| Einführung |
Aufgrund der historisch niedrigen Auflösung bildgebender Verfahren sind Beschreibungen septischer Arthritis des Facettengelenks (SAFJ) bei Kindern selten, obwohl schwere Fälle bekannt sind.
SAFJ wurde erstmals 1981 in einer nationalen französischen Studie von David-Chaussé et al.1 als Fall bei 2166 Erwachsenen mit Knochen- und Gelenkinfektionen (BJI) erwähnt.
Der erste Fallbericht eines 66-jährigen Mannes mit verheerenden, sich spät entwickelnden Knochenläsionen, die mittels Computertomographie (CT) sichtbar gemacht wurden, wurde 1987 veröffentlicht.2 Der erste pädiatrische Fallbericht wurde viel später, 1995, veröffentlicht: ein 10-jähriger Junge Alter. Bei dem Kind wurde mittels Magnetresonanztomographie (MRT) JFAS diagnostiziert, wobei auch ein epiduraler Abszess festgestellt wurde3.
Die Merkmale von SAFJ sind immer noch unzureichend beschrieben und es besteht derzeit kein Konsens über die Behandlung. Dieser Mangel an Wissen stellt ein großes Hindernis für die Diagnose dar. Um Licht auf SAFJ bei Kindern zu werfen, wollten wir zunächst die Inzidenz von SAFJ in der pädiatrischen Bevölkerung der Stadt Lyon (Frankreich) abschätzen.
Durch die Kombination von Fällen aus der Krankenhausdatenbank mit solchen aus der Literatur wollten die Autoren dann klinische, bildgebende und Laborbefunde spezifizieren und Wege für eine angemessene Behandlung identifizieren.
| Methoden |
> Systematische Überprüfung veröffentlichter Fälle und Leitlinien
Es wurden systematische Überprüfungen gemäß den PRISMA-Richtlinien 4 durchgeführt, um veröffentlichte Fälle von pädiatrischem AFS zu identifizieren und Leitlinien für AFS und BJI zu ermitteln; unter letzteren wurden die Kriterien der AGREE-Leitlinien verwendet, um relevantere Leitlinien auszuwählen.5
> Unveröffentlichte Fälle aus einer 10-jährigen aufeinanderfolgenden Fallserie
Eine systematische Fallüberprüfung (2008–2018) wurde gemäß den CARE6-Richtlinien im Hôpital Femme-Mère Enfant durchgeführt, dem einzigen pädiatrischen Lehrkrankenhaus der Tertiärstufe, das die 301.246 Kinder der Stadt Lyon medizinisch versorgt. 7
> Datenerfassung und -analyse
Die Inzidenzrate von JFS bei Kindern wurde für die Gesamtbevölkerung der Stadt Lyon (1.370.678 Einwohner) geschätzt7, ausgedrückt als Anzahl neuer Patienten mit JFS-Diagnose pro 100.000 Kinder/Jahr. Dieselben klinischen und Pflegedaten wurden aus den Artikeln (veröffentlichte Fälle) und den Krankenakten des Krankenhauses (unveröffentlichte Fälle) extrahiert. Variablen werden als Mediane (Bereiche) und Prozentsätze ausgedrückt. Die Angemessenheit der Behandlung basierend auf ausgewählten pädiatrischen Leitlinien für BJI wurde diskutiert.
Variablen werden als Mediane (Bereiche) und Prozentsätze ausgedrückt. Die Angemessenheit der Behandlung wurde anhand ausgewählter pädiatrischer Leitlinien für BJI diskutiert.
> Ethik
Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Hospices Civils de Lyon genehmigt (24. Oktober 2018). Gemäß den geltenden französischen Vorschriften wurden die Eltern über die Studie informiert. Die Datenbank wurde bei der französischen Datenschutzbehörde gemäß Protokoll MR003 (CNIL-18-228, 9. April 2018) registriert.
| Ergebnisse |
> Systematische Überprüfung veröffentlichter Fälle und Leitlinien
Die systematische Überprüfung ergab 10 Artikel, in denen jeweils über ein pädiatrisches SAFJ berichtet wurde, 3,8–16 und 4 ausgewählte Leitlinien17–20; Es wurde kein SAFJ-Führer wiederhergestellt.
