Riassunto A seconda della regione globale, dal 20 al 50% dei pazienti coinvolti nella pandemia di coronavirus 2019 (COVID-19) avevano il diabete. Considerata l’importanza del legame tra COVID-19 e diabete, abbiamo formato un gruppo internazionale di esperti nel campo del diabete e dell’endocrinologia per fornire indicazioni e raccomandazioni pratiche per la gestione del diabete durante la pandemia. Il nostro obiettivo è fornire una breve panoramica dei possibili collegamenti meccanicistici tra l’infezione da nuovo coronavirus e il diabete, presentare raccomandazioni pratiche sulla gestione ed elaborare le esigenze differenziali dei vari gruppi di pazienti. |
Da gennaio 2020 stiamo affrontando un’epidemia senza precedenti della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) causata da un nuovo coronavirus, la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), che è ormai diventata una catastrofe globale.
I dati dei primi mesi del 2020 suggeriscono che la maggior parte delle persone affette da COVID-19 presenta comorbilità , le più diffuse delle quali sono il diabete, le malattie cardiovascolari e l’ipertensione. Un’associazione significativa con esiti peggiori è stata osservata nelle persone con queste comorbilità. hanno anche dimostrato che COVID-19 è associato a iperglicemia, in particolare negli anziani con diabete di tipo 2.
Alla luce delle molte incertezze legate al COVID-19, un gruppo di rappresentanti delle cure primarie e specialistiche ha sviluppato un documento di consenso sulla gestione del diabete per le persone a rischio o con COVID-19 confermato da utilizzare nelle cure primarie e specialistiche. Le brevi raccomandazioni pratiche scritte da questo gruppo sono state convocate virtualmente.
Le raccomandazioni si basano su domande che i medici hanno sottolineato come importanti, domande che sono state sollevate da colleghi e social network e raccomandazioni guidate dall’uso di una revisione mirata della letteratura.
Il processo decisionale clinico nella gestione del diabete è già complesso e, in circostanze normali, raccomandiamo ai medici di seguire le linee guida per la gestione delle persone con diabete. Tuttavia, le raccomandazioni del nostro gruppo si aggiungono alle linee guida esistenti considerando punti specifici per il trattamento dei pazienti con diabete e malattia COVID-19 o a rischio di malattia metabolica.
Possibili collegamenti tra diabete e infezione da COVID-19
Il rischio di un esito fatale da COVID -19 è fino al 50% più alto nei pazienti con diabete rispetto a quelli senza diabete
Il diabete è un fattore di rischio primario per lo sviluppo di polmonite grave e decorso settico dovuto a infezioni virali e si verifica in circa il 20% dei pazienti. Il diabete è stato identificato come uno dei principali fattori che contribuiscono alla gravità della malattia e alla mortalità nella sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS-CoV).
Le prove provenienti dalle osservazioni epidemiologiche nelle regioni pesantemente colpite dalla SARS-CoV-2 e dai rapporti dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e di altri centri sanitari e ospedali nazionali hanno mostrato che il rischio di un esito fatale di COVID -19 è fino a 50 % più alta nei pazienti con diabete rispetto a quelli senza diabete.
Esistono diverse ipotesi per spiegare la maggiore incidenza e gravità dell’infezione da COVID-19 nelle persone con diabete. In generale, le persone con tutte le forme di diabete corrono un rischio maggiore di infezione a causa di difetti dell’immunità innata che influenzano la fagocitosi, la chemiotassi dei neutrofili e l’immunità cellulare; Tuttavia, l’elevata frequenza del diabete nei casi gravi di COVID-19 potrebbe riflettere la maggiore prevalenza del diabete di tipo 2 nelle persone anziane. Inoltre, il diabete in età avanzata è associato a malattie cardiovascolari , il che di per sé potrebbe aiutare a spiegare l’associazione con esiti fatali di COVID-19.
Esistono almeno due meccanismi specifici che potrebbero svolgere un ruolo nell’infezione da COVID-19.
1. Innanzitutto, per entrare nelle cellule bersaglio, il virus SARS-CoV-2 dirotta un percorso endocrino che svolge un ruolo cruciale nella regolazione della pressione sanguigna, del metabolismo e dell’infiammazione. L’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) è stato identificato come il recettore della proteina spike del coronavirus. ACE2 ha effetti protettivi principalmente rispetto all’infiammazione. L’infezione da COVID-19 riduce l’espressione di ACE2 che induce danno cellulare, iperinfiammazione e insufficienza respiratoria.
È stato dimostrato che l’iperglicemia acuta aumenta l’espressione di ACE2 nelle cellule, il che potrebbe facilitare l’ingresso nelle cellule virali. Tuttavia, è noto che l’iperglicemia cronica sottoregola l’espressione di ACE2 rendendo le cellule vulnerabili all’effetto infiammatorio e dannoso del virus. Inoltre, l’espressione di ACE2 nelle cellule β del pancreas può portare ad un effetto diretto sulla funzione delle cellule β.
