Le cause dei sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) sono multifattoriali e possono essere sistemiche, neurologiche, farmacologiche e urologiche. Pertanto, il termine "sintomi delle basse vie urinarie" è preferito ad altri termini utilizzati in passato, come "prostatismo" o "iperplasia prostatica benigna clinica (IPB)", poiché non presuppone una diagnosi.
I LUTS possono essere suddivisi in sintomi di accumulo, evacuazione e post-minzionale . Sebbene i sintomi minzionali siano più comuni, sono quelli che disturbano meno i pazienti. I sintomi da accumulo, in particolare l’urgenza urinaria e la nicturia, sono più fastidiosi. Tuttavia, è raro che i pazienti presentino un gruppo di sintomi isolati; la maggior parte presenta sintomi misti. Sebbene i LUTS solitamente non causino malattie, possono ridurre significativamente la qualità della vita negli uomini e possono indicare gravi patologie del tratto urinario. Lo studio Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) è stato un’indagine su oltre 14.000 uomini, il 71% dei quali lamentava LUTS, da cui è emerso che la maggioranza aveva LUTS misti.
| Tipi di sintomi urinari |
Sintomi di conservazione Frequenza Nicturia Urgenza Incontinenza Sensazione vescicale disturbata Sintomi di svuotamento (evacuazione) flusso lento getto intermittente Esitazione Stretto Flusso diviso o spruzzo perdita terminale Sintomi dopo la minzione Svuotamento incompleto Gocciolamento post-minzionale |
| Valutazione dei sintomi delle basse vie urinarie |
Le ultime linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2015 e aggiornate nel 2019 consentono ai medici di medicina generale di effettuare la valutazione iniziale prima di indirizzare il paziente a un urologo (per test specifici o se necessario). è complicato o dopo il fallimento di un trattamento medico).
| Valutazione iniziale dei sintomi del tratto urinario inferiore |
Per gli uomini con LUTS, dovresti:
- Eseguire un’anamnesi completa e un esame fisico, compreso l’esame rettale digitale e la valutazione del meato uretrale
- Utilizzare le strisce reattive per le urine per verificare la presenza di sangue, glucosio, proteine, leucociti e nitriti
- Utilizzare un punteggio dei sintomi convalidato (ad esempio, l’International Prostate Syontom Score (IPSS)
- Realizzare un grafico del volume/frequenza urinaria (GVFU).
Le linee guida NICE del 2015 suggeriscono il test dell’antigene prostatico specifico (PSA) per gli uomini che presentano LUTS suggestivi di ingrossamento della prostata; presentano anomalie della prostata all’esplorazione rettale o sono particolarmente preoccupati per il cancro alla prostata. Tuttavia, vi sono prove che il PSA possa anche essere un buon indicatore del rischio di progressione. Marberger et al. hanno dimostrato che, negli uomini affetti da LUTS, una misurazione del PSA >104 mg/ml era associata ad un rischio 9 volte maggiore di ritenzione urinaria acuta. I pazienti devono essere pienamente informati e consigliati prima di sottoporsi al test del PSA.
> Test di funzionalità renale (creatinina sierica, velocità di filtrazione glomerulare stimata): indicati (secondo le ultime linee guida NICE) solo quando vi sia il sospetto clinico di insufficienza renale sulla base dell’anamnesi, ad esempio pazienti con enuresi notturna, vescica palpabile, minzione ricorrente infezioni del tratto o calcoli nell’albero urinario. La funzionalità renale deve essere valutata anche in presenza di idronefrosi o quando si prende in considerazione il trattamento chirurgico; Questo è raccomandato dall’Associazione Europea di Urologia nel 2018.
> Grafici volume/frequenza urinaria e diari vescicali: sono utili per formulare una diagnosi e monitorare la risposta al trattamento. Anche per identificare la frequenza urinaria, la poliuria notturna e la poliuria causata da un’eccessiva assunzione di liquidi.
