Riepilogo
La sindrome del piriforme è un sottogruppo della sindrome del gluteo profondo , un’importante diagnosi differenziale della sciatica. Il piriforme è un breve muscolo rotatore esterno dell’articolazione dell’anca che passa vicino al nervo sciatico mentre passa attraverso il grande forame sciatico.
La compressione provoca intorpidimento, dolore o formicolio ai glutei, alla parte posterolaterale della gamba e al piede . Le cause dell’intrappolamento del nervo sciatico nella sindrome del gluteo profondo sono meglio evidenziate dall’esame endoscopico. Tuttavia, la frequenza delle varianti anatomiche nei soggetti normali dovrebbe avvisare che tali anomalie non sono necessariamente la causa dei sintomi.
La maggior parte delle persone ha sperimentato un temporaneo intorpidimento delle gambe dopo essere rimasta seduta scomodamente o per troppo tempo sul sedile del water o su una sedia rigida. Questa è forse una variante benigna della sindrome del gluteo profondo. È causata dalla compressione o irritazione del nervo sciatico situato all’interno o adiacente alla grande tacca sciatica.
La sindrome del piriforme è un sottogruppo della sindrome del gluteo profondo, descritta per la prima volta da Yeoman nel 1928 come sciatica causata dall’artrite dell’articolazione sacroiliaca, del muscolo piriforme e dei rami adiacenti del nervo sciatico. Altre cause di intrappolamento nello spazio sottogluteo sono le bande fibrose e vascolari (arteria glutea inferiore), la sindrome dell’otturatore interno/gemelli e la patologia ischiofemorale.
Prima dell’esplorazione endoscopica, la validità di questa etichetta diagnostica era incerta poiché all’epoca non esistevano criteri definiti o test specifici, sebbene molti ne fossero stati proposti. In un articolo di 18 studi e 6.062 cadaveri, la prevalenza delle anomalie del piriforme e del nervo sciatico nei cadaveri era del 16,9%; quasi identico al 16,2% dei ’casi chirurgici’.
Anatomia
Il muscolo piriforme è un breve muscolo rotatore esterno dell’articolazione dell’anca che si allunga con la rotazione interna della gamba. H. Crooke lo descrisse nel 1615 come:
“Il quarto estensore si chiama Iliacus externus piriformis, il muscolo pera dell’anca verso l’esterno... perché riempie la cavità esterna ed inferiore dell’osso iliaco con la sua posizione obliqua, ed è come una pera rotonda.”
Figura 1. Piriforme e nervo sciatico.
La sua origine è dalla superficie anteriore del sacro; Si inserisce nel grande trocantere attraverso un tendine che si fonde con i tendini dell’otturatore interno e dei muscoli gastrocnemio. Il nervo sciatico esce dal bacino attraverso il grande foro sciatico, solitamente sotto il piriforme. (Figura 1) Esistono diverse variazioni anatomiche nella relazione tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico, che possono portare all’irritazione o all’intrappolamento del nervo. Il nervo indiviso può passare sotto o attraverso il piriforme o può dividersi sopra il piriforme nei nervi tibiale e popliteo laterali con una porzione che esce attraverso il piriforme e l’altra sotto.
Caratteristiche cliniche
Come diagnosi differenziale dalla sciatica causata da lesioni del disco molto più comuni, la sindrome del piriforme è caratterizzata da intorpidimento o dolore ai glutei che si verifica dopo una seduta prolungata, un ciclismo o un esercizio fisico eccessivo o ripetuto. Il mal di schiena non è una caratteristica. Nella maggior parte dei casi, un lieve intorpidimento, dolore o formicolio ai glutei, alla parte posterolaterale della gamba e al piede scompare dopo pochi minuti in piedi o camminando.
Nei casi meno frequenti ma più gravi , i sintomi sono persistenti. Segni fisici tipici ma non diagnostici sono:
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Ricerca
In uno studio MRI su 783 casi, non sono state riscontrate differenze significative nella prevalenza della sindrome piriforme, del dolore ai glutei o della sciatica tra l’anatomia del nervo sciatico normale e quella variante. La sindrome del piriforme è probabilmente sovradiagnosticata . Solo se i sintomi sono persistenti o invalidanti dovrebbero essere utilizzate indagini per escludere la compressione discogenica della radice lombosacrale, la disfunzione dell’articolazione sacroiliaca e le masse spinali, paraspinali e pelviche.
In questi casi le indagini sono utili, ma nessuna è diagnostica . Le cause dell’intrappolamento del nervo sciatico nella regione glutea profonda possono essere evidenziate meglio mediante esame endoscopico .
L’uso principale della risonanza magnetica è quello di escludere eziologie spinali lombosacrali. La RM può essere normale o mostrare ipertrofia/atrofia, fibrosi o inserimento anomalo del piriforme. La neurografia RM può mostrare un’asimmetria del muscolo piriforme e un’iperintensità del nervo sciatico nell’incisura sciatica.
L’aumento della latenza del riflesso H negli studi sulla conduzione nervosa e la denervazione elettromiografica nei muscoli innervati dal nervo sciatico vengono registrati in modo variabile ma inaffidabile .
Lo studio di Han et al, dopo aver escluso altre patologie spinali o pelviche, ha proposto criteri diagnostici . (Tabella 1) La frequenza delle varianti anatomiche nei soggetti normali, tuttavia, dovrebbe mettere in guardia sul fatto che tali anomalie non sono necessariamente la causa dei sintomi.
Tabella 1. Caratteristiche diagnostiche proposte
La sindrome del piriforme viene diagnosticata se vengono soddisfatti 4 o più criteri. |
Trattamento
La maggior parte dei casi sono benigni e autolimitanti se si evitano i fattori provocatori. È stata utilizzata una sconcertante varietà di trattamenti, molti dei quali con studi controllati in modo imperfetto, la maggior parte con alti tassi di successo. Includono: farmaci antinfiammatori, terapia fisica, stretching del piriforme, iniezione di anestetici locali o corticosteroidi e iniezioni di tossina botulinica.
La decompressione endoscopica periarticolare del nervo sciatico è meno invasiva della chirurgia esplorativa e, nei casi intrattabili, è utile per chiarire le varie cause della sindrome del gluteo profondo e fornire i mezzi per correggere le lesioni causative. Trentanove pazienti su 52 hanno avuto risultati da buoni a eccellenti in una recente revisione.
La resezione muscolare con o senza neurolisi del nervo sciatico dovrebbe essere l’ ultima risorsa , ma è stata considerata "soddisfacente in 10 pazienti su 12 che non hanno risposto a trattamenti più conservativi".
