Linee guida per gli utilizzatori di idrossiclorochina e clorochina: raccomandazioni cliniche

Il Royal College of Ophthalmologists ha recentemente pubblicato raccomandazioni per il monitoraggio degli utilizzatori di idrossiclorochina e clorochina nel Regno Unito. Questo articolo riassume le principali linee guida consigliate.

Queste raccomandazioni sono rivolte a pazienti, oftalmologi, servizi di oftalmologia, reumatologi, dermatologi, medici, servizi di optometria, gruppi di pazienti e organizzazioni di volontariato che hanno fornito informazioni per lo sviluppo di queste linee guida.

L’idrossiclorochina è un farmaco sempre più utilizzato nel trattamento del lupus eritematoso, dell’artrite reumatoide e di altre patologie autoimmuni. Molte volte il farmaco viene utilizzato in combinazione con altri contro l’artrite reumatoide. Ogni anno si stimano 11.000 nuovi utenti in Inghilterra e Galles.

La retinopatia da idrossiclorochina era una patologia rara (prevalenza 0,5% dei pazienti che consumavano il farmaco per 6 anni) probabilmente perché la diagnosi veniva fatta quando i pazienti cominciavano a presentare sintomi con anomalie visibili all’esame clinico.

In precedenza non erano stati consigliati studi per controllarla poiché la patologia era molto rara e non esistevano studi in grado di rilevarla in uno stadio in cui era reversibile. Tuttavia, con le nuove immagini, è possibile rilevare la retinopatia presintomatica.

Allo stesso modo, ci sono nuovi dati che hanno identificato una prevalenza della retinopatia da idrossiclorochina in circa il 7,5% dei pazienti che utilizzano il farmaco per più di cinque anni, aumentando al 20-50% a 20 anni. Attualmente, i protocolli variano tra i diversi centri con diversa efficacia nel rilevare la patologia.

L’idrossiclorochina è un farmaco sicuro ed efficace per trattare diverse patologie . L’uso a lungo termine dell’idrossiclorochina può causare retinopatia , con effetti avversi sulla retina che possono causare la perdita della vista in entrambi gli occhi. Esistono studi specifici attraverso i quali è possibile rilevare la patologia prima che i pazienti notino cambiamenti nella vista.

Tuttavia, una volta che la retinopatia da idrossiclorochina sviluppa una perdita della vista, il danno alla retina è permanente e di solito continua a progredire anche quando si interrompe il trattamento.

È più probabile che si sviluppi la retinopatia quando il farmaco viene assunto per un lungo periodo e le dosi sono elevate.

L’ obiettivo di condurre studi preventivi per rilevare la retinopatia da idrossiclorochina è rilevare i primi segni della malattia per consentire a questi pazienti di cercare farmaci alternativi e quei pazienti che non presentano alcun segno possono continuare a utilizzare il farmaco senza preoccupazioni.

Le prove attuali indicano che i pazienti che assumono dosi superiori a 5 mg/kg al giorno corrono un rischio maggiore di sviluppare retinopatia da idrossiclorochina. Molti pazienti assumono 400 mg al giorno, che è una dose superiore alla dose raccomandata per un paziente che pesa meno di 80 kg.

I medici che prescrivono il farmaco devono essere consapevoli che una dose inferiore a 5 mg/kg al giorno riduce il rischio di retinopatia, sebbene non sia stata identificata una dose assolutamente sicura.

La regola sarebbe quella di mantenere la dose <5 mg/kg/giorno e di effettuare studi dopo cinque anni di trattamento con tale farmaco.

• Tutti i pazienti che assumono idrossiclorochina per più di 5 anni dovrebbero sottoporsi a controlli annuali per la retinopatia.
   
• Tutti i pazienti che utilizzano la clorochina per più di un anno dovrebbero sottoporsi a controlli annuali per la retinopatia.
   
• Tutti i pazienti che consumano idrossiclorochina e presentano ulteriori fattori di rischio per la tossicità retinica dovrebbero sottoporsi a controlli annuali a partire prima dei 5 anni, decisione che dovrà essere presa dall’oculista dopo la prima visita.
   
• Vengono considerati ulteriori fattori di rischio: consumo di tamoxifene, insufficienza renale, dosi di idrossiclorochina superiori a 5 mg/kg/die.
   
• È responsabilità del professionista che interviene indirizzare i pazienti ad un servizio oftalmologico per il controllo, informando le caratteristiche di ciascun caso e i possibili fattori di rischio presenti.
   
• Tutti i pazienti in procinto di iniziare un trattamento a lungo termine dovrebbero ricevere un esame oftalmologico di base, idealmente entro i primi 6 mesi dall’inizio del trattamento. Questo esame dovrebbe includere la fotografia a colori del fondo oculare e la tomografia a coerenza ottica del dominio spettrale.
   
• Se nell’esame di base si osserva una patologia maculare, dovrebbe essere incluso uno studio del campo visivo.
   
• Nei pazienti con difetti del campo visivo che potrebbero essere conseguenza di retinopatia da idrossiclorochina, anche se non presentano difetti strutturali secondo l’OCT, va considerata la possibilità di eseguire un elettroretinogramma multifocale.
   
• Con due test (uno soggettivo e uno oggettivo) con risultati coincidenti con anomalie tipiche della retinopatia da idrossiclorochina, la tossicità è considerata definitiva.
   
• I pazienti con un risultato anomalo sulle immagini, ma con un campo visivo normale, dovrebbero sottoporsi a un controllo annuale. Ciò ridurrà il rischio di interrompere inutilmente il trattamento.
   
• I pazienti con anomalie persistenti del campo visivo e immagini retiniche normali devono eseguire un elettroretinogramma multifocale e continuare il trattamento fino al raggiungimento di tale risultato.
   
• L’oculista dovrà segnalare la tossicità specificandone la gravità (lieve, moderata o grave) e raccomandare l’interruzione del trattamento, decisione che sarà presa dal professionista che interviene valutando con il paziente le opzioni alternative.
   
• I pazienti che guidano devono smettere di farlo finché non confermano che il campo visivo è normale.
   
• I pazienti a rischio di retinopatia da idrossiclorochina devono essere informati sui rischi del trattamento con detto farmaco, sulla necessità di eseguire controlli oftalmologici e sulla possibilità di dover interrompere il trattamento e cercare alternative in caso di tossicità.

 L’uso a lungo termine dell’idrossiclorochina può causare retinopatia, con effetti avversi sulla retina che possono causare la perdita della vista in entrambi gli occhi.

Esistono studi specifici attraverso i quali è possibile rilevare la patologia prima che i pazienti notino cambiamenti nella vista.

È necessario eseguire controlli oftalmologici annuali 5 anni dopo l’inizio del trattamento.