A causa della risoluzione storicamente bassa delle tecnologie di imaging, le descrizioni dell’artrite settica delle faccette articolari (SAFJ) nei bambini sono scarse, sebbene siano noti casi gravi.
La SAFJ è stata menzionata per la prima volta in uno studio nazionale francese condotto da David-Chaussé et al1 nel 1981, come caso tra 2166 adulti con infezioni ossee e articolari (BJI).
Il primo caso clinico di un uomo di 66 anni con devastanti lesioni ossee a sviluppo tardivo evidenziate dalla tomografia computerizzata (CT) è stato pubblicato nel 1987.2 Il primo caso pediatrico è stato pubblicato molto più tardi, nel 1995: un bambino di 10 anni età. Al bambino è stata diagnosticata la JFAS mediante risonanza magnetica (MRI), che ha rivelato anche un ascesso epidurale3.
Le caratteristiche del SAFJ sono ancora poco descritte e non vi è attualmente consenso sulla sua gestione; Questa mancanza di conoscenza rappresenta un grave ostacolo alla diagnosi. Per far luce sulla SAFJ nei bambini, abbiamo innanzitutto mirato a stimare l’incidenza della SAFJ nella popolazione pediatrica della città di Lione (Francia).
Quindi, combinando i casi del database ospedaliero con quelli della letteratura, gli autori hanno mirato a specificare i risultati clinici, di imaging e di laboratorio, nonché a identificare i percorsi per una gestione appropriata.
| Metodi |
> Revisione sistematica dei casi e delle linee guida pubblicati
Sono state condotte revisioni sistematiche, secondo le linee guida PRISMA, 4 per identificare i casi pubblicati di AFS pediatrica e identificare le linee guida per AFS e BJI; tra questi ultimi, i criteri delle linee guida AGREE sono stati utilizzati per selezionare le linee guida più rilevanti.5
> Casi non pubblicati da una serie di casi consecutivi di 10 anni
Una revisione sistematica dei casi (2008-2018) è stata effettuata secondo le linee guida CARE6 presso l’Hôpital Femme-Mère Enfant, l’unico ospedale universitario pediatrico di livello terziario che fornisce assistenza medica ai 301.246 bambini della città di Lione. 7
> Raccolta e analisi dei dati
Il tasso di incidenza della JFS nei bambini è stato stimato per la popolazione generale della città di Lione (1.370.678 abitanti), 7 espresso come numero di nuovi pazienti con diagnosi di JFS/100.000 bambini/anno. Gli stessi dati clinici e assistenziali sono stati estratti dagli articoli (casi pubblicati) e dalle cartelle cliniche ospedaliere (casi non pubblicati). Le variabili sono espresse come mediane (intervalli) e percentuali. È stata discussa l’adeguatezza del trattamento basato su linee guida pediatriche selezionate per il BJI.
Le variabili sono espresse come mediane (intervalli) e percentuali. L’adeguatezza del trattamento è stata discussa sulla base di linee guida pediatriche selezionate per il BJI.
> Etica
Il protocollo dello studio è stato approvato dal comitato etico di Hospices Civils de Lyon (24 ottobre 2018). In conformità con la normativa francese attuale, i genitori sono stati informati dello studio. Il database è stato registrato presso l’Agenzia francese per la protezione dei dati secondo il protocollo MR003 (CNIL-18-228, 9 aprile 2018).
| Risultati |
> Revisione sistematica dei casi e delle linee guida pubblicati
La revisione sistematica ha recuperato 10 articoli che riportavano un SAFJ pediatrico ciascuno, 3,8–16 e 4 linee guida selezionate17-20; nessuna guida SAFJ è stata recuperata.
> Casi inediti
Tra le 2867 risonanze magnetiche spinali eseguite negli ultimi 10 anni, 105 sono state eseguite in un contesto infettivo; Questi casi sono stati sottoposti a rilettura per garantire che non vi fossero classificazioni errate e a un totale di 7 bambini (di età compresa tra 20 mesi e 17 anni) è stata diagnosticata la FAJS in 10 anni.
