Riassunto La sorveglianza attiva (monitoraggio seriale della progressione della malattia) è l’approccio preferito per i pazienti con cancro alla prostata meno aggressivo, in particolare quelli con valori di antigene prostatico specifico (PSA) < 10 ng/mL e tumori con un punteggio di Gleason 3 + 3. La chirurgia e la radioterapia sono trattamenti curativi per la malattia circoscritta, ma hanno effetti avversi. Per la malattia metastatica, la chemioterapia come trattamento iniziale aumenta la sopravvivenza rispetto alla sola terapia di deprivazione androgenica. Abiraterone, enzalutamide e altri farmaci possono migliorare gli esiti nei pazienti con cancro metastatico refrattario al trattamento ormonale. |
Il cancro alla prostata è il tumore più comune negli uomini negli Stati Uniti, dove ogni anno vengono diagnosticati circa 160.000 nuovi casi. 1,2 Il lento decorso della malattia e la possibilità di effetti avversi del trattamento hanno dato origine a discussioni sull’utilità dello screening e della diagnosi precoce.3,4 Tuttavia, il cancro alla prostata continua a essere la terza causa di morte per cancro negli uomini.2 Dal Dal 2011 sono stati compiuti progressi significativi nella determinazione del rischio di sviluppare la malattia e nell’identificazione delle opzioni terapeutiche.
METODI
Gli articoli rilevanti sono stati identificati applicando la Cochrane Highly Sensitive Search Strategy per studi randomizzati ai database PubMed e Cochrane dal 1 gennaio 2011 al 31 marzo 2017. Gli autori hanno selezionato articoli di potenziale interesse. ai medici in generale.
AVANZAMENTI NELLA DIAGNOSI
♦ Stratificazione del rischio
La diagnosi di cancro alla prostata si basa sulla valutazione microscopica del tessuto prostatico ottenuto mediante agobiopsia. La biopsia sistematica della prostata viene eseguita utilizzando l’ecografia transrettale per ottenere da 10 a 12 campioni di tessuto in una griglia. Quando il patologo esamina questi campioni, assegna un grado Gleason primario per la caratteristica istologica predominante e un grado secondario per la caratteristica successiva più comune, entrambi su una scala da 1 a 5 in base all’architettura microscopica e all’aspetto delle cellule.
I medici tradizionalmente stratificavano la diagnosi in rischio basso, intermedio e alto, in base alla somma dei pattern di Gleason, del valore dell’antigene prostatico specifico (PSA) e dello stadio clinico. A causa dell’eterogeneità all’interno di ciascun gruppo a rischio, sono stati creati e convalidati altri strumenti che possono differenziare meglio 7-14 Ad esempio, la stadiazione aggiornata del rischio del National Comprehensive Cancer Network utilizza un sistema a 5 livelli che suddivide i gruppi a basso e basso rischio. alto rischio.7
Nel 2014, una conferenza di consenso ha rivisto la classificazione patologica in 5 strati13,14 e sono stati incorporati 2 cambiamenti principali. Innanzitutto, ha ricalibrato la classificazione designando il punteggio Gleason 3 + 3 al cancro di grado 1. In secondo luogo, ha abbinato in modo più accurato il comportamento del tumore differenziando tra un punteggio Gleason di 3 + 4 (grado 2) e un punteggio Gleason di 4 + 3 (grado 3) e i punteggi Gleason intermedi di 4 + 4, 3 + 5 e 5 + 3 (voto 4) e i punteggi di Gleason di 4 + 5, 5 + 4 e 5 + 5 (voto 5).
In uno studio di validazione condotto su oltre 25.000 uomini, questo sistema ha offerto la massima discriminazione prognostica.14 Questo nuovo sistema di classificazione è stato incorporato nella classificazione dei tumori del 2016 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che è lo standard internazionale per la classificazione dei tumori. patologi.13
♦ Accuratezza diagnostica della biopsia prostatica
La stratificazione del rischio dipende dall’accuratezza della biopsia prostatica. Sebbene la biopsia sistematica della prostata sia lo standard, questa procedura non rileva il 21% - 28% dei tumori della prostata e ne declassa il 14% - 17%.15 Diversi nuovi biomarcatori ( 4Kscore , Prostate Health Index , dell’antigene del cancro alla prostata 3, confirmMDx ) che aiutano a identificare possibili risultati falsi negativi.
