| Einführung |
Die Ursachen für Symptome des unteren Harntrakts (LUTS) sind multifaktoriell und können systemischer, neurologischer, pharmakologischer und urologischer Natur sein. Daher wird der Begriff „Symptome des unteren Harntrakts“ anderen in der Vergangenheit verwendeten Begriffen wie „Prostatismus“ oder „klinische benigne Prostatahyperplasie (BPH)“ vorgezogen, da er keine Diagnose voraussetzt.
LUTS können in Lagerungs-, Evakuierungs- und Postentleerungssymptome unterteilt werden . Obwohl Miktionssymptome häufiger auftreten, stören sie die Patienten am wenigsten. Störender sind die Lagerungssymptome, insbesondere Harndrang und Nykturie. Es kommt jedoch selten vor, dass Patienten eine Gruppe isolierter Symptome aufweisen; Die meisten haben gemischte Symptome. Obwohl LUTS normalerweise keine Krankheit verursachen, können sie die Lebensqualität von Männern erheblich beeinträchtigen und auf eine schwerwiegende Erkrankung der Harnwege hinweisen. Die Epidemiology of LUTS (EpiLUTS)-Studie war eine Untersuchung von mehr als 14.000 Männern, von denen 71 % über LUTS klagten, was zeigte, dass die Mehrheit gemischte LUTS hatte.
| Arten von Harnsymptomen |
Lagerungssymptome Frequenz Nykturie Dringlichkeit Inkontinenz Gestörtes Blasengefühl Entleerungssymptome (Evakuierung) langsamer Fluss intermittierender Strahl Zögern Eng Strahl aufteilen oder sprühen tödlicher Verlust Symptome nach dem Wasserlassen Unvollständige Entleerung Tropfen nach dem Entleeren |
| Beurteilung der Symptome der unteren Harnwege |
Die neueste Richtlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aus dem Jahr 2015, die 2019 aktualisiert wurde, ermöglicht es Allgemeinärzten, eine erste Beurteilung vorzunehmen, bevor sie den Patienten an einen Urologen überweisen (für bestimmte Tests oder bei Bedarf). kompliziert ist oder nach fehlgeschlagener medizinischer Behandlung).
| Erste Beurteilung der Symptome der unteren Harnwege |
Für Männer mit LUTS sollten Sie:
- Führen Sie eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung durch, einschließlich digitaler rektaler Untersuchung und Beurteilung des Harnröhrengangs
- Verwenden Sie Urinteststreifen, um Blut, Glukose, Eiweiß, Leukozyten und Nitrite zu überprüfen
- Verwenden Sie einen validierten Symptom-Score (z. B. den International Prostate Syontom Score (IPSS))
- Erstellen Sie ein Harnvolumen/Frequenz-Diagramm (GVFU).
Die NICE-Leitlinie von 2015 empfiehlt einen Test auf prostataspezifisches Antigen (PSA) für Männer mit LUTS, die auf eine Prostatavergrößerung hinweisen; Sie haben bei der digitalen rektalen Untersuchung eine abnormale Prostata oder sind besonders besorgt über Prostatakrebs. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass PSA auch ein guter Indikator für das Progressionsrisiko sein kann. Marberger et al. zeigten, dass bei Männern mit LUTS ein PSA-Wert > 104 mg/ml mit einem 9-fach erhöhten Risiko für akuten Harnverhalt verbunden war. Patienten sollten umfassend informiert und beraten werden, bevor sie sich einem PSA-Test unterziehen.
> Nierenfunktionstests (Serumkreatinin, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate): Indiziert (gemäß den neuesten NICE-Leitlinien) nur, wenn aufgrund der Krankengeschichte ein klinischer Verdacht auf eine Nierenfunktionsstörung besteht, z. B. bei Patienten mit nächtlicher Enuresis, tastbarer Blase oder wiederkehrendem Harn Infektionen des Harntrakts oder Steine im Harntrakt. Die Nierenfunktion sollte auch bei Vorliegen einer Hydronephrose oder wenn eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen wird, beurteilt werden; Dies wird 2018 von der European Association of Urology empfohlen.
> Harnvolumen-/Häufigkeitsdiagramme und Blasentagebücher: sind hilfreich bei der Formulierung einer Diagnose und der Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung. Auch um häufiges Wasserlassen, nächtliche Polyurie und durch übermäßige Flüssigkeitsaufnahme verursachte Polyurie zu erkennen.
