En raison de la résolution historiquement faible des technologies d’imagerie, les descriptions de l’arthrite septique de l’articulation facettaire (SAFJ) chez les enfants sont rares, bien que des cas graves soient connus.
Le SAFJ a été mentionné pour la première fois dans une étude nationale française menée par David-Chaussé et al1 en 1981, comme un cas parmi 2 166 adultes atteints d’infections osseuses et articulaires (BJI).
Le premier rapport de cas d’un homme de 66 ans présentant des lésions osseuses dévastatrices à développement tardif révélées par tomodensitométrie (TDM) a été publié en 1987.2 Le premier rapport de cas pédiatrique a été publié beaucoup plus tard, en 1995 : un garçon de 10 ans âge. L’enfant a reçu un diagnostic de SAFJ par imagerie par résonance magnétique (IRM), qui a également révélé un abcès péridural3.
Les caractéristiques du SAFJ sont encore mal décrites et il n’existe actuellement aucun consensus sur sa gestion ; Ce manque de connaissances constitue un obstacle majeur au diagnostic. Pour faire la lumière sur le SAFJ chez l’enfant, nous avons d’abord cherché à estimer l’incidence du SAFJ dans la population pédiatrique de la ville de Lyon (France).
Ensuite, en combinant les cas de la base de données hospitalières avec ceux de la littérature, les auteurs ont cherché à préciser les résultats cliniques, d’imagerie et de laboratoire, ainsi qu’à identifier les voies d’une prise en charge appropriée.
| Méthodes |
> Revue systématique des cas publiés et des lignes directrices
Des revues systématiques ont été menées, conformément aux lignes directrices PRISMA, 4 pour identifier les cas publiés d’AFS pédiatrique et identifier les lignes directrices pour l’AFS et le BJI ; parmi ces dernières, les critères des lignes directrices AGREE ont été utilisés pour sélectionner des lignes directrices plus pertinentes.5
> Cas inédits issus d’une série de cas consécutifs de 10 ans
Une revue systématique des cas (2008-2018) a été réalisée selon les lignes directrices CARE6 à l’Hôpital Femme-Mère Enfant, seul hôpital universitaire pédiatrique de niveau tertiaire dispensant des soins médicaux aux 301 246 enfants de la ville de Lyon. 7
> Collecte et analyse de données
Le taux d’incidence du JFS chez l’enfant a été estimé pour la population générale de la ville de Lyon (1 370 678 habitants)7, exprimé en nombre de nouveaux patients diagnostiqués avec JFS/100 000 enfants/an. Les mêmes données cliniques et de soins ont été extraites des articles (cas publiés) et des dossiers médicaux hospitaliers (cas non publiés). Les variables sont exprimées sous forme de médianes (intervalles) et de pourcentages. La pertinence du traitement basé sur des lignes directrices pédiatriques sélectionnées pour le BJI a été discutée.
Les variables sont exprimées sous forme de médianes (intervalles) et de pourcentages. La pertinence du traitement a été discutée sur la base de lignes directrices pédiatriques sélectionnées pour le BJI.
> Éthique
Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique des Hospices Civils de Lyon (24 octobre 2018). Conformément à la réglementation française en vigueur, les parents ont été informés de l’étude. La base de données a été enregistrée auprès de l’Agence française de protection des données selon le protocole MR003 (CNIL-18-228 du 9 avril 2018).
| Résultats |
> Revue systématique des cas publiés et des lignes directrices
La revue systématique a récupéré 10 articles faisant état chacun d’un SAFJ pédiatrique, 3,8-16 et 4 lignes directrices sélectionnées17-20 ; aucun guide SAFJ n’a été récupéré.
> Cas inédits
Parmi les 2 867 IRM de la colonne vertébrale réalisées au cours des 10 dernières années, 105 ont été réalisées dans un contexte infectieux ; Ces cas ont été relus pour s’assurer qu’il n’y avait pas d’erreurs de classification, et un total de 7 enfants (âgés de 20 mois à 17 ans) ont reçu un diagnostic de FAJS sur 10 ans.