Il test per le varianti del PSA stima la probabilità di cancro alla prostata in pazienti con una precedente biopsia negativa.16,17 Il test dell’antigene del cancro alla prostata 3 viene eseguito sulle urine ottenute dopo il massaggio prostatico. La successiva biopsia prostatica è negativa nell’88% dei pazienti nei quali questo test è risultato negativo. Un’analisi epigenetica applicata al tessuto bioptico della prostata quantifica la metilazione del DNA e ha un potere discriminante simile.19
Le nuove tecnologie di imaging aumentano anche l’accuratezza diagnostica. La più notevole è la risonanza magnetica multiparametrica (MRI).20 Quando vengono applicati criteri standardizzati di punteggio e refertazione ( Prostate Imaging Reporting e Data System versione 2; collaborazione dell’American College of Radiology, European Society of Uroradiology e AdMetech Foundation ), la MRI ha una sensibilità dell’89% e una specificità del 73% per identificare il cancro alla prostata.21
È anche possibile ottenere biopsie mirate di lesioni sospette utilizzando 3 approcci: (1) fusione di immagini RM con ultrasuoni transrettali utilizzando un software computerizzato (2) biopsia percutanea durante la risonanza magnetica e (3) revisione visiva della risonanza magnetica con biopsia. analisi sequenziale della prostata mediante ecografia transrettale (biopsia cognitiva).
Uno studio prospettico su 1.003 uomini sottoposti a biopsia prostatica mediante fusione di immagini ecografiche RM rispetto a biopsia prostatica sistematica ha identificato il 30% in più di casi di malattia con un punteggio ≥ 4 + 3 (173 vs 122, rispettivamente; P < 0,001) e il 17% meno casi di punteggio Gleason 3 + 3 o malattia a basso volume con punteggio Gleason 3 + 4 (213 vs 258; P < 0,001).
La biopsia prostatica mirata ha inoltre sovraperformato la combinazione di biopsia mirata e sistematica nel rilevare la malattia ad alto volume con punteggio Gleason 3 + 4 o superiore).22 In un altro studio prospettico su 1.042 uomini, il 16% di quelli con MRI negativa aveva la malattia. con punteggio di Gleason 3 + 4 o superiore alla biopsia sistematica, che sarebbe stato mancato con la sola biopsia mirata.23
♦ Biomarcatori prognostici molecolari e basati sull’imaging
Attualmente sono disponibili nuovi biomarcatori molecolari (Decipher, Prolaris, Oncotype DX) che classificano l’aggressività del tumore. Utilizzando il tessuto bioptico, un punteggio di progressione del ciclo cellulare basato su 31 geni può prevedere la progressione clinica e la mortalità dovuta al cancro alla prostata.25 Un’analisi di 17 geni applicata al tessuto bioptico può prevedere il rischio di anatomia patologica avversa nella prostatectomia, recidiva biochimica e metastasi.26
Un test di classificazione genomica a 22 marcatori creato per quantificare il rischio di metastasi sulla base del campione di prostatectomia fornisce anche informazioni prognostiche.27 Questi biomarcatori molecolari possono aiutare a identificare tumori a crescita lenta classificati come punteggio di Gleason 3 + 4 o tumori aggressivi diagnosticati sulla biopsia come Gleason punteggio 3 + 3.
I risultati della risonanza magnetica possono anche avere valore prognostico in determinate situazioni. Oltre l’80% delle lesioni osservate alla risonanza magnetica con punteggi elevati di Prostate Imaging Reporting e Data System contengono una malattia clinicamente significativa.21 Al contrario, una risonanza magnetica negativa aveva un valore predittivo negativo dell’84% in un ampio studio prospettico.23
I risultati della risonanza magnetica possono fornire indicazioni per i pazienti non trattati che vengono monitorati per la progressione. In uno studio retrospettivo su 113 pazienti con cancro alla prostata a rischio molto basso, quelli con MRI negativa o lesioni poco sospette avevano un rischio di cancro più elevato del 24% - 29% alla biopsia ripetuta rispetto al 45% - 100% nei pazienti con lesioni sospette alla MRI .28 L’argomento continua ad essere oggetto di indagine.