GVFUs zeichnen den Zeitpunkt und das Volumen jeder Blasenentleerung auf, während Blasentagebücher auch die Messung der Flüssigkeitsaufnahme umfassen. GVFUs und Blasentagebücher sind jedoch nicht standardisiert und einige erfassen zusätzliche Informationen, wie zum Beispiel die Verwendung von Pads oder das Blasengefühl. Der Konsens besteht darin, mindestens drei volle Tage aufzuzeichnen, damit sie für die Diagnose oder Nachsorge genau genug sind.
> International Prostate Symptom Score : ist ein 9-Punkte-Fragebogen zur Beurteilung von LUTS, der eine Stratifizierung der Schwere der Symptome in leicht (1–7), mittelschwer (8–19) oder schwer (20+) ermöglicht. Besonders wertvoll ist die erneute Anwendung nach der Behandlung, um die Wirksamkeit zu messen. In der achten Frage wird die Lebensqualität bewertet; Diese Frage ist in der Praxis am wertvollsten und reagiert auch sensibel auf die durch die Behandlung hervorgerufenen Veränderungen.
> Fließgeschwindigkeitstests, Postvoid-Restvolumen (PRV) und urodynamische Tests : Durchflusstests und Postvoid-Restmessungen sind bei der Erstbehandlung von LUTS nicht angezeigt (gemäß der neuesten NICE-Leitlinie). Flussvolumina können Aufschluss über die Wahrscheinlichkeit einer Obstruktion geben, können jedoch nicht zwischen einer schlechten Detrusorfunktion und einer Obstruktion des Blasenausflusstrakts unterscheiden. Für die spezielle Bewertung von LUTS wird zusammen mit der Messung des PRV, der ebenfalls eine schlechte Korrelation mit der Obstruktion aufweist, die Messung des Flussvolumens empfohlen.
Die genaueste Beurteilung einer Obstruktion erfolgt mithilfe eines urodynamischen Tests (Druck-Fluss-Test). Dies ist die einzige genaue Methode zur Unterscheidung zwischen Blasenausgangsobstruktion, Detrusorüberaktivität und verminderter Detrusorkontraktilität, es handelt sich jedoch um eine invasive Studie. Es sollte bei sehr älteren (und jüngeren) Patienten in Betracht gezogen werden, bei Patienten mit gleichzeitig bestehender neurologischer Erkrankung oder einer Kombination ungewöhnlicher Symptome oder wenn eine vorherige chirurgische Behandlung fehlgeschlagen ist.
| Ursachen für Harnbeschwerden bei Männern |
Neurologische Erkrankungen Parkinson-Krankheit Demenz Diabetische Neuropathie Multiple Sklerose Andere systemische Erkrankungen Mellitus-Diabetes Diabetes insipidus Herzinsuffizienz Metabolisches Syndrom Drogen Opioide Antimuskarinika (einschließlich trizyklischer Antidepressiva und Ipratropiumbromid) Diuretika Alkohol Koffein Benzodiazepine Lithium Antipsychotika Andere Ursachen Vorfall Beckenmasse Urologische Ursachen Gutartige Prostatavergrößerung Harnröhrenstrikturen Berechnungen Blasen- und Prostatakrebs Harnwegsinfektion Phimose Metallstenose interstitielle Zyste |
> Bildgebung des oberen Trakts und Zystoskopie
Eine Bildgebung des oberen Trakts oder eine Zystoskopie werden bei der Erstbeurteilung eines unkomplizierten LUTS nicht empfohlen, können aber in der spezialisierten Behandlung sinnvoll sein.
| Behandlung |
Mehrere Faktoren motivieren die Entscheidung für eine Behandlung. Dazu gehören die Schwere der Symptome und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität, das Risiko eines Fortschreitens der Krankheit, Begleiterkrankungen und andere Komplikationen der Krankheit. LUTS im Zusammenhang mit einem der folgenden „roten Flags“ sollten eine Überweisung an einen Urologen veranlassen:
- Rektale Untersuchung deutet auf Prostatakrebs hin
- Altersbedingt erhöhter PSA
- Nierenfunktionsstörung
- Hämaturie
- Blasenschmerzen
- Wiederkehrende Infektion
- Tastbare oder perkussive Blase
- Sehr schwerwiegende Symptome.
