Les causes des symptômes des voies urinaires inférieures (TUBA) sont multifactorielles et peuvent être systémiques, neurologiques, pharmacologiques et urologiques. Par conséquent, le terme « symptômes des voies urinaires inférieures » est préféré à d’autres termes utilisés dans le passé, tels que « prostatisme » ou « hyperplasie bénigne clinique de la prostate (HBP) », car il ne présuppose pas de diagnostic.
Les LUTS peuvent être subdivisés en symptômes de stockage, d’évacuation et post-mictionnels . Bien que les symptômes mictionnels soient plus fréquents, ce sont ceux qui dérangent le moins les patients. Les symptômes de stockage, en particulier l’urgence urinaire et la nycturie, sont plus gênants. Cependant, il est rare que les patients présentent un groupe de symptômes isolés ; la plupart présentent des symptômes mixtes. Bien que les SBAU ne provoquent généralement pas de maladie, ils peuvent réduire considérablement la qualité de vie des hommes et indiquer une pathologie grave des voies urinaires. L’étude Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) était une enquête portant sur plus de 14 000 hommes, dont 71 % se plaignaient de LUTS, ce qui montrait que la majorité avaient des LUTS mixtes.
| Types de symptômes urinaires |
Symptômes de stockage Fréquence Nycturie Urgence Incontinence Sensation de vessie perturbée Symptômes de vidange (évacuation) débit lent jet intermittent Hésitation Serré Jet ou pulvérisation divisé perte finale Symptômes après la miction Vidange incomplète Goutte à goutte post-mictionnelle |
| Évaluation des symptômes des voies urinaires inférieures |
La dernière directive du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2015 et mise à jour en 2019 permet aux médecins généralistes de faire une première évaluation avant d’orienter le patient vers un urologue (pour des tests spécifiques, ou si nécessaire). est compliqué ou après échec d’un traitement médical).
| Évaluation initiale des symptômes des voies urinaires inférieures |
Pour les hommes atteints de TUBA, vous devriez :
- Effectuer une anamnèse complète et un examen physique, y compris un toucher rectal numérique et une évaluation du méat urétral
- Utilisez des bandelettes de test d’urine pour vérifier la présence de sang, de glucose, de protéines, de leucocytes et de nitrites
- Utiliser un score de symptômes validé (par exemple, l’International Prostate Syontom Score (IPSS)
- Créez un graphique volume/fréquence urinaire (GVFU).
Les lignes directrices du NICE de 2015 suggèrent un test de l’antigène prostatique spécifique (PSA) pour les hommes présentant des SBAU évocateurs d’une hypertrophie de la prostate ; avez une prostate anormale au toucher rectal ou êtes particulièrement préoccupé par le cancer de la prostate. Cependant, il existe des preuves que le PSA peut également être un bon indicateur du risque de progression. Marberger et coll. ont démontré que, chez les hommes atteints de SBAU, une mesure de PSA > 104 mg/mL était associée à un risque 9 fois plus élevé de rétention urinaire aiguë. Les patients doivent être pleinement informés et conseillés avant de subir un test PSA.
> Tests de la fonction rénale (créatinine sérique, débit de filtration glomérulaire estimé) : indiqués (selon les dernières directives du NICE) uniquement en cas de suspicion clinique d’insuffisance rénale basée sur les antécédents médicaux, par exemple, patients présentant une énurésie nocturne, une vessie palpable, des mictions récurrentes infections des voies ou calculs dans l’arbre urinaire. La fonction rénale doit également être évaluée en présence d’hydronéphrose ou lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé ; Ceci est recommandé par l’Association européenne d’urologie en 2018.
> Les tableaux de volume/fréquence urinaire et les journaux vésicaux : sont utiles pour formuler un diagnostic et surveiller la réponse au traitement. Également pour identifier la fréquence urinaire, la polyurie nocturne et la polyurie causée par un apport hydrique excessif.
