Arrière-plan
Les avantages de l’ablation endoscopique des petits calculs rénaux asymptomatiques (≤ 6 mm) sont inconnus. Les directives actuelles laissent ces décisions à l’urologue et au patient. Une étude prospective impliquant une technologie non endoscopique plus ancienne et certaines études rétrospectives privilégient l’observation.
Cependant, les données publiées indiquent qu’environ la moitié des petits calculs rénaux restant au moment où les plus gros calculs ont été retirés ont provoqué d’autres événements symptomatiques dans les 5 ans suivant la chirurgie.
Méthodes
Nous avons mené un essai multicentrique, randomisé et contrôlé dans lequel, lors de l’ablation endoscopique des calculs rénaux urétéraux ou controlatéraux, de petits calculs asymptomatiques restants ont été retirés chez 38 patients (groupe de traitement) et n’ont pas été retirés chez 35 patients (groupe témoin). Le critère de jugement principal était la rechute mesurée par les futures visites aux urgences, les interventions chirurgicales ou la croissance de calculs secondaires.
Résultats
Après un suivi moyen de 4,2 ans , le groupe de traitement avait un délai de rechute plus long que le groupe témoin (P < 0,001 par test du log-rank). Le temps moyen restreint (± ET) jusqu’à la rechute était 75 % plus long dans le groupe de traitement que dans le groupe témoin (1 631,6 ± 72,8 jours contre 934,2 ± 121,8 jours).
Le risque de rechute était 82 % plus faible dans le groupe traité que dans le groupe témoin (hazard ratio, 0,18 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,07 à 0,44), à 16 %. des patients du groupe de traitement qui ont fait une rechute, contre 63 % de ceux du groupe témoin. Le traitement a ajouté une durée médiane de 25,6 minutes (intervalle interquartile, 18,5 à 35,2) à la durée de l’intervention chirurgicale.
Cinq patients du groupe de traitement et quatre du groupe témoin se sont rendus aux urgences dans les 2 semaines suivant la chirurgie. Huit patients du groupe de traitement et 10 du groupe témoin ont signalé des calculs rénaux.
Conclusions
L’élimination de petits calculs rénaux asymptomatiques au cours d’une intervention chirurgicale visant à éliminer les calculs rénaux urétéraux ou controlatéraux a entraîné une incidence plus faible de rechute que la non-ablation et un nombre similaire de visites aux urgences liées à la chirurgie.
(Financé par l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales et le système de santé des anciens combattants de Puget Sound ; numéro ClinicalTrials.gov, NCT02210650)
commentaires
Élimination des calculs rénaux asymptomatiques, un essai randomisé
L’élimination de petits calculs asymptomatiques au cours d’une procédure visant à éliminer un calcul symptomatique a empêché l’apparition de calculs symptomatiques ultérieurs.
Certains patients qui subissent une ablation urétéroscopique de calculs urétéraux ou rénaux symptomatiques présentent également de petits calculs rénaux asymptomatiques. Étant donné que certains de ces calculs asymptomatiques finiront par provoquer des symptômes, devraient-ils être systématiquement retirés lors du traitement des calculs symptomatiques ?
Les enquêteurs ont recruté 73 patients qui devaient subir l’ablation d’un calcul rénal primaire symptomatique ou d’un calcul urétéral, et qui présentaient également un ou plusieurs calculs rénaux asymptomatiques supplémentaires (taille ≤ 6 mm). Les patients ont été randomisés pour l’ablation urétéroscopique du calcul symptomatique et des calculs asymptomatiques homolatéraux ou controlatéraux (le groupe de traitement) ou pour l’ablation urétéroscopique uniquement du calcul symptomatique primaire (le groupe témoin).
Au cours du suivi médian de 4 ans, les patients du groupe de traitement étaient significativement moins susceptibles que les témoins de subir des visites aux urgences liées aux calculs ou d’autres interventions chirurgicales liées aux calculs (11 % contre 43 %).
Bien que la durée de l’intervention chirurgicale ait été plus longue dans le groupe d’intervention (de 25 minutes en moyenne), les auteurs ne rapportent aucune différence dans les taux de complications entre les groupes.
Dans cette étude, l’élimination prophylactique des petits calculs rénaux asymptomatiques (au cours de l’urétéroscopie pour éliminer un calcul symptomatique) a empêché les calculs ultérieurs, apparemment sans effets indésirables excessifs.
Lors d’une conversation informelle avec un urologue, j’ai appris que la pratique américaine actuelle varie, souvent en fonction de l’état clinique général du patient, de son expérience antérieure en matière de calculs symptomatiques et des préférences personnelles du patient et de l’urologue. Cette étude pourrait contribuer à promouvoir une prise de décision éclairée.