> Unveröffentlichte Fälle
Von den 2867 Wirbelsäulen-MRTs, die in den letzten 10 Jahren durchgeführt wurden, wurden 105 in einem infektiösen Umfeld durchgeführt; Diese Fälle wurden erneut gelesen, um sicherzustellen, dass es keine Fehlklassifizierungen gab, und bei insgesamt 7 Kindern (im Alter von 20 Monaten bis 17 Jahren) wurde über einen Zeitraum von 10 Jahren FAJS diagnostiziert.
Die mittlere jährliche Inzidenzrate von ± 0,4 JFS bei Kindern betrug 0,23 ± 0,4/100.000 Kinder/Jahr. Während des Untersuchungszeitraums stieg die Zahl der identifizierten Fälle im Laufe der Zeit an, wobei in den letzten 3 Jahren 6 Fälle diagnostiziert wurden. Darüber hinaus stieg die Anzahl der pro Jahr durchgeführten Wirbelsäulen-MRTs um das 2,6-fache. Da Fall 7 der Teilnahme nicht zustimmte, werden die Merkmale von 6 Fällen angegeben.
> Fallanalyse
• Klinische Präsentation
Insgesamt werden 16 Fälle vorgestellt: 11 Jungen und 5 Mädchen im Alter zwischen 18 Monaten und 17 Jahren [Median (Bereich): 7,5 Jahre (1,5–17)].
Die meisten Fälle waren fieberhaft (14/16, Temperatur zwischen 37 und 39,5 °C). Sie klagten über akute Schmerzen im unteren Rücken (16/12) und/oder Lahmheit (16/6). Von den 6 unveröffentlichten Fällen mieden 5/6 Kinder die Sitzposition aufgrund von Schmerzen oder lehnten sie ab. Interessanterweise berichteten die Eltern von Fall 3, dass das Kind sich weigerte, auf dem Töpfchen zu sitzen. Diese speziellen Informationen, die für 9 Patienten verfügbar waren, waren in 7/9 Fällen (78 %) positiv.
Die Zeit vom Auftreten des ersten Symptoms bis zur Diagnose lag zwischen 1 und 28 Tagen (Median: 4,5 Tage). Die lokale Untersuchung ergab lateralisierte Schmerzen (14/16), paravertebrale entzündliche Schwellungen (4/16) und/oder Wirbelsäulensteifheit (12/16).
Neurologische Anomalien wurden in 4 Fällen berichtet: rechter Fuß in Plantarflexion gehalten (1/16), Schwäche in der Streckung des rechten Knies (1/16) und Ischiasschmerzen (2/16). Es trat kein septischer Schock auf (0/16).
• Bildgebung: Diagnose und Komplikationen
Bis auf einen Fall wurden alle einer spinalen MRT unterzogen (15/16). In den 6 unveröffentlichten Fällen zeigte die MRT eine Erweiterung des Facettengelenkraums mit Erguss, abnormale Signale von Kapsel- und Bandstrukturen mit Hypointensität auf T1-gewichteten Bildern, Hyperintensität auf T2-gewichteten Bildern oder kurzen IT-Inversions-Erholungssitzungen und eine Verstärkung nach Gadolinium Injektion, zentriert auf das Wirbelfacettengelenk.
Die Wirbelsäule war lumbal (14/16) und 2/16 thorakal betroffen. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen waren Spondylodiszitis und vertebrale Osteomyelitis; Sie wurden wegen Platzmangels in der Bandscheibe und Beteiligung des Wirbelkörpers verworfen.
Alle SAFJs erstreckten sich bis in die paraspinalen Muskeln (15/15) und wurden in 2/16 Fällen durch Pyomyositis kompliziert. In 8/16 Fällen erstreckte sich der SAFJ nach vorne in den Epiduralraum, darunter 5 epidurale Abszesskomplikationen (5/16).