Les GVFU enregistrent le moment et le volume de chaque miction, tandis que les journaux vésicaux incluent également la mesure de l’apport hydrique. Cependant, les GVFU et les journaux vésicaux ne sont pas standardisés et certains capturent des informations supplémentaires, telles que l’utilisation des serviettes ou la sensation de la vessie. Le consensus est d’enregistrer pendant au moins 3 jours complets, afin qu’ils soient suffisamment précis pour le diagnostic ou le suivi.
> International Prostate Symptom Score : est un questionnaire en 9 éléments pour l’évaluation des TUBA qui permet de stratifier la gravité des symptômes en légers (1-7), modérés (8-19) ou sévères (20+). Il est particulièrement précieux s’il est réutilisé après le traitement, pour mesurer son efficacité. La qualité de vie est évaluée dans la huitième question ; Cette question est la plus précieuse en pratique et est également sensible au changement généré par le traitement.
> Tests de vitesse d’écoulement, volume résiduel post-mictionnel (PRV) et tests urodynamiques : Les tests de débit et la mesure des résidus post-mictionnels ne sont pas indiqués dans le traitement de première intention des TUBA (selon les dernières directives NICE). Les volumes d’écoulement peuvent donner une probabilité d’obstruction, mais ne peuvent pas faire la distinction entre une mauvaise fonction du détrusor et une obstruction des voies d’écoulement de la vessie. Les tests de débit-volume sont recommandés pour l’évaluation spécialisée des TUBA ainsi que pour la mesure du PRV, qui a également une faible corrélation avec l’obstruction.
L’évaluation la plus précise de l’obstruction est effectuée à l’aide de tests urodynamiques (test pression-débit). C’est le seul moyen précis de faire la distinction entre une obstruction à la sortie de la vessie, une hyperactivité du détrusor et une contractilité réduite du détrusor, mais il s’agit d’une étude invasive. Il doit être envisagé chez les patients très âgés (et plus jeunes), chez ceux présentant une maladie neurologique coexistante ou une combinaison de symptômes inhabituels, ou lorsqu’un traitement chirurgical antérieur a échoué.
| Causes des symptômes urinaires chez les hommes |
Maladies neurologiques La maladie de Parkinson Démence Neuropathie diabétique Sclérose en plaques Autres maladies systémiques Diabète sucré Diabète insipide Insuffisance cardiaque Syndrome métabolique Drogues Opioïdes Antimuscariniques (y compris les antidépresseurs tricycliques et le bromure d’ipratropium) Diurétiques Alcool Caféine Benzodiazépines Lithium Antipsychotiques Autres causes Prolapsus Masse pelvienne Causes urologiques Hypertrophie bénigne de la prostate Sténoses urétrales calculs Cancer de la vessie et de la prostate Infections des voies urinaires Phimosis Sténose métallique kyste interstitiel |
> Imagerie des voies supérieures et cystoscopie
L’imagerie des voies supérieures ou la cystoscopie ne sont pas recommandées dans l’évaluation initiale des SBAU non compliqués, mais peuvent avoir leur place dans une prise en charge spécialisée.
| Traitement |
Plusieurs facteurs motivent la décision de traiter. Ceux-ci incluent la gravité des symptômes et leur impact sur la qualité de vie, le risque de progression de la maladie, les comorbidités et autres complications de la maladie. Les SBAU associés à l’un des « signaux d’alarme » suivants devraient inciter à consulter un urologue :
- Toucher rectal évocateur d’un cancer de la prostate
- PSA élevé lié à l’âge
- Dysfonctionnement rénal
- Hématurie
- douleur à la vessie
- Infection récurrente
- Vessie palpable ou percutante
- Symptômes très graves.
Au lieu de cela, de nombreux patients peuvent être rassurés et/ou traités de manière conservatrice en modifiant leur mode de vie, par exemple en évitant les boissons contenant de la caféine et l’excès d’alcool, ou en limitant la consommation de liquides. Les patients présentant des SBAU non problématiques peuvent être rassurés après les études de base et si la progression et le développement de complications sont relativement faibles.
| Identification des patients à haut risque |
L’essai Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) a identifié les caractéristiques de base suivantes comme facteurs de risque de progression vers une rétention urinaire aiguë, la nécessité d’une intervention chirurgicale ou une augmentation d’au moins 4 points sur l’IPSS :
- Âge (risque 8 fois plus élevé chez les personnes âgées de 70 à 79 ans) par rapport à celles âgées de 40 à 49 ans)
- Gravité des SBAU au départ (risque 3 fois plus élevé si les symptômes sont modérés/sévères plutôt que légers)
- Volume de la prostate (3 fois le risque si le volume de la prostate est >30 cm3)
- Niveau de PSA (risque 9 fois plus élevé si le PSA est > 1,4 ng/ml)
- Débit maximum (4 fois le risque si <12 ml/seconde)
- PRV (3 fois le risque si > 50 ml)
- Inflammation prostatique.