Le taux d’incidence annuel moyen ± 0,4 de JFS chez les enfants était de 0,23 ± 0,4/100 000 enfants/an. Au cours de la période d’étude, le nombre de cas identifiés a augmenté au fil du temps, avec 6 cas diagnostiqués au cours des 3 dernières années. De plus, le nombre d’IRM de la colonne vertébrale réalisées chaque année a été multiplié par 2,6. Le cas 7 n’ayant pas consenti à participer, les caractéristiques de 6 cas sont rapportées.
> Analyse de cas
• Présentation clinique
Au total, 16 cas sont présentés : 11 garçons et 5 filles, âgés de 18 mois à 17 ans [médiane (extrêmes) : 7,5 ans (1,5-17)].
La plupart des cas étaient fébriles (14/16, température comprise entre 37 et 39,5°C). Ils se plaignaient de lombalgies aiguës (16/12) et/ou de boiteries (16/6). Sur les 6 cas non publiés, 5/6 enfants évitaient ou rejetaient la position assise en raison de douleurs. Il est intéressant de noter que les parents du cas 3 ont signalé le refus de l’enfant de s’asseoir sur le pot. Cette information particulière, disponible pour 9 patients, était positive dans 7 cas sur 9 (78 %).
Le délai entre l’apparition du premier symptôme et le diagnostic variait de 1 à 28 jours (médiane : 4,5 jours). L’examen local retrouvait une douleur latéralisée (14/16), une tuméfaction inflammatoire paravertébrale (4/16) et/ou une rigidité rachidienne (12/16).
Des anomalies neurologiques ont été rapportées dans 4 cas : pied droit maintenu en flexion plantaire (1/16), faiblesse en extension du genou droit (1/16) et douleur sciatique (2/16). Aucun choc septique n’est survenu (0/16).
• Imagerie : diagnostic et complications
Tous les cas sauf un ont bénéficié d’une IRM rachidienne (15/16). Dans les 6 cas non publiés, l’IRM a mis en évidence un élargissement de l’espace articulaire facettaire avec épanchement, un signal anormal des structures capsulaires et ligamentaires avec une hypointensité sur les images pondérées en T1, une hyperintensité sur les images pondérées en T2 ou de courtes séances d’inversion-récupération IT et un rehaussement après gadolinium. injection, centrée sur la facette articulaire vertébrale.
L’atteinte du rachis était lombaire (14/16) et 2/16 thoracique. Les principaux diagnostics différentiels étaient la spondylodiscite et l’ostéomyélite vertébrale ; Ils ont été écartés en raison du manque d’espace disque et de l’implication du corps vertébral.
Tous les SAFJ s’étendaient aux muscles paraspinaux (15/15) et se compliquaient de pyomyosite dans 2/16 cas. Le SAFJ s’étendait vers l’avant dans l’espace péridural dans 8 cas sur 16, dont 5 complications d’abcès épidural (5/16).
L’IRM a été répétée après la fin du traitement antibiotique dans 6 cas sur 15. Une diminution de l’hyperintensité des muscles paraspinaux était évidente sur de courtes images d’inversion-récupération IT et des modifications articulaires inflammatoires persistaient autour de l’articulation facettaire à 3 jours pour le cas 5, à 2 semaines pour le cas 1 et à 4 semaines pour les cas 16 et 3. Dans les cas 13 et 3. 2, l’IRM s’est normalisée 4 semaines après la fin du traitement antibiotique.
Des radiographies standards ont été réalisées dans la majorité des cas (13/16) et ont été considérées comme normales. Des échographies ont été réalisées au niveau du rachis postérieur et de la zone paraspinale dans 2 cas sur 16, retrouvant une infiltration hyperéchogène des muscles paraspinaux lombaires (cas 4) ou un abcès des muscles paraspinaux (cas 5).
Un scanner a été réalisé dans 6 cas ; Dans le cas 5, 21 jours après l’apparition des symptômes, le scanner a retrouvé une érosion osseuse de la facette droite T12-L1 et a guidé une biopsie percutanée locale par aspiration. Une scintigraphie a été réalisée dans 5 cas sur 16 ; Dans le cas 6, une augmentation non spécifique de la captation a été constatée au niveau L5-S.
