scienza che supportano la nostra conoscenza sia dell’insorgenza della carie dentale che del successivo comportamento delle lesioni nel tempo ci forniscono una solida base per comprendere la carie in modo diverso.
I progressi nella comprensione del microbioma umano e orale si sono verificati parallelamente al riconoscimento dell’importanza di bilanciare i fattori di rischio protettivi e patologici.
La prevenzione e la gestione della carie ora implicano il controllo dei fattori di rischio per mantenere un’ecologia equilibrata del biofilm intraorale che protegge dal pH persistentemente basso causato dal consumo frequente di zuccheri.
Pertanto, il controllo della carie non consiste più nel tentativo di sradicare alcun microrganismo specifico. Inoltre, le conoscenze attuali portano alla classificazione della carie dentale come una malattia non trasmissibile (NCD), che è di vitale importanza dal punto di vista politico (sia a livello globale che nazionale).
La carie condivide fattori di rischio simili con altre malattie croniche/sistemiche, offrendo opportunità per sviluppare strategie di prevenzione comuni e promuovere l’equità nella salute attraverso l’azione sui determinanti sociali della salute. Pertanto, la prevenzione e il controllo della carie dovrebbero essere integrati ai cosiddetti livelli a monte, intermedio e a valle e queste attività possono anche aiutare a controllare altre malattie non trasmissibili.
Punti chiave
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La carie dentaria è un grave problema sanitario nella maggior parte dei paesi industrializzati, poiché ne soffre la maggior parte dei bambini e degli adulti. Nel Global Burden of Disease Study, la carie non trattata era la più diffusa tra le 291 condizioni mediche valutate, colpendo 3,1 miliardi di persone (44%) in tutto il mondo, con un impatto notevole sulla qualità della vita e costi elevati. per la persona, la famiglia e la società. La malattia è distribuita in modo non uniforme nelle popolazioni con un forte gradiente socioeconomico.
Come altre condizioni descritte come malattie non trasmissibili (NCD), la carie dentale si sviluppa come risultato di una combinazione di fattori genetici, fisiologici, ambientali e comportamentali. 5Una seria preoccupazione è che, sebbene la carie dentale sia in gran parte una malattia prevenibile, la sua prevalenza è appena diminuita negli ultimi 30 anni.
Questo articolo sostiene che il riconoscimento della carie dentale come una malattia non trasmissibile piuttosto che come una malattia infettiva consentirà di integrare la carie nelle strategie di promozione, prevenzione e trattamento della salute orale e nelle politiche generali delle malattie non trasmissibili.
Il microbioma umano
Gli esseri umani sono composti da un numero uguale di cellule eucariotiche e microbiche. Questi microrganismi, chiamati microbioma umano , sono naturali e colonizzano tutte le superfici del corpo esposte all’ambiente, da dove svolgono funzioni essenziali per il nostro benessere. Il microbioma umano svolge un ruolo fondamentale nella digestione e nella produzione di energia, nel normale sviluppo delle difese dell’ospite e in molti dei nostri sistemi fisiologici. Agisce anche come barriera alla colonizzazione da parte di microbi esogeni e spesso patogeni.
Generalmente viviamo in armonia con il nostro microbioma, ma a volte questo rapporto può rompersi e possono comparire malattie. L’alterazione si chiama disbiosi ed è solitamente il risultato di un importante cambiamento nell’habitat che sconvolge il delicato equilibrio tra il microbioma e l’ospite. Lo squilibrio può portare a una serie di condizioni diverse lungo l’asse microbioma-intestino-cervello, come malattie autoimmuni e mediate dall’infiammazione, malnutrizione, obesità e disturbi neurologici.
Il microbioma orale
La bocca ospita un microbioma complesso che persiste e cresce sulle superfici orali come biofilm multispecie; Questi biofilm vengono chiamati placca dentale quando si sviluppano sui denti. Le proprietà uniche della cavità orale rendono la composizione del microbioma orale caratteristica del sito ma distinta da quella degli habitat vicini, come la pelle e il tratto digestivo.
Queste osservazioni sottolineano un principio importante, vale a dire il ruolo decisivo che l’ambiente locale gioca nel determinare quali specie possono colonizzare, crescere e diventare componenti maggiori o minori del microbioma in una nicchia specifica. Il microbioma orale ha una relazione simbiotica con l’ospite. I microbi orali residenti mostrano l’esclusione dei patogeni, sottoregolano le risposte indesiderate e potenzialmente proinfiammatorie agli organismi residenti benefici e promuovono la salute cardiovascolare attraverso la via enterosalivare nitrato-nitrito-ossido nitrico.