♦ Aggiornamento sulla stadiazione del cancro alla prostata
Nonostante i suoi limiti, la scansione ossea e l’imaging con tomografia computerizzata (TC) o RM con 99-tecnezio metilene difosfonato rimangono raccomandati per i pazienti a rischio di metastasi (p. es., stadio clinico iniziale T3-T4 in cui il tumore si estende oltre la capsula, il PSA è > 20 ng/ml, o vi è un rischio >10% di coinvolgimento linfonodale) e può essere preso in considerazione per i soggetti con evidenza di possibile recidiva (PSA > 0,2 ng/ml dopo prostatectomia o aumento di 2 ng/ml al di sopra del valore più basso dopo radioterapia) .7,29
Vi è un crescente interesse per gli studi di imaging molecolare o funzionale con la tomografia a emissione di positroni (PET). Numerosi radiotraccianti dimostrano attività nel cancro alla prostata e tre sono autorizzati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense.13,30
La PET-CT con C-colina ha una sensibilità del 38%-98%) e una specificità del 50%-100% a seconda della sede della malattia (locale, nodale, distante) e del valore del PSA. La PET-CT con 18F-fluciclovina fornisce una sensibilità dell’89% - 100% e una specificità del 67% per il cancro alla prostata ricorrente o metastatico. La PET-CT con fluoruro di sodio 18F ha una sensibilità dell’87% - 89% e una specificità dell’80% - 91%, ma è limitata alle metastasi ossee. La PET-CT e la PET-MRI basate sull’antigene di membrana specifico della prostata sono utili per i pazienti con bassi valori di PSA e per l’individuazione di metastasi linfonodali regionali.
AVANZAMENTI TERAPEUTICI
♦ Rischi concomitanti e processo decisionale condiviso
Il trattamento è stato sempre considerato in base all’aspettativa di vita e al rischio di morte per altre cause. Secondo diversi studi randomizzati, il rischio di morte per altre cause supera il rischio di morte per cancro alla prostata.31,32 Secondo i dati ottenuti dal Prostate Cancer Outcomes Study ,33 il rischio di morte a 10 anni dovuto al cancro alla prostata era di 3 % - 18% a seconda della categoria di rischio, mentre la mortalità a 10 anni per altre cause in pazienti con una malattia concomitante è stata del 33% o superiore.33
Le preferenze e i valori dei pazienti sono sempre più importanti nel processo decisionale medico. 34 Il processo decisionale condiviso è un processo in cui pazienti e medici prendono decisioni congiunte. Sebbene una meta-analisi di 14 studi randomizzati che hanno indagato il processo decisionale condiviso abbia rivelato solo un’associazione trascurabile con gli esiti sanitari, 35 studi più recenti hanno dimostrato un miglioramento del processo decisionale e della scelta terapeutica, suggerendo l’importanza di questo argomento.
♦ Trattamento del cancro alla prostata circoscritto
L’attesa vigile consiste nel trattare i sintomi a fini palliativi, mentre la sorveglianza attiva prevede una serie di test complementari
I pazienti con cancro circoscritto (cioè senza linfonodi regionali o metastasi identificabili) hanno tre opzioni terapeutiche: vigile attesa, intervento chirurgico e radioterapia. La gestione dell’attesa (monitoraggio della progressione del cancro ma non trattamento) consiste nell’attesa vigile e nella sorveglianza attiva.36
L’attesa vigile consiste nel trattare i sintomi a fini palliativi, mentre la sorveglianza attiva comprende una serie di test del PSA, esami fisici, biopsie della prostata o una combinazione di tutti questi per monitorare la progressione con l’obiettivo di curare coloro che progrediscono verso una malattia significativa. Numerosi studi di coorte supportano l’utilità di questo approccio.
Ad esempio, lo studio di Tosoian et al. 39 su 1298 pazienti, la maggior parte con malattia a rischio molto basso, monitorati per un massimo di 60 mesi, ha riscontrato metastasi in 5 uomini (0,4%) e morte per cancro alla prostata in 2 (0,4%). quindici%).