Stattdessen können viele Patienten durch Änderungen ihres Lebensstils beruhigt und/oder konservativ behandelt werden, etwa durch den Verzicht auf koffeinhaltige Getränke und übermäßigen Alkoholkonsum oder durch die Einschränkung des Flüssigkeitskonsums. Patienten mit unproblematischem LUTS können nach Basisstudien und wenn das Fortschreiten und die Entwicklung von Komplikationen relativ gering sind, beruhigt werden.
| Identifizierung von Hochrisikopatienten |
In der MTOPS-Studie (Therapie of Prostatic Symptoms) wurden die folgenden Ausgangsmerkmale als Risikofaktoren für das Fortschreiten zu akutem Harnverhalt, die Notwendigkeit einer Operation oder einen Anstieg um mindestens 4 Punkte im IPSS identifiziert:
- Alter (8-mal höheres Risiko bei Personen im Alter von 70 bis 79 Jahren im Vergleich zu Personen im Alter von 40 bis 49 Jahren)
- LUTS-Schweregrad zu Studienbeginn (3-faches Risiko, wenn die Symptome mittelschwer/schwer und nicht leicht sind)
- Prostatavolumen (3-faches Risiko, wenn das Prostatavolumen >30 cm3 beträgt)
- PSA-Wert (9-fach erhöhtes Risiko, wenn PSA >1,4 ng/ml)
- Maximaler Fluss (4-faches Risiko, wenn <12 ml/Sekunde)
- PRV (3-faches Risiko, wenn > 50 ml)
- Prostataentzündung.
Es wurde auch gezeigt, dass drei dynamische Variablen den Verlauf von LUTS vorhersagen:
- Episoden interkurrenter Retentionen
- VRP-Anstieg im Laufe der Zeit
- Erhöhte Beschwerden oder Verschlechterung der Symptome während der Behandlung.
Eine Risikostratifizierung bei Patienten mit LUTS kann bei der Behandlungsplanung hilfreich sein.
| Harnverhalt |
Akuter Harnverhalt ist eine relativ einfache klinische Diagnose und löst im Allgemeinen einen dringenden Eingriff mit Katheterisierung und Überweisung an einen Spezialisten aus. Eine heimtückischere und schwierigere Diagnose ist die chronische Retention, wenn ein Patient nach dem Wasserlassen dauerhaft erhebliche Mengen Urin zurückhält. Patienten mit chronischer Retention können asymptomatisch sein oder an nächtlicher Enuresis leiden. Einige von ihnen haben eine sehr nachgiebige Blase mit niedrigem Detrusordruck, ein Zustand, der als chronische Unterdruckretention bekannt ist. Andere haben eine chronische Hochdruckretention mit erhöhtem Endentleerungsdruck. Dies führt zu Hydronephrose und Nierenversagen und erfordert eine dringende Überweisung an einen Ruologen.
| Metabolisches Syndrom und Symptome der unteren Harnwege |
Das metabolische Syndrom wird durch das Vorliegen von Fettleibigkeit und zwei der folgenden Faktoren definiert:
- erhöhte Triglyceride
- Reduziertes High-Density-Lipoprotein-Cholesterin
- Hoher Blutdruck und Nüchternhyperglykämie. Es gilt als starker Prädiktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Gesamtmortalität und scheint auch mit der Entwicklung und dem Fortschreiten von LUTS verbunden zu sein. Neue histopathologische Erkenntnisse deuten darauf hin, dass bei Männern mit metabolischem Syndrom eine Entzündung der Prostata auftritt, ein Schlüsselfaktor für die Pathogenese von BPH in dieser Gruppe.
Zwei weitere mögliche Mechanismen sind: die direkte Wirkung von Insulin auf die Induktion des Prostatawachstums aufgrund seiner strukturellen Ähnlichkeit mit dem insulinähnlichen Wachstumsfaktor (IGF-I) und die Erhöhung seiner Bioverfügbarkeit durch die Reduzierung des IGF-I-bindenden Proteins 1 ; und Insulinresistenz im Zusammenhang mit der sympathischen Aktivierung, die den Tonus der glatten Muskulatur sowohl in der Blase als auch in der Prostata erhöhen kann. Die starken Hinweise darauf, dass das metabolische Syndrom mit einer Vergrößerung der Prostata einhergeht, stützen die Beteiligung von Stoffwechselstörungen an der Entwicklung und dem Fortschreiten der BPH. Es gibt auch zunehmend Hinweise darauf, dass Dyslipidämie einen unabhängigen Risikofaktor im Zusammenhang mit LUTS darstellt. Kürzlich wurde festgestellt, dass erhöhte Werte von Lipoproteinen niedriger Dichte die Sekretion von Wachstumsfaktoren (z. B. Fibroblasten-Wachstumsfaktor β-basic) und proinflammatorischen Faktoren (Interleukin-6 (IL-6), IL-8, IL-7) erhöhen. durch Stromazellen in BPH, isoliert. Daher kann vermutet werden, dass Dyslipidämie die Entwicklung einer Entzündungsreaktion in der Prostata auslösen könnte, die zum Fortschreiten von BPH und LUTS führt.
| Medizinische Behandlung |
Es werden mehrere Klassen von Arzneimitteln verwendet, und die konkrete Wahl der einzelnen Arzneimittel oder ihrer Kombination hängt weitgehend von der Art der Symptome ab, die der Patient verspürt, und von seinem Risiko einer Progression.