Il a également été démontré que 3 variables dynamiques prédisent la progression des LUTS :
- Épisodes de rétentions intercurrentes
- Le VRP augmente avec le temps
- Inconfort accru ou aggravation des symptômes pendant le traitement.
La stratification du risque chez les patients atteints de TUBA peut aider à planifier le traitement.
| Rétention urinaire |
La rétention urinaire aiguë est un diagnostic clinique assez simple et déclenche généralement une intervention urgente avec cathétérisme et orientation vers un spécialiste. Un diagnostic plus insidieux et plus difficile est celui de la rétention chronique, lorsqu’un patient retient de manière persistante des quantités importantes d’urine après la miction. Les patients souffrant de rétention chronique peuvent être asymptomatiques ou souffrir d’énurésie nocturne. Certains d’entre eux ont des vessies très conformes avec de faibles pressions détrusoriennes, une condition connue sous le nom de rétention chronique à basse pression. D’autres présentent une rétention chronique à haute pression, avec des pressions aux extrémités vides élevées. Cela évolue vers une hydronéphrose et une insuffisance rénale et nécessite une référence urgente à un ruologue.
| Syndrome métabolique et symptômes des voies urinaires inférieures |
Le syndrome métabolique est défini par la présence d’obésité et de 2 des éléments suivants :
- triglycérides élevés
- Réduction du cholestérol des lipoprotéines de haute densité
- Hypertension artérielle et hyperglycémie à jeun. Il est reconnu comme un puissant prédicteur de maladies cardiovasculaires et de mortalité globale, et semble également être associé au développement et à la progression des SBAU. De nouvelles preuves histopathologiques suggèrent que les hommes atteints du syndrome métabolique souffrent d’une inflammation de la prostate, un facteur clé dans la pathogenèse de l’HBP dans ce groupe.
Deux autres mécanismes possibles sont : l’action directe de l’insuline sur l’induction de la croissance de la prostate en raison de sa similitude structurelle avec le facteur de croissance analogue à l’insuline (IGF-I), et l’augmentation de sa biodisponibilité par la réduction de la protéine de liaison à l’IGF-I 1. ; et la résistance à l’insuline liée à l’activation sympathique, qui peut augmenter le tonus des muscles lisses de la vessie et de la prostate. Les preuves solides selon lesquelles le syndrome métabolique est associé à une augmentation de la taille de la prostate soutiennent l’implication de troubles métaboliques dans le développement et la progression de l’HBP. Il existe également de nouvelles preuves selon lesquelles la dyslipidémie représente un facteur de risque indépendant associé aux SBAU. Récemment, il a été démontré que des niveaux élevés de lipoprotéines de basse densité augmentent la sécrétion de facteurs de croissance (par exemple, le facteur de croissance des fibroblastes β-basic) et de facteurs pro-inflammatoires (interleukine-6 (IL-6), IL-8, IL-7). par des cellules stromales dans l’HBP, isolées. Par conséquent, on peut supposer que la dyslipidémie pourrait induire le développement d’une réponse inflammatoire au sein de la prostate, conduisant à la progression de l’HBP et des SBAU.
| Traitement médical |
Plusieurs classes de médicaments sont utilisées, et le choix particulier de chacun, ou de leur combinaison, dépend en grande partie du type de symptômes ressentis par le patient et de leur risque d’évolution.