Lo studio Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) ha randomizzato 1.643 pazienti con cancro alla prostata localizzato al controllo attivo ( n = 545), alla chirurgia ( n = 553) o alla radioterapia ( n = 545). A 120 mesi, 8 dei 545 uomini (1,5%) nel controllo attivo sono morti a causa del cancro alla prostata, un dato non significativamente diverso dai 5 decessi (0,9%) dopo l’intervento chirurgico o dai 4 decessi (0,7%) dopo la radioterapia. .41 Questi dati supportano la sorveglianza attiva come la migliore opzione per i pazienti con malattia a basso rischio.7,36,43
La chirurgia e la radioterapia rimangono trattamenti efficaci per i pazienti con tumori più significativi, come quelli con valori di PSA >10 ng/ml e quelli con linfonodi palpabili all’esame rettale digitale. Lo studio PIVOT ( Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial ) ha randomizzato 731 pazienti a prostatectomia radicale o vigile attesa. Nei pazienti con PSA >10 ng/ml, sono state riscontrate una mortalità per tutte le cause più bassa (48,4% vs 61,6%, rispettivamente; P = 0,02) e una mortalità specifica per cancro alla prostata più bassa (5,6%). % contro 12,8%; P = 0,02) dopo l’intervento chirurgico.31
Lo studio Scandinavian Prostate Cancer Group 4 ha randomizzato 695 pazienti all’intervento chirurgico rispetto all’attesa vigile. È stato riscontrato che i benefici della chirurgia diventano più pronunciati nel tempo. Tra 10 e 18 anni dopo il trattamento, il numero da trattare per evitare un decesso con prostatectomia radicale è diminuito da 20 a 8.32 Durante questo periodo, sono state osservate anche diminuzioni significative della malattia metastatica e una ridotta necessità di trattamento di soppressione degli androgeni.32 Nello studio ProtecT studio, intervento chirurgico e radioterapia, associati ad un’attenta attesa, hanno ridotto il rischio di progressione e di malattia metastatica.
ProtecT ha inoltre fornito il primo confronto randomizzato tra chirurgia e radioterapia, in cui non è stata riscontrata alcuna differenza nella mortalità per cancro alla prostata, nella mortalità complessiva o nelle metastasi, ma è stata riscontrata una differenza nei risultati funzionali. Ad esempio, i pazienti trattati con radioterapia avevano un migliore controllo urinario e una funzione sessuale, ma più nicturia e disfunzioni intestinali rispetto a quelli sottoposti a intervento chirurgico.41,42
Due studi prospettici hanno riportato effetti avversi del trattamento.45,46 Hanno riscontrato diminuzioni a breve termine dell’ostruzione urinaria e dell’irritazione e della funzione intestinale e ormonale dopo la radioterapia e diminuzioni a lungo termine della funzione sessuale e del controllo urinario dopo l’intervento chirurgico in relazione a pazienti con sorveglianza. Al contrario, alcuni pazienti hanno riscontrato miglioramenti nell’ostruzione urinaria e nell’irritazione dopo la prostatectomia radicale.45,46 Le informazioni fornite da questi dati stimolano un processo decisionale condiviso nel trattamento del cancro alla prostata.
Una difficoltà nell’interpretare i dati provenienti da studi randomizzati è che la chirurgia e la radioterapia si sono evolute contemporaneamente. In chirurgia, la prostatectomia radicale aperta è stata in gran parte sostituita dalla prostatectomia radicale robotica.