• Données de laboratoire, identification bactérienne et étiologie
Dans la majorité des cas (12/14), il existait une leucocytose neutrophile. Les taux de protéine C-réactive étaient souvent anormaux (> 5 mg/L, 12/14).
Dans 4 cas sur 16, il y a eu identification bactérienne par hémocultures positives dues à la croissance de Streptococcus pneumoniae (cas 9), Streptococcus pyogenes (cas 1), Staphylococcus aureus (cas 2) et Staphylococcus epidermidis (en l’absence d’immunodéficience, antécédents chirurgicaux). ou événement traumatique (le rôle d’une souche de Staphylocoque à coagulase négative dans l’infection est discutable et elle est généralement considérée comme un contaminant de la flore cutanée).
Cependant, l’article rapporte 2 hémocultures positives, confortant cette étiologie (cas n°10). Dans le cas 3, Enterococcus faecalis n’a pas été considéré comme l’étiologie de l’AFS (compte tenu du manque de leucocytes urinaires et de la culture d’urine récemment positive).
Dans 3/16 cas, une biopsie percutanée locale par aspiration a été réalisée sous contrôle tomodensitométrique, identifiant S. aureus (cas 13 et 5) et K. kingae (cas 15) par transcription inverse-réaction en chaîne par polymérase (RT-). PCR). Dans 9 cas sur 16, aucune bactérie n’a été identifiée.
Des hémocultures positives ont confirmé une acquisition hématogène dans 4 cas sur 16. Les cas 16, 2, 4, 5 (4/16) rapportaient des antécédents de traumatisme indirect et le cas 13 (1/16) un traumatisme direct . Le cas 5, qui présentait un abcès péridural, avait des antécédents de traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens pour des maux de dos au cours des 5 jours précédant le diagnostic.
> Traitement
Les 16 patients ont reçu des antibiotiques pendant une durée médiane (intervalle) de 37,5 (25-49) jours. La durée moyenne des antibiothérapies intraveineuses et orales était respectivement de 9 (4-42) et 21 (14-42). Le respect des recommandations pédiatriques était acceptable pour l’antibiothérapie empirique (79 %) et insuffisant (62 %) pour l’antibiothérapie ciblée.
Tous les traitements ont été suivis d’une guérison complète (15/15) sans séquelles (le suivi variait de 29 à 69 mois pour les cas non publiés). Parmi les 6 cas non publiés, l’apyrexie a été obtenue en moins de 48 heures dans tous les cas (6/6) et les enfants étaient indolores en moyenne 5 jours.
Les cas non publiés ont été traités selon les recommandations pédiatriques françaises 17 et validés lors des réunions collégiales hebdomadaires sur les maladies infectieuses, à l’exception du cas 5. La chirurgie a été nécessaire à deux reprises (drainage de l’abcès de pyomyosite pour le cas 15 et drainage péridural de l’abcès pour le cas 12).
| Discussion |
> Présentation clinique
En cas de lombalgie fébrile aiguë et/ou de boiterie fébrile, évoquant une IBC aiguë, toute douleur en position assise, ou « refus de pot », l’équivalent non verbal chez le jeune enfant, fait évoquer un SFA, une spondylodiscite21 ou une sacro-iliite. . .22
Lorsque une sensibilité rachidienne latéralisée et/ou un œdème inflammatoire paravertébral sont associés à des douleurs en position assise, le tableau clinique conforte une orientation éloignée des spondylodiscites et des sacro-iliites et suffit à suspecter une JFS au chevet et avant tout type d’image.