Les bloqueurs sélectifs des récepteurs α-adrénergiques , tels que la tamsulosine, la doxazosine et l’alfuzosine, agissent sur les récepteurs α1 du col de la vessie et de l’urètre prostatique, provoquant un relâchement des muscles lisses et une amélioration du débit urinaire. Ils agissent relativement rapidement (en quelques jours) et sont particulièrement efficaces pour traiter les symptômes mictionnels, mais chez certains patients, ils peuvent provoquer une hypotension orthostatique et une éjaculation anormale. Ils sont recommandés pour le traitement de première intention des SBAU modérés à sévères.
Les inhibiteurs de la 5α-réductase , tels que le finastéride et le dutastéride, bloquent la conversion de la testostérone en un androgène plus puissant, la dihydrotestostérone, réduisant ainsi la taille de la prostate et améliorant les symptômes de vidange. Ils mettent 6 mois pour atteindre leur plus grande efficacité et peuvent entraîner une diminution de la libido, une dysfonction érectile et une gynécomastie.
Les inhibiteurs de la 5α-réductase réduisent le risque de progression du SBAU, de rétention urinaire aiguë et de nécessité d’une intervention chirurgicale. Son utilisation est donc recommandée chez les hommes présentant un risque de progression plus élevé et chez les hommes présentant une hypertrophie de la prostate (> 40 cm3). Les patients présentant des symptômes gênants et un risque accru de progression nécessitent un traitement combiné avec un bloqueur des récepteurs α-adrénergiques et un inhibiteur de la 5α-réductase. Cette association apporte une amélioration bien plus importante des symptômes et de la qualité de vie que la monothérapie, en plus de réduire le risque de rétention urinaire aiguë et la nécessité d’une intervention chirurgicale.
Les antimuscariniques , tels que l’oxybutynine, la toltérodine, la solifénacine, la festotéridine et le transpiro, sont utiles dans le traitement des symptômes de stockage. Ils agissent sur les récepteurs muscariniques du muscle retardé et inhibent la contraction involontaire ; Ils augmentent également la capacité de stockage de la vessie. Les effets indésirables comprennent la sécheresse des yeux, de la bouche et du tractus gastro-intestinal. Ils peuvent être utilisés efficacement chez les patients présentant des symptômes mixtes de stockage et de vidange, en association avec des inhibiteurs des récepteurs α-adrénergiques, mais ne doivent pas être utilisés chez les patients présentant une RVP élevée.
Le mirabegron , agoniste sélectif des récepteurs β3-adrénergiques, peut être utilisé lorsque les antimuscariniques sont inefficaces, contre-indiqués ou non tolérés pour le traitement des symptômes de stockage. Mirabegron active les récepteurs adrénergiques ß3 de la vessie, améliorant sa relaxation et augmentant sa capacité de stockage. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont les infections urinaires et la tachycardie.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE5-I), tels que le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil, sont largement utilisés pour traiter la dysfonction érectile, mais peuvent également jouer un rôle dans le traitement des TUBA. Les preuves actuelles suggèrent qu’ils améliorent considérablement les SBAU chez les hommes avec ou sans dysfonction érectile, tandis que l’effet sur le volume du flux est mineur.
Plusieurs mécanismes d’action ont été proposés, notamment des modifications du tonus de la prostate et du col de la vessie, médiées par l’oxyde nitrique, et un relâchement concomitant du muscle détrusor, compensant peut-être toute modification du débit urinaire. Les PDE5-I peuvent être une option pour les hommes atteints de SBAU, en particulier s’ils souffrent de dysfonction érectile concomitante. Étant donné que les SBAU et la dysfonction érectile coexistent souvent et sont probablement liés, une amélioration significative de la qualité de vie globale peut être obtenue. Les dernières directives du NICE ne recommandent pas de commencer les inhibiteurs de la PDE5 chez les patients sans dysfonction érectile.
Certains patients bénéficient d’associations des médicaments susmentionnés. L’effet du traitement sur les symptômes, la qualité de vie et les effets indésirables doit être surveillé toutes les 4 à 6 semaines, puis tous les 6 à 12 mois. Les patients qui ne répondent pas à une prise en charge conservatrice ou à un traitement pharmacologique peuvent être orientés vers des urologues pour une évaluation et une intervention chirurgicale urologique.
