Praktische Empfehlungen für die Behandlung von Diabetes bei Patienten mit COVID-19

Zusammenfassung Diabetes ist eine der wichtigsten Komorbiditäten im Zusammenhang mit der Schwere der drei bekannten humanpathogenen Coronavirus-Infektionen, einschließlich des schweren Coronavirus mit akutem respiratorischem Syndrom. Patienten mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Komplikationen , einschließlich Atemnotsyndrom bei Erwachsenen und Multiorganversagen. Je nach globaler Region litten 20 bis 50 % der Patienten der Coronavirus-Pandemie 2019 (COVID-19) an Diabetes. Angesichts der Bedeutung des Zusammenhangs zwischen COVID-19 und Diabetes haben wir ein internationales Expertengremium auf dem Gebiet Diabetes und Endokrinologie gebildet, um Leitlinien und praktische Empfehlungen für die Behandlung von Diabetes während der Pandemie bereitzustellen. Unser Ziel ist es, einen kurzen Einblick in die möglichen mechanistischen Zusammenhänge zwischen einer neuartigen Coronavirus-Infektion und Diabetes zu geben, praktische Managementempfehlungen vorzustellen und die unterschiedlichen Bedürfnisse verschiedener Patientengruppen herauszuarbeiten.

Einführung

Seit Januar 2020 sind wir mit einem beispiellosen Ausbruch der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) konfrontiert, der durch ein neues Coronavirus, das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), verursacht wird und mittlerweile zu einer globalen Katastrophe geführt hat.

Daten aus den ersten Monaten des Jahres 2020 deuten darauf hin, dass die meisten Menschen mit COVID-19 an Komorbiditäten leiden , wobei Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Bluthochdruck die häufigsten sind. Bei Menschen mit diesen Komorbiditäten wird ein signifikanter Zusammenhang mit schlechteren Ergebnissen beobachtet. zeigte auch, dass COVID-19 mit Hyperglykämie verbunden ist, insbesondere bei älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes.

Angesichts der vielen Unsicherheiten im Zusammenhang mit COVID-19 hat ein Gremium aus Vertretern der Primär- und Spezialversorgung ein Konsensdokument zum Diabetesmanagement für Menschen mit Risiko oder mit bestätigter COVID-19-Erkrankung zur Verwendung in der Primär- und Spezialversorgung entwickelt. Die von dieser Gruppe verfassten kurzen praktischen Empfehlungen wurden virtuell einberufen.

Die Empfehlungen basieren auf Fragen, die Ärzte als wichtig hervorgehoben haben, Fragen, die von Kollegen und sozialen Netzwerken gestellt wurden, und Empfehlungen, die auf einer gezielten Literaturrecherche basieren.

Die klinische Entscheidungsfindung bei der Behandlung von Diabetes ist bereits komplex, und unter normalen Umständen empfehlen wir Ärzten, die Richtlinien für die Behandlung von Menschen mit Diabetes zu befolgen. Die Empfehlungen unserer Gruppe ergänzen jedoch bestehende Leitlinien, indem sie spezifische Punkte für die Behandlung von Patienten mit Diabetes und COVID-19-Erkrankung oder einem Risiko für Stoffwechselerkrankungen berücksichtigen.

Mögliche Zusammenhänge zwischen Diabetes und einer COVID-19-Infektion

Das Risiko eines tödlichen Verlaufs von COVID-19 ist bei Patienten mit Diabetes um bis zu 50 % höher als bei Personen ohne Diabetes

Diabetes ist ein Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer schweren Lungenentzündung und eines septischen Verlaufs aufgrund von Virusinfektionen und tritt bei etwa 20 % der Patienten auf. Diabetes wurde als Hauptursache für die Schwere der Erkrankung und die Mortalität beim Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV) identifiziert.