. Les complications aiguës consistant en une extension de l’infection avec ou sans abcès à l’espace péridural, observé dans la moitié des cas, et aux muscles paraspinaux, observés dans tous les cas, l’examen clinique doit détecter soigneusement tout signe neurologique central. (c’est-à-dire le syndrome pyramidal en cas de compression médullaire) ou périphérique (c’est-à-dire le syndrome radiculaire ou de la queue de cheval), et il faut les distinguer des lombalgies et des boiteries. La détection d’une douleur radiculaire est un signe d’atteinte péridurale, précédemment décrite par Heusner23 comme la deuxième étape de l’évolution naturelle des abcès épiduraux, précédée d’une faiblesse (stade 3) et d’une paralysie (stade 4).
> Images, diagnostic et complications
L’IRM semble être la meilleure technique d’imagerie pour diagnostiquer l’AFSJ ; permet de poser un diagnostic positif 48 heures après le début des symptômes 24 et d’écarter les diagnostics différentiels comme la spondylodiscite. Tous les cas ont montré des changements inflammatoires dans les muscles paravertébraux au moment du diagnostic (correspondant à un œdème paravertébral clinique) qui ont été suggérés comme étant concomitants à une infection des facettes articulaires due à une perfusion commune.25
Dans le cadre de modifications inflammatoires des tissus mous paravertébraux, les radiologues doivent évaluer méticuleusement l’implication osseuse pour éviter un diagnostic erroné d’AFSJ comme une myosite primaire. L’IRM permet également de détecter des complications telles qu’une atteinte de l’espace péridural ou un abcès musculaire.26
Comme il a été démontré que les modifications inflammatoires persistent plusieurs semaines malgré la guérison clinique27, en l’absence d’abcès péridural, la surveillance par IRM n’est nécessaire que 6 semaines après l’administration d’antibiotiques, à moins que de nouveaux signes neurologiques n’apparaissent. fournir une indication urgente de surveillance.
Il convient de noter que l’augmentation parallèle du nombre de FJAS diagnostiqués au fil du temps et l’augmentation du nombre d’IRM de la colonne vertébrale réalisées suggèrent un lien possible entre la disponibilité de l’IRM et la capacité de diagnostiquer le FJAS.
Au cours de la période 2007-2017, le nombre d’unités d’IRM/million d’habitants a augmenté de 50 % en Allemagne, au Canada et aux États-Unis, de 130 % en Israël, de 160 % en France, de 170 % en Australie et de 190 % en Pologne.28 Ainsi , il est prévisible que le FAJS sera diagnostiqué avec une fréquence croissante, ce qui nécessite une large diffusion des connaissances sur le FAJS.
Dans les contextes où l’IRM n’est pas facilement disponible, de simples signes cliniques évocateurs d’AFSJ devraient fournir une justification adéquate pour orienter un enfant vers un centre plus grand ou pour raccourcir le délai d’obtention d’une IRM.
Par rapport aux autres stratégies d’imagerie, la tomodensitométrie a la capacité de diagnostiquer uniquement une destruction osseuse ou articulaire avancée et des abcès des tissus mous contigus et, par conséquent, ne peut pas être considérée comme une image de première intention, mais elle est d’une grande utilité pour guider l’aspiration percutanée locale. Les indications de la scintigraphie doivent être limitées aux situations et contextes dans lesquels l’IRM n’est pas disponible dans un délai acceptable.
> Données de laboratoire, identification bactérienne et épidémiologie
Les bactéries trouvées dans la présente étude étaient les plus fréquentes dans les bactériémies chez les enfants, correspondant à celles attendues dans les BJI pédiatriques.29 La proportion d’hémocultures positives trouvées était assez faible , moins d’un quart ; cela est probablement dû au délai entre la bactériémie et l’apparition des symptômes de l’IOB qui déclenchent un traitement médical, notamment des hémocultures. S. aureus est la bactérie la plus courante chez les enfants après l’âge de 5 ans, ainsi que chez les adultes.30 K. kingae est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans l’ICB pédiatrique entre 6 mois et 4 ans.31
Étant donné que les hémocultures restent souvent négatives pour cette bactérie, elles doivent être spécifiquement ciblées par RT-PCR pour identification, de préférence à l’aide d’échantillons chirurgicaux ou par aspiration.32,33 Ceci est particulièrement bien illustré dans la série rapportée par Ferroni et al29 ; dans lequel, malgré un taux de positivité des hémocultures encore plus faible (10 %), une aspiration articulaire (le liquide articulaire a été retiré des patients présentant une infection articulaire) a été systématiquement réalisée (90 %) et un taux final de 63 a été obtenu % d’identification (1,5 fois supérieur à celui de la présente étude).