Le GVFU registrano i tempi e il volume di ogni minzione, mentre i diari vescicali includono anche la misurazione dell’assunzione di liquidi. Tuttavia, le GVFU e i diari vescicali non sono standardizzati e alcuni acquisiscono informazioni aggiuntive, come l’uso degli assorbenti o la sensazione vescicale. Il consenso è di registrare per almeno 3 giorni interi, in modo che siano sufficientemente accurati per la diagnosi o il follow-up.
> International Prostate Symptom Score : è un questionario a 9 item per la valutazione dei LUTS che permette di stratificare la gravità dei sintomi in lievi (1-7), moderati (8-19) o gravi (20+). È particolarmente prezioso se riutilizzato dopo il trattamento, per misurarne l’efficacia. Nell’ottava domanda si valuta la qualità della vita; Questa domanda è la più preziosa nella pratica ed è anche sensibile al cambiamento generato dal trattamento.
> Test della velocità del flusso, volume residuo postminzionale (PRV) e test urodinamici : il test del flusso e la misurazione del residuo postminzionale non sono indicati nel trattamento di prima linea dei LUTS (secondo le ultime linee guida NICE). I volumi di flusso possono fornire una probabilità di ostruzione, ma non possono discriminare tra scarsa funzionalità del detrusore e ostruzione del tratto di efflusso vescicale. Il test del volume del flusso è raccomandato per la valutazione specializzata dei LUTS insieme alla misurazione della PRV, che ha anche una scarsa correlazione con l’ostruzione.
La valutazione più accurata dell’ostruzione viene effettuata utilizzando test urodinamici (test pressione-flusso). Questo è l’unico modo accurato per discriminare tra ostruzione dello sbocco vescicale, iperattività del detrusore e ridotta contrattilità del detrusore, ma è uno studio invasivo. Dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti molto anziani (e più giovani), in quelli con malattie neurologiche coesistenti o con una combinazione di sintomi insoliti, o quando il precedente trattamento chirurgico ha fallito.
| Cause dei sintomi urinari negli uomini |
Malattie neurologiche Morbo di Parkinson Demenza Neuropatia diabetica Sclerosi multipla Altre malattie sistemiche Diabete mellito Diabete insipido Insufficienza cardiaca Sindrome metabolica Droghe Oppioidi Antimuscarinici (inclusi antidepressivi triciclici e ipratropio bromuro) Diuretici Alcol Caffeina Benzodiazepine Litio Antipsicotici Altre cause Prolasso Massa pelvica Cause urologiche Ingrossamento prostatico benigno Stenosi uretrali calcoli Cancro alla vescica e alla prostata Infezioni del tratto urinario Fimosi Stenosi dei metalli cisti interstiziale |
> Imaging e cistoscopia del tratto superiore
L’imaging del tratto superiore o la cistoscopia non sono raccomandati nella valutazione iniziale dei LUTS non complicati, ma possono avere un posto nella gestione specialistica.
| Trattamento |
Diversi fattori motivano la decisione di trattare. Questi includono la gravità dei sintomi e il loro impatto sulla qualità della vita, il rischio di progressione della malattia, le comorbilità e altre complicanze della malattia. I LUTS associati a uno qualsiasi dei seguenti "segnali di allarme" dovrebbero indurre a rivolgersi a un urologo:
- Esame rettale indicativo di cancro alla prostata
- PSA elevato correlato all’età
- Disfunzione renale
- Ematuria
- dolore alla vescica
- Infezione ricorrente
- Vescica palpabile o percussiva
- Sintomi molto gravi.
Molti pazienti possono invece essere rassicurati e/o trattati in modo conservativo con modifiche dello stile di vita, come evitare bevande contenenti caffeina e alcol in eccesso o limitare il consumo di liquidi. I pazienti con LUTS non problematici possono essere rassicurati dopo gli studi di base e se la progressione e lo sviluppo di complicanze sono relativamente bassi.
| Identificazione dei pazienti ad alto rischio |
Lo studio Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) ha identificato le seguenti caratteristiche di base come fattori di rischio per la progressione verso la ritenzione urinaria acuta, la necessità di un intervento chirurgico o l’aumento di almeno 4 punti sull’IPSS:
- Età (rischio 8 volte più elevato nelle persone di età compresa tra 70 e 79 anni) rispetto a quelle di età compresa tra 40 e 49 anni)
- Gravità LUTS al basale (3 volte il rischio se i sintomi sono moderati/gravi piuttosto che lievi)
- Volume della prostata (3 volte il rischio se il volume della prostata è >30 cm3)
- Livello di PSA (rischio aumentato di 9 volte se il PSA è >1,4 ng/ml)
- Flusso massimo (4 volte il rischio se <12 ml/secondo)
- PRV (3 volte il rischio se > 50 ml)
- Infiammazione prostatica.