Erkenntnisse aus epidemiologischen Beobachtungen in Regionen, die stark von SARS-CoV-2 betroffen sind, sowie Berichte der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und anderer nationaler Gesundheitszentren und Krankenhäuser zeigten, dass das Risiko eines tödlichen Verlaufs von COVID-19 bis zu 50 beträgt % höher bei Patienten mit Diabetes als bei Patienten ohne Diabetes. 

Es gibt mehrere Hypothesen, die die höhere Inzidenz und Schwere einer COVID-19-Infektion bei Menschen mit Diabetes erklären. Im Allgemeinen besteht bei Menschen mit allen Formen von Diabetes ein erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund von Defekten in der angeborenen Immunität , die sich auf die Phagozytose, die Neutrophilen-Chemotaxis und die zelluläre Immunität auswirken. Allerdings könnte die hohe Häufigkeit von Diabetes bei schweren Fällen von COVID-19 die höhere Prävalenz von Typ-2-Diabetes bei älteren Menschen widerspiegeln. Darüber hinaus wird Diabetes im höheren Alter mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Verbindung gebracht , was an sich den Zusammenhang mit tödlichen COVID-19-Verläufen erklären könnte.

Es gibt mindestens zwei spezifische Mechanismen , die bei einer COVID-19-Infektion eine Rolle spielen könnten.

1. Um in seine Zielzellen einzudringen, kapert das SARS-CoV-2-Virus zunächst einen endokrinen Weg , der eine entscheidende Rolle bei der Regulierung des Blutdrucks, des Stoffwechsels und der Entzündung spielt. Als Rezeptor für das Coronavirus-Spike-Protein wurde das Angiotensin-Converting-Enzym 2 (ACE2) identifiziert. ACE2 hat vor allem im Hinblick auf Entzündungen eine schützende Wirkung. Eine COVID-19-Infektion verringert die Expression von ACE2, was zu Zellschäden, Hyperentzündungen und Atemversagen führt.

Es wurde gezeigt, dass akute Hyperglykämie die ACE2-Expression in Zellen hochreguliert, was den Eintritt viraler Zellen erleichtern könnte. Es ist jedoch bekannt, dass chronische Hyperglykämie die ACE2-Expression herunterreguliert, wodurch Zellen anfällig für die entzündliche und schädigende Wirkung des Virus werden. Darüber hinaus kann die ACE2-Expression in Pankreas-β-Zellen zu einer direkten Auswirkung auf die Funktion von β-Zellen führen.

Obwohl diese Ergebnisse beim Menschen nicht verifiziert wurden, deuten sie darauf hin, dass Diabetes nicht nur ein Risikofaktor für eine schwere COVID-19-Erkrankung sein könnte, sondern auch, dass die Infektion einen neu auftretenden Diabetes auslösen könnte . Die Beobachtung dieser Empfehlungen durch italienische Kollegen und Co-Autoren bestätigt die mögliche Schädigung der β-Zellen durch das Virus, die zu Insulinmangel führen kann . Zum Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung wurde häufig über eine schwere diabetische Ketoazidose (DKA) berichtet.

Eine weitere wichtige Beobachtung von Co-Autoren aus mehreren Zentren in verschiedenen von COVID-19 betroffenen Ländern ist der enorme Insulinbedarf bei Patienten mit schwerem Infektionsverlauf. Inwieweit COVID-19 eine direkte Rolle bei dieser hohen Insulinresistenz spielt , ist unklar. Basierend auf den persönlichen Erfahrungen der Mitautoren dieser Ansicht scheint der Grad der Insulinresistenz bei Patienten mit Diabetes im Vergleich zu kritischen Erkrankungen, die durch andere Erkrankungen verursacht werden, unverhältnismäßig zu sein.

2. Ein zweiter möglicher Mechanismus, der den Zusammenhang zwischen COVID-19 und Diabetes erklären könnte, betrifft das Enzym Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) , das bei Menschen mit Typ-2-Diabetes häufig pharmakologisch eingesetzt wird. In zellulären Studien wurde DPP-4 als funktioneller Rezeptor für das menschliche Coronavirus -Erasmus Medical Center (hCoV-EMC) identifiziert, das für MERS verantwortliche Virus.

