Zusammenfassung
Das Piriformis-Syndrom ist eine Untergruppe des tiefen Glutealsyndroms , einer wichtigen Differenzialdiagnose des Ischias. Der Piriformis ist ein kurzer äußerer Rotatormuskel des Hüftgelenks, der beim Durchgang durch das große Foramen ischiadicus nahe am Ischiasnerv verläuft.
Die Kompression führt zu Taubheitsgefühl, Schmerzen oder Kribbeln im Gesäß, auf der posterolateralen Seite des Beins und im Fuß . Die Ursachen der Einklemmung des Ischiasnervs beim tiefen Gesäßsyndrom lassen sich am besten durch eine endoskopische Untersuchung aufzeigen. Die Häufigkeit anatomischer Varianten bei normalen Probanden sollte jedoch darauf hinweisen, dass solche Anomalien nicht unbedingt die Ursache der Symptome sind.
Einführung
Die meisten Menschen haben vorübergehend ein Taubheitsgefühl in den Beinen verspürt, nachdem sie unbequem oder zu lange auf einem Toilettensitz oder einem harten Stuhl gesessen haben. Dies ist möglicherweise eine gutartige Variante des tiefen Gesäßsyndroms. Sie wird durch eine Kompression oder Reizung des Ischiasnervs verursacht, der sich innerhalb oder neben der großen Ischiaskerbe befindet.
Das Piriformis-Syndrom ist eine Untergruppe des tiefen Glutealsyndroms, das erstmals 1928 von Yeoman als Ischias beschrieben wurde, der durch Arthritis des Iliosakralgelenks, des Piriformis-Muskels und benachbarter Äste des Ischiasnervs verursacht wird. Weitere Ursachen für eine Einklemmung im subglutealen Raum sind fibröse und vaskuläre Bänder (Arteria glutealis inferior), das Obturator-internus-/Gemini-Syndrom und eine ischiofemorale Pathologie.
Vor der endoskopischen Untersuchung war die Gültigkeit dieser diagnostischen Bezeichnung ungewiss, da es zu diesem Zeitpunkt keine definierten Kriterien oder spezifischen Tests gab, obwohl viele vorgeschlagen worden waren. In einem Artikel über 18 Studien und 6.062 Leichen betrug die Prävalenz von Piriformis- und Ischiasnervanomalien bei Leichen 16,9 %; nahezu identisch mit den 16,2 % bei „chirurgischen Fällen“.
Anatomie
Der Piriformis-Muskel ist ein kurzer Außenrotatormuskel des Hüftgelenks, der sich bei der Innenrotation des Beins streckt. H. Crooke beschrieb es 1615 als:
„Der vierte Strecker heißt Iliacus externus piriformis, der Birnenmuskel der Hüfte nach außen ... weil er mit seiner schrägen Position die äußere und untere Höhle des Hüftknochens ausfüllt und wie eine runde Birne ist.“
Abbildung 1. Piriformis und Ischiasnerv.
Sein Ursprung liegt an der Vorderfläche des Kreuzbeins; Es dringt über eine Sehne in den Trochanter major ein, die mit den Sehnen des Musculus obturator internus und des Musculus gastrocnemius verschmilzt. Der Ischiasnerv verlässt das Becken durch das große Foramen ischiadicus, normalerweise unterhalb des Piriformis. (Abbildung 1) Es gibt verschiedene anatomische Unterschiede in der Beziehung zwischen dem Piriformis-Muskel und dem Ischiasnerv, die zu Nervenreizungen oder -einklemmungen führen können. Der ungeteilte Nerv kann unterhalb oder durch den Piriformis verlaufen oder sich oberhalb des Piriformis in den N. tibialis lateralis und den N. popliteus teilen, wobei ein Teil durch den Piriformis und der andere darunter austritt.
