Résumé
Le syndrome du piriforme est un sous-groupe du syndrome fessier profond , un diagnostic différentiel important de la sciatique. Le piriforme est un court muscle rotateur externe de l’articulation de la hanche qui passe près du nerf sciatique lorsqu’il traverse le grand foramen sciatique.
La compression provoque un engourdissement, une douleur ou des picotements au niveau des fesses, de la face postéro-latérale de la jambe et du pied . Les causes du piégeage du nerf sciatique dans le syndrome fessier profond sont mieux mises en évidence par un examen endoscopique. Cependant, la fréquence des variantes anatomiques chez les sujets normaux doit avertir que de telles anomalies ne sont pas nécessairement à l’ origine des symptômes.
La plupart des gens ont ressenti un engourdissement temporaire des jambes après être restés assis inconfortablement ou trop longtemps sur un siège de toilette ou une chaise dure. Il s’agit peut-être d’une variante bénigne du syndrome fessier profond. Elle est causée par une compression ou une irritation du nerf sciatique situé à l’intérieur ou à côté de la grande échancrure sciatique.
Le syndrome du piriforme est un sous-groupe du syndrome fessier profond, décrit pour la première fois par Yeoman en 1928 comme une sciatique causée par l’arthrite de l’articulation sacro-iliaque, du muscle piriforme et des branches adjacentes du nerf sciatique. D’autres causes de piégeage dans l’espace sous-fessier sont les bandes fibreuses et vasculaires (artère fessière inférieure), le syndrome obturateur interne/gémeaux et la pathologie ischio-fémorale.
Avant l’exploration endoscopique, la validité de cette étiquette diagnostique était incertaine puisqu’il n’existait pas à l’époque de critères définis ni d’examens spécifiques, même si de nombreux avaient été proposés. Dans un article portant sur 18 études et 6 062 cadavres, la prévalence des anomalies du piriforme et du nerf sciatique dans les cadavres était de 16,9 % ; presque identique aux 16,2% des « cas chirurgicaux ».
Anatomie
Le muscle piriforme est un court muscle rotateur externe de l’articulation de la hanche qui s’étire avec la rotation interne de la jambe. H. Crooke l’a décrit en 1615 comme suit :
"Le quatrième extenseur appelé Iliacus externus piriformis, le muscle poire de la hanche vers l’extérieur... car il remplit la cavité externe et inférieure de l’os de la hanche par sa position oblique et ressemble à une poire ronde."
Figure 1. Piriforme et nerf sciatique.
Son origine vient de la face antérieure du sacrum ; Il s’insère dans le grand trochanter par un tendon qui fusionne avec les tendons de l’obturateur interne et des muscles gastrocnémiens. Le nerf sciatique sort du bassin par le grand foramen sciatique, généralement sous le piriforme. (Figure 1) Il existe plusieurs variations anatomiques dans la relation entre le muscle piriforme et le nerf sciatique, qui peuvent entraîner une irritation ou un piégeage du nerf. Le nerf indivis peut passer au-dessous ou à travers le piriforme ou peut se diviser au-dessus du piriforme en nerfs tibiaux latéraux et poplités, une partie sortant par le piriforme et l’autre en dessous.
Caractéristiques cliniques
En tant que diagnostic différentiel de la sciatique causée par des lésions discales beaucoup plus courantes, le syndrome du piriforme se caractérise par un engourdissement ou une douleur dans les fesses qui survient après une position assise prolongée, un vélo ou un exercice excessif ou répété. Les maux de dos ne sont pas une caractéristique. Dans la plupart des cas, un léger engourdissement, une douleur ou des picotements au niveau des fesses, de la face postéro-latérale de la jambe et du pied disparaissent après quelques minutes de position debout ou de marche.
Dans des cas moins fréquents mais plus graves , les symptômes sont persistants. Les signes physiques typiques mais non diagnostiques sont :
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Recherche
Dans une étude IRM portant sur 783 cas, il n’y avait aucune différence significative dans la prévalence du syndrome du piriforme, des douleurs fessières ou de la sciatique entre l’anatomie normale et variante du nerf sciatique. Le syndrome du pyramidal est probablement surdiagnostiqué . Ce n’est que si les symptômes sont persistants ou invalidants que des examens doivent être effectués pour exclure une compression discogénique des racines lombo-sacrée, un dysfonctionnement de l’articulation sacro-iliaque et des masses vertébrales, paraspinales et pelviennes.
Dans de tels cas, les investigations sont utiles, mais aucune n’est diagnostique . Les causes du piégeage du nerf sciatique dans la région fessière profonde sont mieux mises en évidence par un examen endoscopique .
L’utilisation principale de l’IRM est d’exclure les étiologies rachidiennes lombo-sacrées. L’IRM peut être normale ou montrer une hypertrophie/atrophie, une fibrose ou une insertion anormale du piriforme. La neurographie IRM peut montrer une asymétrie du muscle piriforme et une hyperintensité du nerf sciatique dans l’échancrure sciatique.
La latence accrue du réflexe H dans les études de conduction nerveuse et la dénervation électromyographique dans les muscles innervés par le nerf sciatique sont enregistrées de manière variable mais peu fiable .
L’étude de Han et al, après avoir exclu d’autres pathologies vertébrales ou pelviennes, a proposé des critères diagnostiques . (Tableau 1) La fréquence des variantes anatomiques chez les sujets normaux doit cependant mettre en garde contre le fait que de telles anomalies ne sont pas nécessairement la cause des symptômes.
Tableau 1. Caractéristiques diagnostiques proposées
Le syndrome du piriforme est diagnostiqué si 4 critères ou plus sont remplis. |
Traitement
La plupart des cas sont bénins et spontanément résolutifs si les facteurs provoquants sont évités. Une variété déconcertante de traitements ont été utilisés, dont beaucoup ont fait l’objet d’études imparfaitement contrôlées, la plupart avec des taux de réussite élevés. Ils comprennent : les médicaments anti-inflammatoires, la physiothérapie, l’étirement du piriforme, l’injection d’anesthésiques locaux ou de corticostéroïdes et les injections de toxine botulique.
La décompression endoscopique périarticulaire du nerf sciatique est moins invasive que la chirurgie exploratoire et, dans les cas intraitables, est utile pour élucider les différentes causes du syndrome fessier profond et fournir des moyens pour corriger les lésions causales. Trente-neuf patients sur 52 ont obtenu des résultats bons à excellents dans une revue récente.
La résection musculaire avec ou sans neurolyse du nerf sciatique devrait être un dernier recours , mais a été jugée « satisfaisante chez 10 patients sur 12 qui n’ont pas répondu à des traitements plus conservateurs ».