La relazione tra il microbioma e l’ospite è dinamica ed è suscettibile/vulnerabile a cambiare se si verificano cambiamenti sostanziali nell’habitat. Ciò include i determinanti sociali della salute che modellano la distribuzione dei quattro principali fattori di rischio comportamentali per le malattie non trasmissibili: dieta non sana, inattività fisica, fumo e consumo eccessivo di alcol.
Il microbioma orale e la carie dentale
I primi studi trasversali basati su colture hanno trovato una correlazione tra streptococchi mutans e carie, ma questi batteri sono presenti anche in siti privi di carie e la carie potrebbe verificarsi in apparente assenza di questi batteri. Tuttavia, gli studi longitudinali forniscono la migliore prova di causalità, poiché possono rilevare cambiamenti temporali nel microbiota prima della diagnosi di carie.
Ad oggi, un’osservazione comune è che i biofilm dentali mostrano una composizione microbica divergente nel tempo, con chiare differenze tra bambini carie attivi e bambini apparentemente “privi di carie”. Gli studi hanno confermato il ruolo discriminatorio di S. mutans, sebbene questi organismi rappresentino solo una piccola frazione della comunità batterica. Inoltre, nuove specie e phyla, come Scardovia Wiggsiae, Slackia exigua, Granulicatella elegans e Firmicutes, vengono descritti nei bambini che sviluppano carie dentali, mentre altri batteri commensali (Streptococcus mitis, S. gordonii e S. sanguinis) compaiono nel biofilm dentale. . dei bambini. Superfici dei denti non cariate.
Driver di disbiosi nella carie dentale
Per molti decenni la carie dentale è stata descritta come una malattia infettiva trasmissibile e lo S. mutans è stato definito il “criminale acerrimo” . Si credeva che questi batteri fossero agenti infettivi e che i bambini acquisissero questo agente patogeno dalle loro madri solo dopo l’eruzione dei denti decidui. Di conseguenza, sono state suggerite strategie cliniche per prevenire o ritardare la trasmissione di questi organismi, insieme a tentativi di sopprimere o addirittura uccidere gli streptococchi mutans nella cavità orale con sostanze antibatteriche topiche e vaccini.
Tuttavia, il paradigma “un agente patogeno, una malattia” della carie dentale è stato ora sostituito da un concetto olistico di comunità microbica come entità di patogenicità. Studi su persone di età diverse e con diete diverse provenienti da tutto il mondo hanno mostrato differenze sostanziali nella composizione del microbiota nei biofilm che ricoprono le lesioni carie, con un arricchimento di specie con fenotipo acido-produttore e acido-tollerante. Pertanto, lo sviluppo di una lesione cariosa è associato ad un cambiamento nell’equilibrio del microbiota dentale residente , per cui componenti normalmente minori del biofilm diventano prevalenti.
Il principale motore di tale cambiamento disbiotico è il consumo frequente di zuccheri.
L’inevitabile basso pH generato dal metabolismo sta guidando la selezione di microrganismi produttori e amanti degli acidi a scapito dei batteri orali benefici che preferiscono un pH vicino alla neutralità. Allo stesso modo, una riduzione del flusso di saliva e un’alterazione meccanica non quotidiana (pulizia dentale) del biofilm dentale genereranno cambiamenti simili.
La carie dentale è stata quindi descritta come una “catastrofe ecologica” microbica; Implicito in questo concetto e nell’“ipotesi della placca ecologica” è che l’interferenza dei fattori che determinano la disbiosi è necessaria per prevenire o controllare la malattia. In questo modo, la carie dentale non è un esempio di una classica malattia infettiva o trasmissibile. L’apprezzamento e l’accettazione di questo concetto avrà implicazioni per la pratica odontoiatrica e la salute pubblica.
ENT: cosa sono e perché sono importanti?
La prevenzione e il controllo della carie come malattia non comunicabile richiederanno un’azione coordinata a livello nazionale, comunitario e clinico.
A livello globale/nazionale, le malattie orali sono state identificate nella Dichiarazione politica delle Nazioni Unite sulla prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili come "un grave onere sanitario per molti paesi e queste malattie condividono fattori di rischio comuni e possono beneficiare di risposte comuni alle malattie non trasmissibili". -malattie trasmissibili
Ciò comprendeva due obiettivi: 1) "ridurre i fattori di rischio modificabili delle malattie non trasmissibili e i determinanti sociali sottostanti creando ambienti che promuovano la salute"; e 2) “Sistemi sanitari e copertura sanitaria universale: rafforzare e guidare i sistemi sanitari per affrontare la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili e dei determinanti sociali sottostanti attraverso un’assistenza sanitaria primaria incentrata sulla persona e una copertura sanitaria universale.