Selektive α-adrenerge Rezeptorblocker wie Tamsulosin, Doxazosin und Alfuzosin wirken auf α1-Rezeptoren im Blasenhals und in der Prostataharnröhre und bewirken eine Entspannung der glatten Muskulatur und eine Verbesserung des Harnflusses. Sie wirken relativ schnell (innerhalb weniger Tage) und sind besonders wirksam bei der Behandlung von Blasenentleerungssymptomen. Bei manchen Patienten können sie jedoch zu posturaler Hypotonie und abnormaler Ejakulation führen. Sie werden für die Erstlinienbehandlung von mittelschwerem bis schwerem LUTS empfohlen.
5α-Reduktasehemmer wie Finasterid und Dutasterid blockieren die Umwandlung von Testosteron in ein stärkeres Androgen, Dihydrotestosteron, wodurch die Prostatagröße verringert und die Entleerungssymptome verbessert werden. Es dauert 6 Monate, bis sie ihre größte Wirksamkeit erreichen, und kann zu verminderter Libido, erektiler Dysfunktion und Gynäkomastie führen.
5α-Reduktasehemmer reduzieren das Risiko einer LUTS-Progression, einer akuten Harnverhaltung und der Notwendigkeit einer Operation. Daher wird die Anwendung bei Männern mit erhöhtem Progressionsrisiko und bei Männern mit Prostatavergrößerung (>40 cm3) empfohlen. Patienten mit störenden Symptomen und erhöhtem Progressionsrisiko benötigen eine Kombinationsbehandlung mit einem α-Adrenozeptorblocker und einem 5α-Reduktasehemmer. Diese Kombination führt zu einer deutlich größeren Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität als eine Monotherapie und verringert darüber hinaus das Risiko einer akuten Harnverhaltung und die Notwendigkeit einer Operation.
Antimuskarinika wie Oxybutynin, Tolterodin, Solifenacin, Festoteridin und Transpiro sind bei der Behandlung von Lagerungssymptomen nützlich. Sie wirken auf die Muskarinrezeptoren des verzögerten Muskels und hemmen unwillkürliche Kontraktionen; Außerdem erhöhen sie die Speicherkapazität der Blase. Zu den Nebenwirkungen zählen trockene Augen, trockener Mund und trockener Magen-Darm-Trakt. Sie können wirksam bei Patienten mit gemischten Lagerungs- und Entleerungssymptomen in Kombination mit α-Adrenozeptorblockern eingesetzt werden, sollten jedoch nicht bei Patienten mit hohem PVR angewendet werden.
Der selektive β3-Adrenozeptor-Agonist Mirabegron kann zur Behandlung von Speichersymptomen eingesetzt werden, wenn Antimuskarinika unwirksam, kontraindiziert oder nicht verträglich sind. Mirabegron aktiviert ß3- Adrenozeptoren in der Blase, verbessert deren Entspannung und erhöht die Speicherkapazität. Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen sind Harnwegsinfektionen und Tachykardie.
Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5-I) wie Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil werden häufig zur Behandlung der erektilen Dysfunktion eingesetzt, könnten aber auch bei der Behandlung von LUTS eine Rolle spielen. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass sie die LUTS bei Männern mit oder ohne erektiler Dysfunktion deutlich verbessern, während die Auswirkung auf das Flussvolumen gering ist.
Es wurden mehrere Wirkmechanismen vorgeschlagen, darunter Veränderungen im Prostata- und Blasenhalstonus, vermittelt durch Stickstoffmonoxid, und eine damit einhergehende Entspannung des Detrusormuskels, die möglicherweise jede Änderung der Harnflussrate ausgleicht. PDE5-Is kann für Männer mit LUTS eine Option sein, insbesondere wenn sie gleichzeitig an einer erektilen Dysfunktion leiden. Da LUTS und erektile Dysfunktion häufig gleichzeitig auftreten und wahrscheinlich miteinander zusammenhängen, kann eine deutliche Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität erreicht werden. Die neuesten NICE-Richtlinien empfehlen nicht, bei Patienten ohne erektile Dysfunktion mit der Einnahme von PDE5-Hemmern zu beginnen.
Einige Patienten profitieren von Kombinationen der oben genannten Medikamente. Die Wirkung der Behandlung auf Symptome, Lebensqualität und Nebenwirkungen sollte nach 4–6 Wochen und danach alle 6–12 Monate überwacht werden. Patienten, die auf eine konservative Behandlung oder pharmakologische Behandlung nicht ansprechen, können zur Beurteilung und Erwägung einer urologischen Operation an Urologen überwiesen werden.