Klinische Merkmale
Das Piriformis-Syndrom ist eine Differenzialdiagnose zum Ischias, der durch viel häufigere Bandscheibenverletzungen verursacht wird. Es ist durch Taubheitsgefühl oder Schmerzen im Gesäß gekennzeichnet, die nach längerem Sitzen, Radfahren oder übermäßiger oder wiederholter körperlicher Betätigung auftreten. Rückenschmerzen sind kein Merkmal. In den meisten Fällen verschwinden leichte Taubheitsgefühle, Schmerzen oder Kribbeln im Gesäß, auf der posterolateralen Seite des Beins und im Fuß nach einigen Minuten Stehen oder Gehen.
In selteneren, aber schwerwiegenderen Fällen bleiben die Symptome bestehen. Typische, aber nicht diagnostische körperliche Anzeichen sind:
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Forschung
In einer MRT-Studie mit 783 Fällen gab es keine signifikanten Unterschiede in der Prävalenz von Piriformis-Syndrom, Gesäßschmerzen oder Ischias zwischen normaler und abweichender Anatomie des Ischiasnervs. Das Piriformis-Syndrom wird wahrscheinlich überdiagnostiziert . Nur wenn die Symptome anhaltend oder beeinträchtigend sind , sollten Untersuchungen durchgeführt werden, um eine diskogene Kompression der Lumbosakralwurzel, eine Dysfunktion des Iliosakralgelenks sowie spinale, paraspinale und Beckenraumforderungen auszuschließen.
In solchen Fällen sind Untersuchungen sinnvoll, aber keine diagnostischen Zweck . Die Ursachen einer Einklemmung des Ischiasnervs im tiefen Gesäßbereich lassen sich am besten durch eine endoskopische Untersuchung aufzeigen .
Die Hauptanwendung der MRT besteht darin, lumbosakrale Wirbelsäulenveränderungen auszuschließen. Das MRT kann normal sein oder Hypertrophie/Atrophie, Fibrose oder eine abnormale Insertion des M. piriformis zeigen. Die MR-Neurographie kann eine Asymmetrie des Piriformis- Muskels und eine Hyperintensität des Ischiasnervs in der Ischiaskerbe zeigen.
Eine erhöhte Latenz des H-Reflexes in Nervenleitungsstudien und eine elektromyographische Denervierung in Muskeln, die vom Ischiasnerv innerviert werden, werden unterschiedlich, aber unzuverlässig erfasst.
Die Studie von Han et al. schlug nach Ausschluss anderer Wirbelsäulen- oder Beckenpathologien diagnostische Kriterien vor . (Tabelle 1) Die Häufigkeit anatomischer Varianten bei normalen Probanden sollte jedoch darauf hinweisen, dass solche Anomalien nicht unbedingt die Ursache der Symptome sind.
Tabelle 1. Vorgeschlagene diagnostische Merkmale
Die Diagnose eines Piriformis-Syndroms wird gestellt, wenn 4 oder mehr Kriterien erfüllt sind. |
Behandlung
Die meisten Fälle sind harmlos und selbstlimitierend, wenn auslösende Faktoren vermieden werden. Es wurde eine verwirrende Vielfalt an Behandlungen eingesetzt, viele mit unvollständig kontrollierten Studien, die meisten mit hohen Erfolgsraten. Dazu gehören: entzündungshemmende Medikamente, Physiotherapie, Piriformis-Dehnung, Injektion von Lokalanästhetika oder Kortikosteroiden sowie Botulinumtoxin-Injektionen.
Die periartikuläre endoskopische Dekompression des Ischiasnervs ist weniger invasiv als eine explorative Operation und ist in hartnäckigen Fällen nützlich, um die verschiedenen Ursachen des tiefen Gesäßsyndroms aufzuklären und Mittel zur Korrektur der verursachenden Läsionen bereitzustellen. 39 von 52 Patienten hatten in einer aktuellen Untersuchung gute bis ausgezeichnete Ergebnisse.
Eine Muskelresektion mit oder ohne Neurolyse des Ischiasnervs sollte der letzte Ausweg sein , wurde jedoch als „bei 10 von 12 Patienten, die auf konservativere Behandlungen nicht ansprachen, zufriedenstellend“ angesehen.