La Risoluzione 2021 sulla salute orale dell’OMS, adottata dall’Assemblea mondiale della sanità nel maggio 2021, rafforza questi obiettivi in relazione alle malattie orali e alla carie dentale. Esorta i paesi a riorientare l’approccio curativo tradizionale e a spostarsi verso un approccio preventivo promozionale con identificazione del rischio per cure tempestive, complete e inclusive, tenendo conto di tutti gli attori per contribuire al miglioramento della salute orale della popolazione con un impatto positivo sulla salute generale salute.
Inoltre, la risoluzione dell’OMS pone l’accento sull’odontoiatria verde e meno invasiva che potrebbe aiutare i paesi ad attuare la Convenzione di Minamata sul mercurio, compreso il sostegno a programmi di prevenzione e la definizione di obiettivi nazionali per la prevenzione della carie e la promozione della salute. Ciò dovrebbe essere basato e allineato alla nostra conoscenza e comprensione del fatto che i batteri svolgono un ruolo cruciale nella salute orale e generale.
Implicazioni per il futuro della pratica, della politica e della cura del paziente
La prevenzione della carie e la promozione della salute si basano tradizionalmente sull’esposizione al fluoro, sul controllo della dieta, sull’igiene orale completa e su misure antibatteriche. Riconoscere la carie dentale come una malattia non comunicabile certamente non squalifica queste misure ma piuttosto le colloca in un contesto più ampio. Un passo importante è che i professionisti della salute orale debbano adottare e implementare il concetto di un microbioma equilibrato come base per la prevenzione della carie e che il mantenimento o il ripristino della simbiosi sia il risultato per tutta la vita.
I consigli dietetici dovrebbero concentrarsi sulla limitazione dell’assunzione di zuccheri liberi e succhi di frutta.
In questo caso sono utili le raccomandazioni aggiornate dell’OMS sullo zucchero per bambini e adulti. 33 Per prevenire sia la carie dentale che l’obesità, vi è una forte raccomandazione che l’assunzione di zuccheri liberi non superi il 10% dell’apporto energetico giornaliero totale, che corrisponde a meno di 50 grammi al giorno. Una raccomandazione condizionale è quella di limitare l’assunzione al di sotto del 5%. I soggetti con un consumo così basso di zucchero hanno meno specie legate alla carie nella saliva e nella placca sopragengivale rispetto a quelli che consumano più zucchero.
Gli zuccheri liberi sono tutti i tipi di zucchero aggiunti dal produttore durante la preparazione del cibo e dal consumatore durante il consumo. In particolare, diversi prodotti “naturali” come miele, sciroppi e succhi di frutta sono di fatto senza zucchero. Le istruzioni di igiene orale dovrebbero concentrarsi sulla distruzione delicata e regolare del biofilm piuttosto che sulla sua eradicazione meticolosa. La presenza di fluoro nel biofilm durante il giorno svolge un ruolo fondamentale nel controllo del biofilm.
Il fluoro può ridurre lo stress da zucchero nel biofilm abbassando il pH critico per la dissoluzione dello smalto, limitando la demineralizzazione. Inoltre, il fluoro può inibire molti tratti associati alla carie dentale, inclusi gli enzimi associati alla produzione della matrice del biofilm e all’enolasi, rallentando direttamente la glicolisi e riducendo indirettamente i sistemi di trasporto dello zucchero batterici.
L’inibizione della produzione di acido elimina le condizioni ambientali responsabili della soppressione dei batteri orali benefici essenziali per l’arricchimento delle specie acido-tolleranti.
Conclusioni La carie dentale è una conseguenza di uno spostamento dannoso nella composizione dei biofilm dentali verso una comunità microbica dominata da un microbiota acido-tollerante e produttore di acido con livelli ridotti di batteri benefici. Il cambiamento è guidato da fattori di rischio modificabili e determinanti sociali simili a quelli di tutte le principali malattie non trasmissibili, in particolare una dieta povera e ricca di zuccheri liberi. La nostra analisi delle prove ci porta a concludere che la carie dentale è un esempio di malattia non comunicabile. Pertanto, la prevenzione della carie dovrebbe far parte dell’approccio di gestione delle malattie croniche per affrontare il peso complessivo delle malattie non trasmissibili, con particolare attenzione ai gruppi svantaggiati per ridurre le disuguaglianze nella salute orale. Le future tecnologie preventive nella pratica dovrebbero ridurre l’entità e la frequenza dei periodi di basso pH nel biofilm dentale e mantenere il pH attorno alla neutralità per supportare le comunità di batteri orali benefici associati alla salute. |