Il tasso di incidenza annuale medio ± 0,4 della JFS nei bambini era di 0,23 ± 0,4/100.000 bambini/anno. Durante il periodo di studio, il numero di casi identificati è aumentato nel tempo, con 6 casi diagnosticati negli ultimi 3 anni. Inoltre, il numero di risonanze magnetiche spinali eseguite ogni anno è aumentato di 2,6 volte. Poiché il caso 7 non ha acconsentito a partecipare, vengono riportate le caratteristiche di 6 casi.
> Analisi del caso
• Presentazione clinica
Vengono presentati un totale di 16 casi: 11 ragazzi e 5 ragazze, di età compresa tra 18 mesi e 17 anni [mediana (intervallo): 7,5 anni (1,5-17)].
La maggior parte dei casi era febbrile (14/16, temperatura compresa tra 37 e 39,5°C). Lamentavano lombalgia acuta (16/12) e/o zoppia (16/6). Dei 6 casi non pubblicati, 5/6 bambini hanno evitato o rifiutato la posizione seduta a causa del dolore. È interessante notare che i genitori del caso 3 hanno riferito del rifiuto del bambino di sedersi sul vasino. Questa particolare informazione, disponibile per 9 pazienti, è risultata positiva in 7/9 casi (78%).
Il tempo trascorso dalla comparsa del primo sintomo alla diagnosi variava da 1 a 28 giorni (mediana: 4,5 giorni). L’esame locale ha rilevato dolore lateralizzato (14/16), gonfiore infiammatorio paravertebrale (4/16) e/o rigidità spinale (12/16).
Anomalie neurologiche sono state riportate in 4 casi: piede destro tenuto in flessione plantare (1/16), debolezza nell’estensione del ginocchio destro (1/16) e dolore sciatico (2/16). Non si è verificato shock settico (0/16).
• Imaging: diagnosi e complicanze
Tutti i casi tranne uno sono stati sottoposti a risonanza magnetica spinale (15/16). Nei 6 casi non pubblicati, la RM ha evidenziato un ampliamento dello spazio articolare con versamento, segnale anomalo dalle strutture della capsula e dei legamenti con ipointensità sulle immagini T1 pesate, iperintensità sulle immagini T2 pesate o brevi sessioni di recupero dell’inversione IT e miglioramento dopo gadolinio iniezione, centrata sulla faccetta articolare spinale.
Il coinvolgimento della colonna vertebrale era lombare (14/16) e 2/16 toracico. Le principali diagnosi differenziali erano spondilodiscite e osteomielite vertebrale; Sono stati scartati a causa della mancanza di spazio discale e del coinvolgimento del corpo vertebrale.
Tutti i SAFJ si estendevano ai muscoli paraspinali (15/15) e erano complicati da piomiosite in 2/16 casi. Il SAFJ si estendeva in avanti nello spazio epidurale in 8/16 casi, incluse 5 complicanze di ascessi epidurali (5/16).
La RM è stata ripetuta dopo aver completato il trattamento antibiotico in 6/15 casi. Una diminuzione dell’iperintensità dei muscoli paraspinali era evidente nelle immagini di recupero dell’inversione IT brevi e le alterazioni infiammatorie articolari persistevano attorno alla faccetta articolare a 3 giorni per il caso 5, a 2 settimane per il caso 1 e a 4 settimane per i casi 16 e 3. Nei casi 13 e 2, la risonanza magnetica si è normalizzata 4 settimane dopo la fine del trattamento antibiotico.
Nella maggior parte dei casi (13/16) sono state eseguite radiografie standard che sono state considerate normali. Sono state eseguite ecografie attraverso la colonna vertebrale posteriore e l’area paraspinale in 2/16 casi, riscontrando un’infiltrazione iperecogena dei muscoli paraspinali lombari (caso 4) o un ascesso dei muscoli paraspinali (caso 5).
La TC è stata eseguita in 6 casi; Nel caso 5, 21 giorni dopo la comparsa dei sintomi, la TC ha rilevato un’erosione ossea nella faccetta articolare destra T12-L1 e ha guidato una biopsia di aspirazione percutanea locale. La scintigrafia è stata eseguita in 5/16 casi; Nel caso 6, è stato riscontrato un aumento non specifico dell’assorbimento a livello L5-S.