In 6/15 Fällen wurde die MRT nach Abschluss der Antibiotikabehandlung wiederholt. Auf kurzen IT-Inversions-Erholungsbildern war ein Rückgang der paraspinalen Muskelhyperintensität erkennbar, und entzündliche Gelenkveränderungen um das Facettengelenk blieben bei Fall 5 nach 3 Tagen, bei Fall 1 nach 2 Wochen und bei den Fällen 16 und 3 nach 4 Wochen bestehen. In den Fällen 13 und 2, das MRT normalisierte sich 4 Wochen nach Beendigung der Antibiotikabehandlung.
In der Mehrzahl der Fälle (13/16) wurden Standard-Röntgenaufnahmen durchgeführt und als normal angesehen. In 2/16 Fällen wurden Ultraschalluntersuchungen durch die hintere Wirbelsäule und den paraspinalen Bereich durchgeführt, wobei eine echoreiche lumbale paraspinale Muskelinfiltration (Fall 4) oder ein Abszess der paraspinalen Muskeln (Fall 5) festgestellt wurde.
In 6 Fällen wurde eine CT durchgeführt; In Fall 5, 21 Tage nach dem Einsetzen der Symptome, stellte die CT eine Knochenerosion im rechten Facettengelenk T12-L1 fest und leitete eine lokale perkutane Aspirationsbiopsie ein. In 5/16 Fällen wurde eine Szintigraphie durchgeführt; Im Fall 6 wurde ein unspezifischer Anstieg der Aufnahme auf der L5-S-Ebene festgestellt.
• Labordaten, Bakterienidentifizierung und Ätiologie
In der Mehrzahl der Fälle (12/14) lag eine neutrophile Leukozytose vor. Die C-reaktiven Proteinwerte waren oft abnormal (>5 mg/L, 12/14).
In 4/16 Fällen kam es zu einer bakteriellen Identifizierung durch positive Blutkulturen aufgrund des Wachstums von Streptococcus pneumoniae (Fall 9), Streptococcus pyogenes (Fall 1), Staphylococcus aureus (Fall 2) und Staphylococcus epidermidis (sofern kein Immundefekt vorlag, vorheriger chirurgischer Eingriff). oder traumatisches Ereignis. Die Rolle eines Koagulase-negativen Staphylococcus-Stamms bei der Auslösung der Infektion ist umstritten und wird im Allgemeinen als Kontaminant der Hautflora angesehen.
Der Artikel berichtet jedoch über zwei positive Blutkulturen, was diese Ätiologie stützt (Fall 10). Im Fall 3 wurde Enterococcus faecalis nicht als Ätiologie des AFS in Betracht gezogen (angesichts des Mangels an Leukozyten im Urin und der kürzlich positiven Urinkultur).
In 3/16 Fällen wurde unter CT-Kontrolle eine lokale perkutane Aspirationsbiopsie durchgeführt, bei der S. aureus (Fälle 13 und 5) und K. kingae (Fall 15) mittels Reverse-Transkription-Polymerase-Kettenreaktion (RT-) identifiziert wurden. PCR). In 9/16 Fällen wurden keine Bakterien identifiziert.
Positive Blutkulturen bestätigten in 4/16 Fällen eine hämatogene Akquisition. Die Fälle 16, 2, 4, 5 (4/16) berichteten über ein indirektes Trauma in der Vorgeschichte und Fall 13 (1/16) über ein direktes Trauma . Fall 5, der sich mit einem epiduralen Abszess vorstellte, hatte in den 5 Tagen vor der Diagnose eine Behandlung mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten gegen Rückenschmerzen in der Vorgeschichte.