Gegen DPP-4 gerichtete Antikörper hemmten die hCoV-EMC-Infektion von Primärzellen. Das DPP-4-Enzym ist ein ubiquitär exprimiertes Typ-II-Transmembranglykoprotein. Es spielt eine wichtige Rolle im Glukose- und Insulinstoffwechsel, verstärkt aber auch Entzündungen bei Typ-2-Diabetes. Derzeit ist nicht bekannt, ob diese Mechanismen auch für COVID-19 gelten und ob die Behandlung von Diabetes mit DPP-4-Inhibitoren in der klinischen Praxis den Verlauf der Infektion beeinflusst. Wenn sich diese Mechanismen jedoch auf SARS-CoV-2 übertragen lassen, ist der Einsatz dieser Wirkstoffe nicht möglich könnte die DPP-4-Konzentration senken und therapeutische Möglichkeiten für die Behandlung von COVID-19 bieten.12 
Auswirkungen auf die Behandlung von Diabetes.

Die klinische Relevanz der oben genannten Mechanismen ist derzeit ungewiss, medizinisches Fachpersonal sollte sich jedoch ihrer Auswirkungen auf Patienten mit Diabetes bewusst sein. Wir haben ein einfaches Diagramm für das Stoffwechsel-Screening und die Behandlung von Patienten mit COVID-19 und Diabetes oder einem Risiko für eine Stoffwechselerkrankung zusammengestellt. Dazu gehören Empfehlungen sowohl zur Notwendigkeit einer primären Diabetesprävention als auch zur Vermeidung schwerwiegender Diabetesfolgen, die durch unerkannten oder schlecht behandelten Diabetes ausgelöst werden. Darüber hinaus stellt das Gremium besondere Überlegungen zu Diabetesmedikamenten vor, die vor dem Hintergrund von COVID-19 häufig bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eingesetzt werden.

Berücksichtigung möglicher metabolischer Auswirkungen störender Medikamente bei Verdachtsfällen oder COVID-19-Patienten mit Typ-2-Diabetes Metformin Dehydrierung und Laktatazidose treten wahrscheinlich auf, wenn Patienten dehydriert sind. Daher sollten Patienten die Einnahme des Medikaments abbrechen und sich an die Regeln für Krankheitstage halten.   Während einer Krankheit sollte die Nierenfunktion sorgfältig überwacht werden, da das Risiko einer chronischen Nierenerkrankung oder einer akuten Nierenschädigung hoch ist. Natrium-Glucose-Co-Transporter-2-Inhibitoren Dazu gehören Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin.   Risiko einer Dehydrierung und einer diabetischen Ketoazidose während einer Krankheit, daher sollten Patienten die Einnahme von Medikamenten abbrechen und sich an die Regeln für Krankheitstage halten.   Patienten sollten den Beginn der Behandlung während einer Atemwegserkrankung vermeiden.   Bei akutem Nierenversagen sollte die Nierenfunktion sorgfältig überwacht werden. Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptor-Agonisten Dazu gehören Albiglutid, Dulaglutid, Exenatid mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, Liraglutid, Lixisenatid und Semaglutid.   Dehydrierung führt wahrscheinlich zu schweren Erkrankungen, daher sollten die Patienten engmaschig überwacht werden.   Eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und regelmäßige Mahlzeiten sollten gefördert werden. Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren Dazu gehören Alogliptin, Linagliptin, Saxagliptin und Sitagliptin.   Diese Medikamente werden im Allgemeinen gut vertragen und können fortgesetzt werden. Insulin Die Insulintherapie sollte nicht abgebrochen werden .   Eine regelmäßige Selbstkontrolle des Blutzuckers alle 2 bis 4 Stunden oder eine kontinuierliche Glukoseüberwachung sollte gefördert werden.   Passen Sie die regelmäßige Therapie gegebenenfalls sorgfältig an, um die Therapieziele basierend auf Diabetestyp, Komorbiditäten und Gesundheitszustand zu erreichen. Vernetzte Gesundheits- und Telemedizinmodelle sollten genutzt werden, um regelmäßige Überprüfungen und Schulungsprogramme zum Selbstmanagement virtuell fortzusetzen und sicherzustellen, dass Patienten die Therapie einhalten.