È stato inoltre dimostrato che 3 variabili dinamiche predicono la progressione dei LUTS:
- Episodi di ritenzioni intercorrenti
- Aumento del VRP nel tempo
- Aumento del disagio o peggioramento dei sintomi durante il trattamento.
La stratificazione del rischio nei pazienti con LUTS può aiutare a pianificare il trattamento.
| Ritenzione urinaria |
La ritenzione urinaria acuta è una diagnosi clinica abbastanza semplice e generalmente innesca un intervento urgente con cateterizzazione e rinvio a uno specialista. Una diagnosi più insidiosa e difficile è la ritenzione cronica, quando un paziente trattiene persistentemente notevoli quantità di urina dopo la minzione. I pazienti con ritenzione cronica possono essere asintomatici o soffrire di enuresi notturna. Alcuni di loro hanno vesciche altamente cedevoli con basse pressioni detrusoriali, una condizione nota come ritenzione cronica di bassa pressione. Altri hanno una ritenzione cronica dell’alta pressione, con elevate pressioni al vuoto. Questa progredisce fino all’idronefrosi e all’insufficienza renale e richiede un rinvio urgente a un ruologo.
| Sindrome metabolica e sintomi del tratto urinario inferiore |
La sindrome metabolica è definita dalla presenza di obesità e 2 dei seguenti:
- trigliceridi elevati
- Riduzione del colesterolo lipoproteico ad alta densità
- Pressione alta e iperglicemia a digiuno. È accettato come un forte predittore di malattie cardiovascolari e di mortalità generale e sembra anche essere associato allo sviluppo e alla progressione dei LUTS. Prove istopatologiche emergenti suggeriscono che gli uomini con sindrome metabolica sperimentano un’infiammazione della prostata, un fattore chiave nella patogenesi dell’IPB in questo gruppo.
Altri due possibili meccanismi sono: l’azione diretta dell’insulina sull’induzione della crescita della prostata a causa della sua somiglianza strutturale con il fattore di crescita simile all’insulina (IGF-I), e l’aumento della sua biodisponibilità attraverso la riduzione della proteina legante 1 dell’IGF-I. ; e la resistenza all’insulina legata all’attivazione simpatica, che può aumentare il tono della muscolatura liscia sia nella vescica che nella prostata. La forte evidenza che la sindrome metabolica è associata ad un aumento delle dimensioni della prostata supporta il coinvolgimento di disordini metabolici nello sviluppo e nella progressione dell’IPB. Esistono anche prove emergenti che la dislipidemia rappresenta un fattore di rischio indipendente associato ai LUTS. Recentemente, è stato scoperto che livelli elevati di lipoproteine a bassa densità aumentano la secrezione di fattori di crescita (ad esempio, fattore di crescita dei fibroblasti β-basico) e fattori proinfiammatori (interleuchina-6 (IL-6), IL-8, IL-7) da cellule stromali in BPH, isolate. Pertanto, si può ipotizzare che la dislipidemia possa indurre lo sviluppo di una risposta infiammatoria all’interno della prostata, portando alla progressione dell’IPB e dei LUTS.
| Trattamento medico |
Vengono utilizzate diverse classi di farmaci e la scelta particolare di ciascuno, o la loro combinazione, dipende in gran parte dal tipo di sintomi sperimentati dal paziente e dal rischio di progressione.