> Behandlung
Alle 16 Patienten erhielten Antibiotika für eine mittlere (Bereichs-)Dauer von 37,5 (25–49) Tagen. Die mittlere Dauer der intravenösen und oralen Antibiotikatherapie betrug 9 (4–42) bzw. 21 (14–42) Tage. Die Einhaltung der pädiatrischen Leitlinien war für die empirische Antibiotikatherapie akzeptabel (79 %) und unzureichend (62 %) für die gezielte Antibiotikatherapie.
Nach allen Behandlungen kam es zu einer vollständigen Genesung (15/15) ohne Folgeerscheinungen (die Nachbeobachtungszeit lag bei unveröffentlichten Fällen zwischen 29 und 69 Monaten). Bei den 6 unveröffentlichten Fällen wurde Apyrexie in allen Fällen (6/6) in weniger als 48 Stunden erreicht und die Kinder waren im Mittel nach 5 Tagen schmerzfrei.
Die unveröffentlichten Fälle wurden gemäß den französischen pädiatrischen Leitlinien 17 behandelt und während der wöchentlichen Hochschultreffen zu Infektionskrankheiten validiert, mit Ausnahme von Fall 5. Eine Operation war zweimal erforderlich (Drainage des Pyomyositis-Abszesses bei Fall 15 und epidurale Drainage des Abszesses bei Fall 15). 12).
| Diskussion |
> Klinische Präsentation
Bei akuten fieberhaften Schmerzen im unteren Rückenbereich und/oder fieberhafter Lahmheit, die auf einen akuten BJI hinweisen, führt jeder Schmerz im Sitzen oder „Töpfchenverweigerung“, das nonverbale Äquivalent bei kleinen Kindern, zur Erwägung von AFS, Spondylodiszitis21 oder Sakroiliitis . .22
Wenn lateralisierte Wirbelsäulenschmerzen und/oder paravertebrale entzündliche Ödeme mit Schmerzen beim Sitzen einhergehen, unterstützt das klinische Bild eine Orientierung weg von Spondylodiszitis und Sakroiliitis und reicht aus, um am Krankenbett und vor jeder Art von Bildgebung den Verdacht auf JFS zu äußern
. Da akute Komplikationen in einer Ausbreitung der Infektion mit oder ohne Abszess in den Epiduralraum bestehen, was in der Hälfte der Fälle beobachtet wird, und in die paraspinalen Muskeln, was in allen Fällen beobachtet wird, sollten bei der klinischen Untersuchung alle zentralen neurologischen Symptome sorgfältig erkannt werden. (z. B. Pyramidensyndrom bei Rückenmarkskompression) oder peripher (z. B. radikuläres oder Cauda-equina-Syndrom), und diese müssen von Schmerzen im unteren Rückenbereich und Lahmheit unterschieden werden. Das Erkennen von radikulären Schmerzen ist ein Zeichen einer epiduralen Beteiligung, die Heusner23 zuvor als zweites Stadium des natürlichen Verlaufs epiduraler Abszesse beschrieben hat, dem Schwäche (Stadium 3) und Lähmung (Stadium 4) vorausgehen.
> Bilder, Diagnose und Komplikationen
Die MRT scheint das beste bildgebende Verfahren zur Diagnose von AFSJ zu sein; ermöglicht es, 48 Stunden nach Symptombeginn eine positive Diagnose zu stellen 24 und Differenzialdiagnosen wie eine Spondylodiszitis auszuschließen. Alle Fälle zeigten bei der Diagnose entzündliche Veränderungen in den paravertebralen Muskeln (entsprechend einem klinischen paravertebralen Ödem), die vermutlich mit einer Facettengelenkinfektion aufgrund der gemeinsamen Perfusion einhergingen.25
Bei entzündlichen Veränderungen im paravertebralen Weichgewebe müssen Radiologen die Knochenbeteiligung sorgfältig beurteilen, um eine Fehldiagnose des AFSJ als primäre Myositis zu vermeiden. Die MRT ermöglicht auch die Erkennung von Komplikationen wie einer Beteiligung des Epiduralraums oder eines Muskelabszesses.26
Da sich gezeigt hat, dass entzündliche Veränderungen trotz klinischer Erholung mehrere Wochen anhalten27, ohne dass ein epiduraler Abszess vorliegt, ist eine MRT-Überwachung erst 6 Wochen nach der Antibiotikagabe erforderlich, es sei denn, es treten neue neurologische Symptome auf. einen dringenden Hinweis zur Überwachung geben.