Stoffwechsel- und Blutzuckerkontrolle

Menschen mit Diabetes, die noch nicht mit dem SARS-CoV-2-Virus infiziert sind, sollten als Mittel der Primärprävention einer COVID-19-Erkrankung ihre Stoffwechselkontrolle bei Bedarf intensivieren . Dazu gehört die Fortsetzung und strenge Beratung mit ausreichender Blutdruck- und Lipidkontrolle.

Um die Exposition zu reduzieren , sollten nach Möglichkeit Fernkonsultationen mithilfe von Connected-Health-Modellen eingesetzt werden. Sie sollten außerdem dazu ermutigt werden, die allgemeinen Ratschläge der WHO, des CDC sowie der Landes- und Kommunalverwaltungen zum Händewaschen und zur körperlichen Distanzierung zu befolgen .

• Alle Patienten ohne Diabetes und insbesondere wenn bei ihnen ein hohes Risiko für eine Stoffwechselerkrankung besteht und die sich die Virusinfektion zugezogen haben, sollten auf neu auftretenden Diabetes überwacht werden , der durch das Virus ausgelöst werden kann.
   
• Alle Patienten mit Diabetes und einer COVID-19-Erkrankung benötigen eine kontinuierliche und zuverlässige Blutzuckerkontrolle.

Management von Hyperglykämie und damit verbundenen Stoffwechselstörungen

Die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes haben andere Komponenten des metabolischen Syndroms , wie Bluthochdruck und Dyslipidämie. Daher ist die Fortsetzung einer geeigneten blutdrucksenkenden und lipidsenkenden Therapie bei all diesen Patienten von entscheidender Bedeutung.

Eine Behandlung mit ACE-Hemmern und Angiotensin-2-Rezeptorblockern könnte die ACE2-Expression erhöhen, was den Viruseintritt in Zellen beschleunigen könnte. Da SARS-CoV-2 jedoch den schützenden ACE2/Mas-Rezeptorweg beeinträchtigen und die schädliche Angiotensin-2-Aktivität erhöhen könnte, könnte der Einsatz von ACE-Hemmern und Angiotensin-2-Rezeptorblockern vor Lungenschäden schützen . schwerwiegend nach einer Infektion.

Basierend auf den derzeit verfügbaren Erkenntnissen empfehlen wir den Patienten, ihre blutdrucksenkenden Therapien, einschließlich ACE-Hemmer und Angiotensin-2-Rezeptoren, fortzusetzen.

Diese Ansicht wird durch eine aktuelle Stellungnahme der European Society of Cardiology und der Heart Failure Society of America, des American College of Cardiology und der American Heart Association gestützt, die dringend eine fortgesetzte Behandlung mit ACE-Hemmern und Angiotensin-2-Rezeptorblockern empfahl.

Es wurde gezeigt, dass Statine die durch hohe Lipide wie Low-Density-Lipoprotein oder Lipoprotein (a) induzierte Reduzierung von ACE2 wiederherstellen. Die pleiotropen entzündungshemmenden Wirkungen von Statinen wurden auf die Hochregulierung von ACE2 zurückgeführt. Obwohl wir glauben, dass die Modulation der ACE2-Expression mit den Infektions- und Sterblichkeitsraten bei COVID-19 zusammenhängt, sollten Statine aufgrund der langfristigen Vorteile und der Möglichkeit, dass das Gleichgewicht aufgrund von Rebound-Anstiegen in Richtung eines Zytokin-Sturms kippt, nicht abgesetzt werden in Interleukin (IL)-6 und IL-1ß, ob sie abgesetzt werden sollten.