I bloccanti selettivi dei recettori α-adrenergici , come la tamsulosina, la doxazosina e l’alfuzosina, agiscono sui recettori α1 nel collo della vescica e nell’uretra prostatica, provocando il rilassamento della muscolatura liscia e il miglioramento del flusso urinario. Agiscono in tempi relativamente brevi (entro pochi giorni) e sono particolarmente efficaci nel trattamento dei sintomi dello svuotamento, ma in alcuni pazienti possono causare ipotensione posturale ed eiaculazione anomala. Sono raccomandati per il trattamento di prima linea dei LUTS da moderati a gravi.
Gli inibitori della 5α-reduttasi , come finasteride e dutasteride, bloccano la conversione del testosterone in un androgeno più potente, il diidrotestosterone, riducendo le dimensioni della prostata e migliorando i sintomi di svuotamento. Impiegano 6 mesi per raggiungere la massima efficacia e possono causare diminuzione della libido, disfunzione erettile e ginecomastia.
Gli inibitori della 5α-reduttasi riducono il rischio di progressione dei LUTS, ritenzione urinaria acuta e necessità di intervento chirurgico. Pertanto, il suo utilizzo è raccomandato negli uomini con un rischio maggiore di progressione e negli uomini con ingrossamento della prostata (>40 cm3). I pazienti con sintomi fastidiosi e un aumentato rischio di progressione richiedono un trattamento combinato con un bloccante dei recettori α-adrenergici e un inibitore della 5α-reduttasi. Questa combinazione fornisce un miglioramento molto maggiore dei sintomi e della qualità della vita rispetto alla monoterapia, oltre a ridurre il rischio di ritenzione urinaria acuta e la necessità di un intervento chirurgico.
Gli antimuscarinici , come l’ossibutinina, la tolterodina, la solifenacina, la festoteridina e il transpiro, sono utili nel trattamento dei sintomi da accumulo. Agiscono sui recettori muscarinici del muscolo ritardato e inibiscono la contrazione involontaria; Aumentano anche la capacità di stoccaggio della vescica. Gli effetti avversi includono secchezza degli occhi, secchezza delle fauci e del tratto gastrointestinale. Possono essere utilizzati efficacemente in pazienti con sintomi misti di accumulo e svuotamento, in combinazione con bloccanti dei recettori α-adrenergici, ma non devono essere utilizzati in pazienti con PVR elevato.
L’ agonista selettivo dei recettori β3-adrenergici mirabegron può essere utilizzato quando gli antimuscarinici sono inefficaci, controindicati o non tollerati per il trattamento dei sintomi da accumulo. Mirabegron attiva i adrenorecettori ß3 nella vescica, migliorandone il rilassamento e aumentandone la capacità di stoccaggio. Gli effetti avversi più comunemente riportati sono infezioni urinarie e tachicardia.
Gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5-I), come sildenafil, tadalafil e vardenafil, sono ampiamente usati per trattare la disfunzione erettile, ma possono anche avere un ruolo nel trattamento dei LUTS. Le prove attuali suggeriscono che migliorano significativamente i LUTS negli uomini con o senza disfunzione erettile, mentre l’effetto sul volume del flusso è minore.
Sono stati proposti diversi meccanismi d’azione, tra cui cambiamenti nel tono della prostata e del collo della vescica, mediati dall’ossido nitrico, e un concomitante rilassamento del muscolo detrusore, forse compensando qualsiasi cambiamento nella velocità del flusso urinario. I PDE5-I possono essere un’opzione per gli uomini affetti da LUTS, in particolare se hanno una concomitante disfunzione erettile. Poiché i LUTS e la disfunzione erettile spesso coesistono e sono probabilmente correlati, è possibile ottenere un miglioramento significativo della qualità della vita complessiva. Le ultime linee guida NICE non raccomandano di iniziare la terapia con inibitori della PDE5 in pazienti senza disfunzione erettile.
Alcuni pazienti traggono beneficio dalle combinazioni dei farmaci sopra menzionati. L’effetto del trattamento sui sintomi, sulla qualità della vita e sugli effetti avversi deve essere monitorato ogni 4-6 settimane e successivamente ogni 6-12 mesi. I pazienti che non rispondono alla gestione conservativa o al trattamento farmacologico possono essere indirizzati agli urologi per la valutazione e l’eventuale considerazione della chirurgia urologica.