• Dati di laboratorio, identificazione ed eziologia batterica
Nella maggior parte dei casi (12/14) era presente leucocitosi neutrofila. I livelli di proteina C-reattiva erano spesso anomali (>5 mg/L, 12/14).
In 4/16 casi si è verificata identificazione batterica mediante emocolture positive per crescita di Streptococcus pneumoniae (caso 9), Streptococcus pyogenes (caso 1), Staphylococcus aureus (caso 2) e Staphylococcus epidermidis (in assenza di immunodeficienza, pregresso intervento chirurgico (evento traumatico, il ruolo di un ceppo di Staphylococcus coagulasi-negativo nel causare l’infezione è discutibile ed è generalmente considerato un contaminante della flora cutanea).
Tuttavia, l’articolo riporta 2 emocolture positive, a sostegno di questa eziologia (caso 10). Nel caso 3 Enterococcus faecalis non è stato considerato come l’eziologia della AFS (data la mancanza di leucociti urinari e l’urinocoltura recentemente positiva).
In 3/16 casi, è stata eseguita una biopsia per aspirazione percutanea locale sotto guida TC, identificando S. aureus (casi 13 e 5) e K. kingae (caso 15) mediante reazione a catena della polimerasi con trascrizione inversa (RT-). PCR). In 9 casi su 16 non è stato identificato alcun batterio.
Le emocolture positive hanno confermato l’acquisizione ematogena in 4/16 casi. I casi 16, 2, 4, 5 (4/16) riportavano una storia di trauma indiretto e il caso 13 (1/16) un trauma diretto . Il caso 5, che presentava un ascesso epidurale, aveva una storia di trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei per il mal di schiena durante i 5 giorni precedenti la diagnosi.
> Trattamento
Tutti i 16 pazienti hanno ricevuto antibiotici per una durata mediana (intervallo) di 37,5 (25-49) giorni. La durata media delle terapie antibiotiche endovenose e orali è stata rispettivamente di 9 (4-42) e 21 (14-42) giorni. La conformità alle linee guida pediatriche era accettabile per la terapia antibiotica empirica (79%) e insufficiente (62%) per la terapia antibiotica mirata.
Tutti i trattamenti sono stati seguiti da un recupero completo (15/15) senza sequele (il follow-up variava da 29 a 69 mesi per i casi non pubblicati). Tra i 6 casi non pubblicati, l’apiressia è stata raggiunta in meno di 48 ore in tutti i casi (6/6) e i bambini erano liberi dal dolore in media in 5 giorni.
I casi non pubblicati sono stati trattati secondo le linee guida pediatriche francesi, 17 e validati durante le riunioni collegiali settimanali sulle malattie infettive, ad eccezione del caso 5. L’intervento chirurgico è stato necessario due volte (drenaggio dell’ascesso piomiosite per il caso 15 e drenaggio epidurale dell’ascesso per il caso 12).
| Discussione |
> Presentazione clinica
Nel contesto di lombalgia acuta febbrile e/o zoppia febbrile, qualsiasi dolore in posizione seduta, che suggerisce un BJI acuto, o il "rifiuto del vasino", l’equivalente non verbale nei bambini piccoli, porta a considerare AFS, spondilodiscite21 o sacroileite . .22
Quando dolorabilità spinale lateralizzata e/o edema infiammatorio paravertebrale sono associati a dolore da seduti, il quadro clinico supporta un orientamento lontano dalla spondilodiscite e dalla sacroileite ed è sufficiente per sospettare una JFS al capezzale del paziente e prima di qualsiasi tipo di immagine
. Poiché le complicanze acute consistono in un’estensione dell’infezione con o senza ascesso allo spazio epidurale, osservato nella metà dei casi, e ai muscoli paraspinali, osservato in tutti i casi, l’esame clinico deve individuare attentamente eventuali segni neurologici centrali. (cioè sindrome piramidale in caso di compressione del midollo spinale) o periferica (cioè sindrome radicolare o della cauda equina), e queste devono essere distinte dalla lombalgia e dalla zoppia. La rilevazione del dolore radicolare è un segno di coinvolgimento epidurale, precedentemente descritto da Heusner23 come il secondo stadio del decorso naturale degli ascessi epidurali, preceduto da debolezza (stadio 3) e paralisi (stadio 4).