Angesichts des engen Zusammenhangs zwischen Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen empfehlen wir, die Lipidkonzentrationen bei allen Patienten mit COVID-19 zu überwachen.

Es gibt bestimmte Untergruppen von Menschen mit Diabetes, die besondere Aufmerksamkeit erfordern.

Erhöhtes Hämoglobin A1c bei Menschen mit Typ-1-Diabetes beeinträchtigt die Immunfunktion und macht sie anfälliger für Infektionskrankheiten. Diese Personen benötigen eine intensivere Überwachung und unterstützende Therapie, um das Risiko einer metabolischen Dekompensation, einschließlich diabetischer Ketoazidose (DKA), zu verringern, insbesondere bei Personen, die Natriumglukose-Cotransporter-2-Hemmer (SGLT2) einnehmen.

Nach Erfahrung der Co-Autoren wurde bei COVID-19-positiven Patienten mit etabliertem Typ-1-Diabetes ein Anstieg der Prävalenz schwerer DKA beobachtet, was jedoch teilweise auf eine verspätete Krankenhauseinweisung zurückzuführen sein könnte. Machen Sie daher Patienten mit Typ-1-Diabetes auf diese Komplikation aufmerksam und informieren Sie sie über typische Symptome, die Messung von Urin- oder Blutketonen zu Hause, akute Verhaltensrichtlinien sowie eine großzügige und frühzeitige Konsultation. Eine professionelle medizinische Beratung und Krankenstandsregelungen sind von entscheidender Bedeutung.

Patienten, die sich einer Insel-, Bauchspeicheldrüsen- oder Nierentransplantation unterzogen haben oder die eine immunsuppressive Therapie erhalten, sind einem besonders erhöhten Risiko ausgesetzt; Darüber hinaus ist die mögliche Auswirkung einer Coronavirus-Infektion auf die Pankreasfunktion in dieser Gruppe unbekannt und es ist wichtig, das Wiederauftreten des Insulinbedarfs bei denjenigen zu überwachen, die nach ihrer Transplantation insulinunabhängig sind.

Chirurgische Behandlung von Typ-2-Diabetes: Stoffwechselchirurgie

Die Bereitstellung elektiver chirurgischer Eingriffe, einschließlich metabolischer Chirurgie, wird in vielen Krankenhäusern auf der ganzen Welt verschoben, um die Bettenkapazität für stationäre und Akutpatienten zu erhöhen. Allerdings ist die Verschiebung elektiver Stoffwechseloperationen während des COVID-19-Ausbruchs unabhängig von Kapazitätsproblemen im Krankenhaus ratsam .

Patienten mit Typ-2-Diabetes und Fettleibigkeit haben ein erhöhtes Risiko für COVID-19-Komplikationen, was den möglichen negativen Einfluss von chirurgischem Stress auf die Genesungsphase noch verstärkt. Obwohl keine spezifischen Daten verfügbar sind, bestehen darüber hinaus plausible Bedenken, dass Pneumoperitoneum und die Verwendung von hämostatischen Instrumenten während der Laparoskopie (aufgrund seiner Fähigkeit, Morbidität und Mortalität zu reduzieren, der bei weitem häufigste Ansatz in der metabolischen Chirurgie) zu einer viralen Aerosolisierung führen  könnten Erhöhung des Risikos einer Virusübertragung auf Patienten und Personal.

Es bleibt unklar, ob Patienten mit Typ-2-Diabetes, die sich einer Stoffwechseloperation unterzogen haben, im Vergleich zu ihren Altersgenossen, die sich keiner chirurgischen Behandlung unterzogen haben, allein aufgrund einer besseren Blutzuckerkontrolle vor den negativen Folgen von COVID-19 geschützt sind. Allerdings könnte eine Stoffwechseloperation zu Nährstoffdefiziten führen , einschließlich einer verminderten Aufnahme von Vitaminen und Mikronährstoffen, die eine wichtige Rolle bei der Regulierung des Immunsystems und der Stressreaktion spielen.

