Hintergrund
Die Vorteile der endoskopischen Entfernung kleiner (≤6 mm) asymptomatischer Nierensteine sind unbekannt. Aktuelle Richtlinien überlassen solche Entscheidungen dem Urologen und dem Patienten. Eine prospektive Studie mit älteren nicht-endoskopischen Technologien und einige retrospektive Studien begünstigen die Beobachtung.
Veröffentlichte Daten deuten jedoch darauf hin, dass etwa die Hälfte der kleinen Nierensteine, die zum Zeitpunkt der Entfernung der größeren Steine verblieben waren, innerhalb von 5 Jahren nach der Operation andere symptomatische Ereignisse verursachten.
Methoden
Wir führten eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie durch, in der bei der endoskopischen Entfernung von Harnleiter- oder kontralateralen Nierensteinen bei 38 Patienten (Behandlungsgruppe) kleine verbleibende asymptomatische Steine entfernt wurden und bei 35 Patienten (Kontrollgruppe) nicht entfernt wurden . Das primäre Ergebnis war ein Rückfall, gemessen an zukünftigen Besuchen in der Notaufnahme, Operationen oder sekundärem Steinwachstum.
Ergebnisse
Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4,2 Jahren hatte die Behandlungsgruppe eine längere Zeit bis zum Rückfall als die Kontrollgruppe (P < 0,001 gemäß Log-Rank-Test). Die eingeschränkte mittlere Zeit (± SE) bis zum Rückfall war in der Behandlungsgruppe 75 % länger als in der Kontrollgruppe (1631,6 ± 72,8 Tage vs. 934,2 ± 121,8 Tage).
Das Rückfallrisiko war in der Behandlungsgruppe mit 16 % um 82 % geringer als in der Kontrollgruppe (Hazard Ratio 0,18; 95 %-Konfidenzintervall 0,07 bis 0,44). der Patienten in der Behandlungsgruppe, die einen Rückfall erlitten, im Vergleich zu 63 % der Patienten in der Kontrollgruppe. Durch die Behandlung verlängerte sich die Operationszeit im Mittel um 25,6 Minuten (Interquartilbereich 18,5 bis 35,2).
Fünf Patienten in der Behandlungsgruppe und vier in der Kontrollgruppe suchten innerhalb von zwei Wochen nach der Operation die Notaufnahme auf. Acht Patienten in der Behandlungsgruppe und zehn in der Kontrollgruppe berichteten von Nierensteinen.
Schlussfolgerungen
Die Entfernung kleiner, asymptomatischer Nierensteine während einer Operation zur Entfernung von Harnleiter- oder kontralateralen Nierensteinen führte zu einer geringeren Rückfallhäufigkeit als bei Nichtentfernung und zu einer ähnlichen Anzahl an chirurgischen Notaufnahmen.
(Gefördert vom National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases und dem Puget Sound Veterans Affairs Health Care System; ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT02210650)
Kommentare
Beseitigung asymptomatischer Nierensteine, eine randomisierte Studie
Die Entfernung kleiner asymptomatischer Steine während eines Eingriffs zur Entfernung eines symptomatischen Steins verhinderte nachfolgende symptomatische Steinereignisse.
Einige Patienten, bei denen symptomatische Harnleiter- oder Nierensteine ureteroskopisch entfernt werden, haben auch kleine, asymptomatische Nierensteine. Da einige dieser asymptomatischen Steine schließlich Symptome verursachen, sollten sie bei der Behandlung des symptomatischen Steins routinemäßig entfernt werden?
Die Forscher rekrutierten 73 Patienten, bei denen die Entfernung einer symptomatischen primären Niere oder eines Harnleitersteins geplant war und die außerdem einen oder mehrere weitere asymptomatische Nierensteine (Größe ≤ 6 mm) aufwiesen. Die Patienten wurden randomisiert einer ureteroskopischen Entfernung des symptomatischen Steins und asymptomatischer ipsilateraler oder kontralateraler Steine (die Behandlungsgruppe) oder einer ureteroskopischen Entfernung nur des primären symptomatischen Steins (die Kontrollgruppe) zugeteilt.
Während der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren war die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten in der Behandlungsgruppe steinbedingte Notaufnahmen oder zusätzliche steinbedingte Operationen durchführten, deutlich geringer als bei der Kontrollgruppe (11 % vs. 43 %).
Obwohl die Operationszeit in der Interventionsgruppe länger war (durchschnittlich 25 Minuten), berichten die Autoren über keinen Unterschied in der Komplikationsrate zwischen den Gruppen.
In dieser Studie verhinderte die prophylaktische Entfernung kleiner asymptomatischer Nierensteine (während der Ureteroskopie zur Entfernung eines symptomatischen Steins) nachfolgende Steinereignisse, offenbar ohne übermäßige Nebenwirkungen.
In einem informellen Gespräch mit einem Urologen erfuhr ich, dass die aktuelle US-Praxis unterschiedlich ist, oft abhängig vom klinischen Gesamtzustand des Patienten, der Vorerfahrung des Patienten mit symptomatischen Steinen und den persönlichen Vorlieben des Patienten und des Urologen. Diese Studie könnte dazu beitragen, eine fundierte Entscheidungsfindung zu fördern.