Bemerkenswert ist, dass der parallele Anstieg der diagnostizierten FJAS im Laufe der Zeit und die Zunahme der durchgeführten Wirbelsäulen-MRTs auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der Verfügbarkeit von MRTs und der Fähigkeit zur Diagnose von FJAS schließen lassen.
Im Zeitraum 2007–2017 stieg die Zahl der MRT-Einheiten pro Million Einwohner in Deutschland, Kanada und den Vereinigten Staaten um 50 %, in Israel um 130 %, in Frankreich um 160 %, in Australien um 170 % und in Polen um 190 %.28 Daher Es ist vorhersehbar, dass FAJS immer häufiger diagnostiziert wird, was eine umfassende Verbreitung des Wissens über FAJS erfordert.
In Umgebungen, in denen eine MRT nicht ohne weiteres verfügbar ist, sollten einfache klinische Anzeichen, die auf ein AFSJ hinweisen, eine ausreichende Rechtfertigung dafür sein, ein Kind an ein größeres Zentrum zu überweisen oder die Verzögerung bei der Anfertigung einer MRT zu verkürzen.
Im Vergleich zu anderen Bildgebungsstrategien ist die CT nur in der Lage, eine fortgeschrittene Knochen- oder Gelenkzerstörung und angrenzende Weichteilabszesse zu diagnostizieren und kann daher nicht als Erstlinienbild angesehen werden, hat aber einen großen Nutzen bei der Steuerung der lokalen perkutanen Aspiration. Indikationen für eine Szintigraphie sollten auf Situationen und Situationen beschränkt werden, in denen eine MRT nicht innerhalb eines akzeptablen Zeitrahmens verfügbar ist.
> Labordaten, Bakterienidentifizierung und Epidemiologie
Die in der vorliegenden Studie gefundenen Bakterien kamen bei Bakteriämie bei Kindern am häufigsten vor und entsprachen denen, die bei pädiatrischem BJI zu erwarten waren.29 Der Anteil der gefundenen positiven Blutkulturen war recht gering , weniger als ein Viertel; Dies ist wahrscheinlich auf die Verzögerung zwischen der Bakteriämie und dem Auftreten der BJI-Symptome zurückzuführen, die eine medizinische Behandlung, einschließlich Blutkulturen, auslösen. S. aureus ist das häufigste Bakterium bei Kindern ab dem 5. Lebensjahr sowie bei Erwachsenen.30 K. kingae ist das Bakterium, das am häufigsten an BJI bei Kindern im Alter zwischen 6 Monaten und 4 Jahren beteiligt ist.31
Da Blutkulturen häufig negativ auf diese Bakterien reagieren, müssen sie zur Identifizierung gezielt mittels RT-PCR identifiziert werden, vorzugsweise unter Verwendung von chirurgischen Proben oder Aspirationsproben.32,33 Dies wird besonders gut in der von Ferroni et al.29 berichteten Serie veranschaulicht; bei dem trotz einer noch geringeren Positivitätsrate der Blutkulturen (10 %) eine Gelenkaspiration (Gelenkflüssigkeit wurde bei Patienten mit Gelenkinfektion entfernt) systematisch durchgeführt wurde (90 %) und eine Endrate von 63 % der Identifizierung erzielt wurde (1,5-fach). höher im Vergleich zur vorliegenden Studie).
> Behandlung
Bei Erwachsenen wurde die Wahl des Antibiotikatyps von Ergan et al. diskutiert. 25 und Muffoletto et al.30 legen nahe, dass das für Spondylodiszitis entwickelte Muster auch bei AFSJ wirksam ist.