> Immagini, diagnosi e complicanze
La risonanza magnetica sembra essere la migliore tecnica di imaging per diagnosticare l’AFSJ; consente di formulare una diagnosi positiva 48 ore dopo la comparsa dei sintomi 24 e di escludere diagnosi differenziali come quella della spondilodiscite. Tutti i casi hanno mostrato alterazioni infiammatorie nei muscoli paravertebrali al momento della diagnosi (corrispondenti all’edema paravertebrale clinico) che è stato suggerito essere concomitante con l’infezione delle faccette articolari dovuta alla perfusione comune.25
Nel contesto di alterazioni infiammatorie nei tessuti molli paravertebrali, i radiologi devono valutare meticolosamente il coinvolgimento osseo per evitare una diagnosi errata di AFSJ come miosite primaria. La RM consente anche l’individuazione di complicanze come il coinvolgimento dello spazio epidurale o un ascesso muscolare.26
Poiché è stato dimostrato che i cambiamenti infiammatori persistono per diverse settimane nonostante il recupero clinico,27 in assenza di ascesso epidurale, il monitoraggio MRI non è necessario fino a 6 settimane dopo la somministrazione dell’antibiotico, a meno che non si verifichino nuovi segni neurologici. fornire un’indicazione urgente per il monitoraggio.
Da notare che l’aumento parallelo delle FJAS diagnosticate nel tempo e l’aumento delle risonanze magnetiche della colonna vertebrale eseguite suggeriscono un possibile collegamento tra la disponibilità della risonanza magnetica e la capacità di diagnosticare le FJAS.
Nel periodo 2007-2017 il numero di unità MRI/milione di abitanti è aumentato del 50% in Germania, Canada e Stati Uniti, del 130% in Israele, del 160% in Francia, del 170% in Australia e del 190% in Polonia.28 Pertanto , è prevedibile che la FAJS verrà diagnosticata con crescente frequenza, il che richiede un’ampia diffusione delle conoscenze sulla FAJS.
Nei contesti in cui la risonanza magnetica non è prontamente disponibile, semplici segni clinici suggestivi di AFSJ dovrebbero fornire un’adeguata giustificazione per indirizzare un bambino a un centro più grande o per ridurre il ritardo nell’ottenimento della risonanza magnetica.
Rispetto ad altre strategie di imaging, la TC ha la capacità di diagnosticare solo la distruzione avanzata delle ossa o delle articolazioni e gli ascessi contigui dei tessuti molli e, pertanto, non può essere considerata un’immagine di prima linea, ma ha una grande utilità nel guidare l’aspirazione percutanea locale. Le indicazioni per la scintigrafia dovrebbero essere limitate a situazioni e contesti in cui la risonanza magnetica non è disponibile entro un intervallo di tempo accettabile.
> Dati di laboratorio, identificazione batterica ed epidemiologia
I batteri trovati nel presente studio erano i più frequenti nella batteriemia nei bambini, corrispondenti a quelli attesi nel BJI pediatrico.29 La percentuale di emocolture positive trovate era piuttosto bassa , meno di un quarto; ciò è probabilmente dovuto al ritardo tra la batteriemia e l’insorgenza dei sintomi del BJI che attivano il trattamento medico, comprese le emocolture. S. aureus è il batterio più comune nei bambini dopo i 5 anni, così come negli adulti.30 K. kingae è il batterio più frequentemente coinvolto nel BJI pediatrico tra i 6 mesi e i 4 anni.31
Poiché le emocolture spesso rimangono negative per questo batterio, devono essere specificatamente mirate mediante RT-PCR per l’identificazione, preferibilmente utilizzando campioni chirurgici o aspirati.32,33 Ciò è particolarmente ben illustrato nella serie riportata da Ferroni et al.29; in cui, nonostante un tasso di positività delle emocolture ancora più basso (10%), è stata eseguita sistematicamente un’aspirazione articolare (il liquido articolare è stato rimosso da pazienti con infezione articolare) (90%) e si è ottenuta una percentuale finale del 63% di identificazione (1,5 volte superiore rispetto al presente studio).