> Traitement
Chez l’adulte, le choix du type d’antibiotique a été discuté par Ergan et al. 25 et Muffoletto et al.,30 suggérant que le modèle conçu pour la spondylodiscite est également efficace dans l’AFSJ.
Cependant, contrairement aux adultes 19,20, il n’existe pas de lignes directrices pédiatriques pour le traitement de la spondylodiscite et les traitements doivent suivre les lignes directrices générales pour l’BJI. Selon la Société européenne des maladies infectieuses pédiatriques, un traitement intraveineux court suivi d’un traitement oral est approprié chez la plupart des enfants atteints d’une IBC sans complication.18
Le groupe français des maladies infectieuses pédiatriques de la société scientifique nationale (Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique — Société Française de Pédiatrie) recommande un traitement antibiotique empirique pour la spondylodiscite avec une couverture adéquate contre (1) S. aureus sensible à la méthicilline, (2) les streptocoques (S. pyogenes et pneumococcus) et (3) K. kingae avec de fortes doses d’ampicilline/acide clavulanique intraveineuse (150 mg/kg/jour) ou de céfamandole,17 bien que les lignes directrices de la Société européenne pour les maladies infectieuses pédiatriques favorisent la céphalosporine de première ou de deuxième génération.18
Puisque les données actuelles confirment que les bactéries impliquées dans le SAFJ ne diffèrent pas de celles trouvées dans les autres BJI chez les enfants, le traitement de première intention devrait être le même que celui recommandé pour les autres BJI. L’instauration du traitement (antibiothérapie empirique) était assez conforme aux lignes directrices, mais l’adaptation des traitements aurait pu être améliorée en réduisant le spectre et en passant aux antibiotiques oraux.
Concernant la durée de l’antibiothérapie, bien que les directives pédiatriques ne précisent pas sa durée pour les enfants, les directives adultes recommandent un traitement de 6 semaines pour la spondylodiscite.
Dans des cas non publiés, une durée médiane de quatre à cinq semaines d’antibiothérapie a permis une guérison complète sans échec ni rechute, ce qui suggère que le JFAS pédiatrique peut nécessiter une durée d’antibiothérapie plus courte que celle des adultes atteints de spondylodiscite ; L’amélioration de la diffusion des antibiotiques, liée à l’amélioration de la vascularisation de l’articulation facettaire par rapport au disque intervertébral amorphe, pourrait conforter cette observation. Des traitements antibiotiques plus courts ont été recommandés pour plusieurs infections, car ils peuvent potentiellement réduire la résistance aux antibiotiques.34,35
| Conclusions |
À ce jour, le présent travail constitue la plus grande base de données sur les SAFJ chez les enfants. Le taux d’incidence moyen de JFS chez les enfants a été estimé à 0,23 ± 0,4/100 000 années-enfants.
Les principaux symptômes cliniques étaient le refus d’aller aux toilettes chez le jeune enfant ou des douleurs en position assise, associées à des signes latéralisés. Lorsque ces 2 signes sont présents, une suspicion précoce d’AFSJ est possible au chevet du patient.
La confirmation du diagnostic et l’évaluation de l’extension à l’espace péridural sont obtenues par IRM. Le traitement du SAFJ repose sur une antibiothérapie ciblée basée sur des hémocultures et une PCR pour K. kingae à partir d’aspirations articulaires chez les enfants de moins de 5 ans.
À mesure que la disponibilité de l’IRM de la colonne vertébrale augmente, la détection des SAFJ va probablement monter en flèche. Une compréhension plus large des caractéristiques du JFS pédiatrique est nécessaire pour fournir un diagnostic précoce et optimiser la prise en charge de la maladie.
