| Einführung |
Anaphylaxie ist eine schwere systemische Überempfindlichkeitsreaktion, die normalerweise schnell einsetzt und zum Tod führen kann. Die Gesamtprognose ist gut, mit einer Sterblichkeitsrate in der Allgemeinbevölkerung von <1 pro Million pro Jahr.
Die häufigsten Auslöser sind Nahrungsmittel, Medikamente und Gifte. Die Diagnose wird angenommen, wenn eine Exposition gegenüber einem bekannten Auslöser vorliegt; In bis zu 30 % der Fälle liegt jedoch möglicherweise keine offensichtliche Ätiologie vor („idiopathische“ oder „spontane“ Anaphylaxie).
Für diesen Zustand gibt es eine klinische Diagnose, es gibt jedoch keine spezifischen Symptome. Es ist klinisch gekennzeichnet durch:
• Plötzlicher Beginn mit schnellem Fortschreiten.
• Probleme mit den Atemwegen und/oder der Atmung und/oder dem Kreislauf (ABC).
• Veränderungen der Haut und/oder der Schleimhäute (Nesselsucht, Rötung oder Angioödem).
Viele Patienten mit Anaphylaxie erhalten nicht die richtige Behandlung, weil sie die Erkrankung nicht erkennen. Ziel dieses Artikels ist es, eine Zusammenfassung der neuesten aktualisierten Leitlinien des UK Resuscitation Council (2021) bereitzustellen.
| Die Bedeutung der richtigen Positionierung bei der Behandlung eines Verdachts auf Anaphylaxie |
Die richtige Haltung ist wichtig. Veränderungen von der Rückenlage in die stehende Position sind mit einem Herz-Kreislauf-Kollaps und Tod während der Anaphylaxie verbunden, da der venöse Rückfluss und die daraus resultierende Verringerung der Füllung und Perfusion des Myokards verringert sind. Die liegende Position mit oder ohne angehobenen Beinen ist wichtig, um den venösen Rückfluss zu maximieren. In Fällen, in denen die Symptome vorwiegend die Atemwege oder die Atmung betreffen, kann es sein, dass der Patient lieber halbliegend liegt, wiederum mit oder ohne angehobenen Beinen.
| Der Schwerpunkt liegt auf der Verwendung von intramuskulärem Adrenalin bei der Erstbehandlung der Anaphylaxie |
IM-Adrenalin ist die Erstbehandlung (Abb. 1) und Verzögerungen bei der Verabreichung sind mit schwerwiegenderen Folgen und möglicherweise zum Tod verbunden. Eine tödliche Anaphylaxie ist selten, aber auch sehr unvorhersehbar, daher sollten alle Fälle als lebensbedrohlich behandelt werden.
In etwa 10 % der Fälle bleiben die ABC-Probleme trotz einer intramuskulären Adrenalindosis bestehen, die meisten sprechen jedoch auf eine zweite oder dritte Dosis an.
In bis zu 5 % der Fälle liegt eine biphasische Anaphylaxie vor, bei der die ABC-Merkmale zunächst verschwinden, dann aber einige Stunden später wieder auftreten, wenn keine weitere Exposition gegenüber dem Allergen erfolgt.
Abb. 1 Erstbehandlung einer Anaphylaxie. Wiedergabe mit Genehmigung des Resuscitation Council UK. IM = intramuskulär; IV = intravenös; SpO2 = Sauerstoffsättigung.
| Antihistaminika gelten als Intervention der dritten Wahl und sollten nicht zur Behandlung von ABC-Problemen eingesetzt werden. |
Es gibt keine stichhaltigen wissenschaftlichen Belege für den Einsatz von Antihistaminika bei der Erstbehandlung einer Anaphylaxie, und sie führen weder zu einer Besserung respiratorischer oder kardiovaskulärer Symptome wie Adrenalin, noch verbessern sie das Überleben.
Der Einsatz von Antihistaminika ist zur Behandlung von Hautsymptomen (wie Nesselsucht oder Angioödem) vorgesehen, die im Rahmen einer Anaphylaxie auftreten können, sobald die ABC-Merkmale abgeklungen sind. Nicht sedierende Antihistaminika (z. B. Cetirizin) sind die erste Wahl, da Antihistaminika der ersten Generation (z. B. Chlorphenamin) eine Sedierung verursachen und bei schneller Verabreichung als intravenöser Bolus eine Hypotonie auslösen können.
| Kortikosteroide (z. B. Hydrocortison) werden für die routinemäßige Notfallbehandlung einer Anaphylaxie nicht mehr empfohlen |
Von der routinemäßigen Anwendung von Kortikosteroiden wird abgeraten. Seine Anwendung ist auch nach Korrektur der Schwere der Reaktion mit einer erhöhten Morbidität verbunden. Wie Antihistaminika werden Steroide viel häufiger verabreicht als Adrenalin, was Anlass zur Sorge gibt, eine geeignete Behandlung aufzuschieben, da es keine Hinweise darauf gibt, dass sie schwere Reaktionen reduzieren oder biphasische Reaktionen verhindern.
Es ist wichtig zu beachten, dass es bestimmte Szenarien gibt, in denen Kortikosteroide von Nutzen sein können: erstens bei Anaphylaxie, die im Zusammenhang mit schlecht kontrolliertem Asthma auftritt; und zweitens in Fällen refraktärer Anaphylaxie (definiert als das Fortbestehen von ABC-Merkmalen trotz zweier angemessener Dosen Adrenalin). In diesen Fällen ist das Risiko-Nutzen-Verhältnis anders, und angesichts der Unsicherheit in der Evidenz können Kortikosteroide zwar wirksam sein, sollten aber bei der Behandlung von Anaphylaxie nicht die Gabe von Adrenalin verzögern oder ersetzen.
| Behandlung der refraktären Anaphylaxie (Abb. 2) |
Es handelt sich um eine Anaphylaxie, die aufgrund anhaltender Atemwegs- oder Herz-Kreislauf-Symptome eine fortgesetzte Behandlung erfordert, trotz zwei Dosen i.m. Adrenalin (obwohl die meisten auf drei Dosen ansprechen).