> Trattamento
Negli adulti, la scelta del tipo di antibiotico è stata discussa da Ergan et al. 25 e Muffoletto et al.,30 suggerendo che il modello progettato per la spondilodiscite è efficace anche nella AFSJ.
Tuttavia, a differenza degli adulti, 19,20, non esistono linee guida pediatriche per il trattamento della spondilodiscite e i trattamenti dovrebbero seguire le linee guida generali per il BJI. Secondo la Società Europea per le Malattie Infettive Pediatriche, una breve terapia endovenosa seguita da una terapia orale è appropriata nella maggior parte dei bambini con BJI non complicato.18
Il gruppo francese di malattie infettive pediatriche della società scientifica nazionale (Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique — Société Française de Pédiatrie) raccomanda un trattamento antibiotico empirico per la spondilodiscite con adeguata copertura contro (1) S. aureus meticillino-sensibile, (2) streptococchi (S. pyogenes e pneumococcus) e (3) K. kingae con ampicillina/acido clavulanico per via endovenosa ad alte dosi (150 mg/kg/giorno) o cefamandolo,17 sebbene le linee guida della Società europea per le malattie infettive pediatriche promuovano la cefalosporina di prima o seconda generazione.18
Poiché i dati attuali confermano che i batteri coinvolti nel SAFJ non differiscono da quelli riscontrati in altri BJI nei bambini, la terapia di prima linea dovrebbe essere la stessa raccomandata per gli altri BJI. L’inizio del trattamento (terapia antibiotica empirica) è stato abbastanza coerente con le linee guida, ma la personalizzazione dei trattamenti avrebbe potuto essere migliorata restringendo lo spettro e passando agli antibiotici orali.
Per quanto riguarda la durata della terapia antibiotica, sebbene le linee guida pediatriche non ne specifichino la durata per i bambini, le linee guida per gli adulti raccomandano un trattamento di 6 settimane per la spondilodiscite.
In casi non pubblicati, una media di 4-5 settimane di terapia antibiotica ha consentito un recupero completo senza fallimenti o ricadute, suggerendo che la JFAS pediatrica può richiedere una durata di terapia antibiotica più breve rispetto agli adulti con spondilodiscite; La migliore diffusione degli antibiotici, correlata alla migliore vascolarizzazione delle faccette articolari rispetto al disco intervertebrale amorfo, potrebbe supportare questa osservazione. Per diverse infezioni sono stati raccomandati cicli di antibiotici più brevi, poiché ciò può potenzialmente ridurre la resistenza agli antibiotici.34,35
| Conclusioni |
Ad oggi, il presente lavoro costituisce il più grande database di SAFJ nei bambini. Il tasso medio di incidenza della JFS nei bambini è stato stimato in 0,23 ± 0,4/100.000 anni-bambino.
I sintomi clinici principali erano il rifiuto di andare in bagno nei bambini piccoli o il dolore quando si sedeva, combinato con segni di lateralizzazione. Quando questi 2 segni sono presenti, è possibile il sospetto precoce di AFSJ al capezzale del paziente.
La conferma della diagnosi e la valutazione dell’estensione dello spazio epidurale si ottengono mediante MRI. Il trattamento della SAFJ si basa su una terapia antibiotica mirata basata su emocolture e PCR per K. kingae da aspirati articolari per bambini di età inferiore a 5 anni.
Con l’aumento della disponibilità della risonanza magnetica spinale, il rilevamento del SAFJ probabilmente salirà alle stelle. Una comprensione più ampia delle caratteristiche della JFS pediatrica è necessaria per fornire una diagnosi precoce e ottimizzare la gestione della malattia.