Due meta-analisi di studi osservazionali suggeriscono che la chirurgia robotica è associata a migliori risultati a un anno nella funzione urinaria e sessuale rispetto alla chirurgia a cielo aperto.47,48 Tuttavia, in un altro studio, con 326 pazienti, la prostatectomia robotica ha ottenuto meno sanguinamenti e ospedalizzazione più brevi. tempo rispetto alla prostatectomia aperta, ma senza una differenza significativa nei risultati funzionali a 3 mesi.49
I progressi tecnologici si sono verificati anche nel campo della radioterapia. La radioterapia ad intensità modulata ha ampiamente sostituito la radioterapia conformazionale 3D. Entrambi utilizzano programmi informatici e studi di imaging e TC per la pianificazione. La prima emette raggi non uniformi che possono adattarsi ad organi di forma irregolare e quindi ridurre le radiazioni ai tessuti vicini e i conseguenti effetti tossici urinari e intestinali.50,51 In questo modo è possibile somministrare dosi più elevate di radioterapia e produrre quindi risultati migliori. 52-54
L’ipofrazionamento riduce la durata del trattamento somministrando la radioterapia a dosi più elevate, ma in meno sessioni. Sebbene l’efficacia di questa metodica sia simile a quella della radioterapia tradizionale,55,56 alcuni studi riportano un leggero aumento degli effetti tossici intestinali precoci e urinari tardivi.57,58
La radioterapia stereotassica è una forma estrema di ipofrazionamento che eroga la radioterapia a fasci esterni in 5-7 sessioni utilizzando una pianificazione e un monitoraggio specializzati, guidati da studi di imaging. Gli studi di fase 2 indicano un controllo del cancro comparabile a breve termine, ma un potenziale aumento degli effetti tossici urinari.59 Alcuni centri riportano risultati favorevoli con la brachiterapia ad alte dosi.60
A differenza della brachiterapia a basso dosaggio (semi radioattivi permanenti), questo metodo eroga alte dosi di radiazioni attraverso sonde temporanee nel corso di diverse sessioni. Uno studio randomizzato che ha valutato l’aggiunta della brachiterapia ad alte dosi alla radioterapia a raggi esterni in 218 pazienti ha dimostrato un miglioramento locale maggiore con dosi inferiori a quelle abituali.61
Il trattamento focale dei tumori è stato effettuato anche con crioterapia, ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, rimozione laser, brachiterapia o altre forme di energia. Gli studi di coorte tendono ad includere pazienti con tumori meno aggressivi, ma i tassi di successo sono variabili, con tumori residui nel 5,1% - 45,9% dei casi.62
Le linee guida raccomandano la co-somministrazione della terapia di soppressione degli androgeni (AST) per i pazienti sottoposti a radioterapia, in particolare quelli con malattia significativa.7 Studi randomizzati hanno confermato l’utilità del trattamento di 6 mesi con ASD per la malattia a rischio intermedio e ≥ 24 mesi per la malattia ad alto rischio. 63,64
Per i pazienti trattati con intervento chirurgico, gli studi clinici supportano l’utilità della radioterapia complementare per il controllo locale e la recidiva biochimica in quelli con anatomia patologica avversa (ad es. malattia T3, margini positivi).65,66 È necessario discutere l’argomento con i pazienti, prima e dopo l’intervento chirurgico.
♦ Trattamento del cancro alla prostata metastatico
La soppressione degli androgeni rimane il trattamento di prima linea per i pazienti con cancro alla prostata metastatico, sebbene possa avere effetti tossici. Oltre agli effetti avversi comprovati (diminuzione della densità ossea, cambiamenti metabolici, disfunzione sessuale, vampate di calore), sono stati segnalati morbilità cardiaca e disfunzione cognitiva.68,69 È stata studiata anche la somministrazione intermittente di TSA. Una meta-analisi ha riportato la non inferiorità di questo metodo rispetto alla TSA continua rispetto alla progressione della malattia, alla sopravvivenza specifica per il cancro e alla sopravvivenza globale.72
Due studi clinici randomizzati hanno sottolineato l’importanza emergente del docetaxel, precedentemente riservato ai pazienti che non rispondevano alla TSA. In uno di questi ( ChemoHormonal Therapy Versus Androgen Ablation Randomized Trial for Extensive Disease in Prostate Cancer, CHAARTED),73 il docetaxel ha aumentato la sopravvivenza mediana da 44,0 a 57,6 mesi in 790 pazienti con malattia metastatica e ha ritardato la progressione da 11,7 a 20,2 mesi. .