Die Pathophysiologie der refraktären Anaphylaxie ist wahrscheinlich auf die anhaltende Freisetzung von Entzündungsmediatoren, unzureichendes zirkulierendes Adrenalin (normalerweise aufgrund einer suboptimalen Dosierung, verringertes zirkulierendes Blutvolumen oder, seltener, Tachyphylaxie) zurückzuführen. Bei schweren Reaktionen kann innerhalb von Minuten eine Plasmaextravasation auftreten, die einem Drittel des zirkulierenden Blutvolumens entspricht, und der venöse Rückfluss kann selbst bei Patienten ohne klinisch erkennbare hämodynamische Beeinträchtigung beeinträchtigt sein.
Die intravenöse Flüssigkeitsinfusion ist für die Schockbehandlung und die Bereitstellung eines ausreichenden zirkulierenden Volumens von entscheidender Bedeutung, um die Herzleistung aufrechtzuerhalten und Adrenalin auf Gewebeebene abzugeben.
Das Risiko unerwünschter Wirkungen bei intravenöser Adrenalingabe ist viel größer als bei intramuskulärer Verabreichung. Übermäßige Dosen können Tachyarrhythmien, schwere Hypotonie, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod verursachen. Daher sollte dieser Infusionsweg von geschultem Fachpersonal im entsprechenden Umfeld genutzt werden.
Abb. 2. Behandlung einer refraktären Anaphylaxie. Wiedergabe mit Genehmigung des Resuscitation Council UK. ALS = fortgeschrittene Lebenserhaltung; BP = Blutdruck; CPR = Herz-Lungen-Wiederbelebung; EKG = Elektrokardiographie; HR = Herzfrequenz; IO = intraossär; IV = intravenös; SpO2 = Sauerstoffsättigung.
| Messung der Tryptase in Mastzellen |
Es gibt mehrere Differenzialdiagnosen einer Anaphylaxie, und die Messung einer erhöhten Mastzell-Tryptase kann bei der Unterstützung der Diagnose gegenüber Alternativen sehr hilfreich sein. Dennoch ist es bei der Ersterkennung der Erkrankung nicht hilfreich.
Idealerweise sollten drei Proben entnommen werden: die erste so bald wie möglich (ohne die Behandlung zu verzögern), die zweite 1 bis 2 Stunden (jedoch nicht mehr als 4 Stunden) nach Einsetzen der Symptome und eine dritte mindestens 24 Stunden nach dem vollständigen Abklingen.
| Hinweise zur Beobachtungsdauer nach einer Anaphylaxie und zum Zeitpunkt der Entlassung |
Patienten, die wegen Verdacht auf Anaphylaxie behandelt wurden, sollten in einem klinischen Bereich mit Einrichtungen zur Behandlung lebensbedrohlicher ABC-Probleme beobachtet werden, da bei einigen nach deren Abklingen weitere Symptome auftreten.
Zweiphasige Reaktionen können viele Stunden nach der ersten Reaktion auftreten; Veröffentlichte Studien geben einen Median von 12 Stunden an. Patienten über 16 Jahre sollten 6 bis 12 Stunden nach Einsetzen der ersten Symptome beobachtet werden, neuere Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass dieser Zeitraum verlängert werden sollte.
Alle Patienten sollten von einem erfahrenen Arzt untersucht und mit Ratschlägen zu den Symptomen einer Anaphylaxie und dem Verhalten im Falle eines erneuten Auftretens entlassen werden. Sie sollten zwei Adrenalin-Autoinjektoren erhalten oder Ersatzgeräte zur Verfügung haben, falls diese bereits verwendet wurden. Außerdem sollten Sie eine Demonstration der Verwendung von Autoinjektoren ermöglichen -Injektoren und geben Sie ihnen einen schriftlichen Notfallbehandlungs- oder Aktionsplan.
| Schlussfolgerungen |
Der Einsatz von Adrenalin in der Erstbehandlung einer Anaphylaxie wird allgemein akzeptiert. Die neue Leitlinie betont außerdem die Bedeutung seines Einsatzes und die Notwendigkeit, Eingriffe zu vermeiden, die die angemessene und angemessene Verabreichung dieses Arzneimittels verzögern könnten.
Antihistaminika können als Drittlinienbehandlung zur Reduzierung der Hautbeteiligung eingesetzt werden, allerdings nur nach erfolgreicher Behandlung der ABC-Merkmale.
Kortikosteroide sind nicht hilfreich und neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass sie bei routinemäßiger Anwendung die Ergebnisse verschlechtern können. Daher ist seine Anwendung auf die Behandlung von Anaphylaxie bei schlecht kontrolliertem Asthma und refraktärer Anaphylaxie beschränkt.
Es gibt einen neuen Behandlungsalgorithmus für refraktäre Anaphylaxie, der eine einfache Referenz für die Situationen bietet, in denen diese auftreten kann.
Schließlich gibt es differenziertere Ratschläge zur Beobachtung nach einer Anaphylaxie, die Risikofaktoren und Umstände berücksichtigen, unter denen verzögerte oder wiederkehrende Symptome auftreten können.