Obwohl es noch keine Daten gibt, die darauf hindeuten, dass bei Patienten, die sich einer Stoffwechseloperation unterzogen haben, ein erhöhtes Risiko für Infektionen oder Komplikationen durch COVID-19 besteht, sollten diese Patienten besondere Aufmerksamkeit und engmaschige Überwachung erhalten.

Besondere Überlegungen zur Verwendung von Diabetes-Medikamenten

Obwohl es wichtig ist, die Blutzuckerkontrolle zu optimieren, um das Risiko einer schweren Erkrankung durch COVID-19 zu verringern, sollten spezifische Überlegungen hinsichtlich der Behandlungsmodalität angestellt werden (siehe Panel). Laktatazidose im Zusammenhang mit Metformin oder hyperglykämische oder euglykämische oder mittelschwere diabetische Ketoazidose im Zusammenhang mit SGLT-2-Hemmern sind seltene Ereignisse; Wir empfehlen jedoch, diese Medikamente bei Patienten mit schweren COVID-19-Symptomen abzusetzen , um das Risiko einer akuten Stoffwechseldekompensation zu verringern.

Wichtig ist, dass bei ambulanten Patienten mit Diabetes ohne Anzeichen einer Infektion oder bei fehlenden Hinweisen auf einen schweren Verlauf von COVID-19 nicht empfohlen wird, diese Medikamente prophylaktisch abzusetzen . Darüber hinaus gibt es derzeit keine zwingenden Beweise dafür, dass DPP-4-Inhibitoren abgesetzt werden sollten. Zusätzliche Analysen bei Patienten mit verschiedenen Behandlungen gegen Diabetes und COVID-19 könnten eine Aufklärung der Wirkung von DPP-4-Inhibitoren ermöglichen. 

Es ist wichtig zu beachten, dass nach Absetzen der Medikamente die alternative Behandlungsmethode der Wahl in Fällen, in denen diese Option durchführbar ist, Insulin ist.

Angesichts der vielfältigen Belastungen, die mit COVID-19 einhergehen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Atemversagen, Störungen der Insulinsekretion und das häufige Auftreten von Durchfall und Sepsis, benötigen die meisten Patienten Insulin und berichten, insbesondere da viele Fälle davon betroffen sind, über einen sehr hohen Insulinverbrauch , sollte dies durch intravenöse Infusion verabreicht werden.

Beim Flüssigkeitshaushalt ist besondere Sorgfalt erforderlich, da die Gefahr besteht, dass überschüssige Flüssigkeit das Lungenödem in der stark entzündeten Lunge verschlimmert. Darüber hinaus sollte der Kaliumhaushalt im Rahmen der Insulinbehandlung sorgfältig berücksichtigt werden, da Hypokaliämie ein häufiges Merkmal bei COVID-19 ist (möglicherweise verbunden mit Hyperaldosteronismus , der durch hohe Konzentrationen von Angiotensin 2 hervorgerufen wird) und sich nach dem Einsetzen von Insulin verschlimmern könnte. Insulin.

Wir sind uns bewusst, dass alle unsere Empfehlungen und Überlegungen auf unserer Expertenmeinung basieren und auf die Ergebnisse randomisierter klinischer Studien warten. Die Durchführung klinischer Studien unter schwierigen Umständen während der COVID-19-Pandemie hat sich bewährt, und es entstehen Studiennetzwerke, die evidenzbasierte Therapien anbieten.

Die Untersuchung von Untergruppen mit Diabetes und deren Zusammenhang mit den COVID-19-Ergebnissen wird wichtig sein, insbesondere die Untersuchung, ob einige der verschiedenen Managementansätze bei der Behandlung von Diabetes im COVID-19-Kontext besonders wirksam wären.