Allerdings gibt es im Gegensatz zu Erwachsenen (19,20) keine pädiatrischen Leitlinien für die Behandlung von Spondylodiszitis und die Behandlung sollte den allgemeinen Leitlinien für BJI folgen. Nach Angaben der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Infektionskrankheiten ist eine kurze intravenöse Therapie gefolgt von einer oralen Therapie bei den meisten Kindern mit unkompliziertem BJI angemessen.18
Die französische Gruppe für pädiatrische Infektionskrankheiten der nationalen wissenschaftlichen Gesellschaft (Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique – Société Française de Pédiatrie) empfiehlt eine empirische Antibiotikabehandlung bei Spondylodiszitis mit ausreichendem Schutz gegen (1) Methicillin-empfindliche S. aureus, (2 ) Streptokokken (S. pyogenes und Pneumokokken) und (3) K. kingae mit hochdosiertem intravenösem Ampicillin/Clavulansäure (150 mg/kg/Tag) oder Cefamandol,17 obwohl die Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Infektionskrankheiten Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation fördern.18
Da aktuelle Daten bestätigen, dass sich die an SAFJ beteiligten Bakterien nicht von denen anderer BJIs bei Kindern unterscheiden, sollte die Erstlinientherapie mit der für andere BJIs empfohlenen übereinstimmen. Der Beginn der Behandlung (empirische Antibiotikatherapie) entsprach weitgehend den Leitlinien, die maßgeschneiderte Behandlung hätte jedoch durch eine Einengung des Spektrums und die Umstellung auf orale Antibiotika verbessert werden können.
Was die Dauer der Antibiotikatherapie betrifft, so wird in den pädiatrischen Leitlinien die Dauer für Kinder zwar nicht festgelegt, in den Leitlinien für Erwachsene wird jedoch eine 6-wöchige Behandlung der Spondylodiszitis empfohlen.
In unveröffentlichten Fällen ermöglichte eine durchschnittliche vier- bis fünfwöchige Antibiotikatherapie eine vollständige Genesung ohne Versagen oder Rückfall, was darauf hindeutet, dass JFAS bei Kindern möglicherweise eine kürzere Dauer der Antibiotikatherapie erfordert als Erwachsene mit Spondylodiszitis; Die verbesserte Diffusion von Antibiotika, die mit der verbesserten Vaskularisierung des Facettengelenks im Vergleich zur amorphen Bandscheibe zusammenhängt, könnte diese Beobachtung stützen. Bei mehreren Infektionen wurden kürzere Antibiotikagaben empfohlen, da dadurch möglicherweise die Antibiotikaresistenz verringert werden kann.34,35
| Schlussfolgerungen |
Bis heute stellt die vorliegende Arbeit die größte Datenbank zu SAFJ bei Kindern dar. Die mittlere Inzidenzrate von JFS bei Kindern wurde auf 0,23 ± 0,4/100.000 Kinderjahre geschätzt.
Die wichtigsten klinischen Symptome waren die Verweigerung des Toilettengangs bei Kleinkindern oder Schmerzen beim Sitzen, verbunden mit lateralisierten Symptomen. Wenn diese beiden Anzeichen vorhanden sind, besteht die Möglichkeit eines frühen Verdachts auf AFSJ am Krankenbett des Patienten.
Die Bestätigung der Diagnose und die Beurteilung der Ausdehnung auf den Epiduralraum erfolgt durch MRT. Die Behandlung von SAFJ basiert auf einer gezielten Antibiotikatherapie auf der Grundlage von Blutkulturen und PCR für K. kingae aus Gelenkaspiraten bei Kindern unter 5 Jahren.
Mit zunehmender Verfügbarkeit von Wirbelsäulen-MRT wird die SAFJ-Erkennung wahrscheinlich sprunghaft ansteigen. Ein umfassenderes Verständnis der Merkmale des pädiatrischen JFS ist erforderlich, um eine frühzeitige Diagnose zu ermöglichen und das Krankheitsmanagement zu optimieren.