Nell’altro ( Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE)) 74 su 2.962 pazienti con cancro alla prostata localmente avanzato o metastatico, docetaxel ha aumentato il tempo alla recidiva biochimica, alla progressione o alla morte dovuta al cancro alla prostata in 17 pazienti. mesi e sopravvivenza globale in 10 mesi.74 In entrambi gli studi, la tollerabilità del docetaxel è stata buona.73,74
In molti casi, il cancro alla prostata metastatico non risponde alla TSA. Per questi pazienti esistono numerosi farmaci e innovazioni terapeutiche che migliorano la sopravvivenza e la qualità della vita in studi randomizzati.75-82
Due di questi farmaci agiscono sull’asse androgenico: l’abiraterone acetato inibisce la biosintesi degli androgeni, mentre l’enzalutamide interferisce con i segnali dei recettori degli androgeni 75,76,79,80
Sipuleucel-T, un’immunoterapia cellulare autologa , è il primo vaccino antitumorale autorizzato dalla FDA negli Stati Uniti che, rispetto al placebo, ha aumentato la sopravvivenza mediana di 4,1 mesi. Questo trattamento è per pazienti asintomatici o con sintomi minimi e ha un effetto maggiore se somministrato a pazienti con bassi valori di PSA. 82,83 Cabazitaxel ha aumentato la sopravvivenza mediana di 2,4 mesi, ma ha avuto molti effetti tossici (neutropenia, diarrea).77
La salute delle ossa è un altro obiettivo terapeutico nel trattamento del cancro alla prostata metastatico che non risponde alla TSA. Il denosumab, un anticorpo monoclonale umano, promuove la formazione e la propagazione degli osteoclasti. Rispetto all’acido zoledronico, che è il trattamento preventivo standard per i pazienti castrati con cancro alla prostata ricorrente e metastasi ossee, denosumab ha ritardato il primo episodio osseo di 3,6 mesi con effetti tossici simili ma maggiore facilità di somministrazione.80
Il radio-223 emette particelle α che si legano selettivamente alle metastasi ossee e prolungano la sopravvivenza mediana di 3,6 mesi e il tempo al primo evento correlato all’apparato scheletrico di 5,8 mesi rispetto al placebo. Allo stesso modo, con il radio 223 la diminuzione della qualità della vita è stata più lenta in alcuni pazienti.81
Il trattamento multimodale e la medicina di precisione potrebbero emergere come futuri progressi per il cancro alla prostata. Dati recenti suggeriscono che i pazienti con coinvolgimento linfonodale possono trarre beneficio dalla radioterapia in aggiunta alla TSA84,85
Il trattamento del cancro alla prostata metastatico può essere sempre più adattato alla biologia molecolare del tumore di ciascun paziente. Sulla base di studi recenti, la riparazione dei difetti del DNA nelle aberrazioni genetiche (ad esempio, BRCA1 , BRCA2 ) può essere utilizzata per scegliere trattamenti più efficaci.87,88
♦ Sopravvivenza al cancro alla prostata
L’allenamento del pavimento pelvico può aiutare a ripristinare il controllo urinario nei pazienti con incontinenza dopo prostatectomia
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il cancro alla prostata si avvicina al 100% 2,31-33,41,89 e quasi tutti i pazienti dovranno affrontare le conseguenze della diagnosi e del trattamento. L’ American Cancer Society ha creato raccomandazioni per la sopravvivenza del cancro alla prostata (ovvero, la vita e la salute dei pazienti dopo il trattamento).89 Queste includono la promozione della salute, la sorveglianza e lo screening del cancro, nonché informazioni sui carichi fisici e psicosociali, sul supporto sociale e sulla salute. coordinamento assistenziale.
Sono disponibili supporti farmacologici, psicologici e comportamentali per ridurre la sofferenza o il disagio che possono manifestarsi durante la sopravvivenza. Per i pazienti affetti, gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 possono migliorare la funzione sessuale e la terapia di gruppo o di coppia può aiutare a migliorare l’esperienza sessuale.90-93
L’allenamento del pavimento pelvico può aiutare a ripristinare il controllo urinario nei pazienti con incontinenza dopo prostatectomia.94,95 La dieta e l’esercizio fisico sono benefici per la qualità della vita, soprattutto per coloro che ricevono TSA per malattia metastatica.96,97 Anche la terapia comportamentale può essere utile.98,99
CONCLUSIONI
I progressi nella diagnosi e nel trattamento del cancro alla prostata hanno migliorato la capacità di stratificare i pazienti in base al rischio e hanno consentito ai medici di raccomandare il trattamento in base alla prognosi del cancro e alle preferenze del paziente. Il trattamento iniziale con chemioterapia può migliorare la sopravvivenza rispetto al trattamento di deprivazione androgenica. Abiraterone, enzalutamide e altri farmaci possono migliorare gli esiti nei pazienti con carcinoma prostatico metastatico refrattario al trattamento ormonale tradizionale.