Sebbene questi risultati non siano stati verificati negli esseri umani, suggeriscono che il diabete potrebbe non solo essere un fattore di rischio per la grave malattia da COVID-19, ma anche che l’infezione potrebbe indurre una nuova insorgenza di diabete . L’osservazione di queste raccomandazioni da parte di colleghi e coautori italiani supporta il potenziale danno alle cellule β causato dal virus che porta alla carenza di insulina . Al momento del ricovero ospedaliero è stata frequentemente segnalata una grave chetoacidosi diabetica (DKA).
Un’altra importante osservazione da parte di coautori di diversi centri in diversi paesi colpiti da COVID-19 è l’ enorme fabbisogno di insulina nei pazienti con un decorso grave dell’infezione. Non è chiaro in che misura il COVID-19 svolga un ruolo diretto in questa elevata resistenza all’insulina . Sulla base delle esperienze personali dei coautori di questo punto di vista, il grado di resistenza all’insulina nei pazienti con diabete appare sproporzionato rispetto alla malattia critica causata da altre condizioni.
2. Un secondo potenziale meccanismo che potrebbe spiegare il legame tra COVID-19 e diabete coinvolge l’ enzima dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) , che viene comunemente preso di mira farmacologicamente nelle persone con diabete di tipo 2. Negli studi cellulari, DPP-4 è stato identificato come un recettore funzionale per il coronavirus umano -Erasmus Medical Center (hCoV-EMC), il virus responsabile della MERS.
Gli anticorpi diretti contro DPP-4 hanno inibito l’infezione da hCoV-EMC delle cellule primarie. L’enzima DPP-4 è una glicoproteina transmembrana di tipo II espressa ubiquitariamente. Svolge un ruolo importante nel metabolismo del glucosio e dell’insulina, ma aumenta anche l’infiammazione nel diabete di tipo 2. Attualmente non è noto se questi meccanismi si applichino anche al COVID-19 e se il trattamento del diabete con inibitori DPP-4 nella pratica clinica influenzi il decorso dell’infezione, ma, se questi meccanismi si traducono in SARS-CoV-2, l’uso di questi agenti potrebbe ridurre le concentrazioni di DPP-4 e fornire opportunità terapeutiche per il trattamento di COVID -19.12
Implicazioni nella gestione del diabete.
La rilevanza clinica dei meccanismi sopra menzionati è attualmente incerta, ma gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli delle loro implicazioni per i pazienti con diabete. Abbiamo compilato un semplice diagramma per lo screening metabolico e la gestione dei pazienti con COVID-19 e diabete o a rischio di malattia metabolica. Ciò include raccomandazioni riguardanti sia la necessità di prevenzione primaria del diabete sia l’evitamento di gravi conseguenze del diabete innescate da un diabete non riconosciuto o mal gestito. Inoltre, il panel presenta considerazioni speciali sui farmaci per il diabete comunemente usati nei pazienti con diabete di tipo 2 alla luce del COVID-19.
Considerazione dei possibili effetti metabolici dei farmaci interferenti nei pazienti sospetti o COVID-19 con diabete di tipo 2 Metformina
Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2
Agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone
Inibitori della dipeptidil peptidasi-4
Insulina
I modelli di Connected Health e Telemedicina dovrebbero essere utilizzati per continuare virtualmente le revisioni periodiche e i programmi educativi di autogestione e garantire che i pazienti aderiscano alla terapia. |
Controllo metabolico e glicemico
Le persone con diabete che non sono ancora state infettate dal virus SARS-CoV-2 dovrebbero intensificare il loro controllo metabolico, se necessario, come mezzo di prevenzione primaria della malattia COVID-19. Ciò include la continuazione e una consulenza rigorosa con un’adeguata pressione sanguigna e un controllo dei lipidi.
Ove possibile, per ridurre l’esposizione dovrebbero essere utilizzate consultazioni remote utilizzando modelli Connected Health. Dovrebbero inoltre essere incoraggiati a seguire i consigli generali dell’OMS, del CDC e dei governi statali e locali sul lavaggio delle mani e sul distanziamento fisico .
- Tutti i pazienti senza diabete e in particolare quelli ad alto rischio di malattia metabolica che hanno contratto l’infezione virale dovrebbero essere monitorati per il diabete di nuova insorgenza che potrebbe essere scatenato dal virus.
- Tutti i pazienti con diabete e malattia COVID-19 necessitano di un controllo glicemico continuo e affidabile.
Gestione dell’iperglicemia e delle condizioni metaboliche associate
La maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 presenta altri componenti della sindrome metabolica , come ipertensione e dislipidemia. Pertanto, la continuazione di un appropriato regime antipertensivo e ipolipemizzante in tutti questi pazienti è di cruciale importanza.
Il trattamento con ACE inibitori e bloccanti del recettore dell’angiotensina 2 potrebbe aumentare l’espressione di ACE2, che potrebbe accelerare l’ingresso del virus nelle cellule. Tuttavia, poiché SARS-CoV-2 potrebbe influenzare la via protettiva dei recettori ACE2/Mas e aumentare l’attività dannosa dell’angiotensina 2, l’uso di ACE inibitori e bloccanti dei recettori dell’angiotensina 2 potrebbe proteggere dalle lesioni polmonari. grave dopo l’infezione.
Sulla base delle evidenze attualmente disponibili, raccomandiamo che i pazienti continuino i loro regimi antipertensivi, inclusi gli ACE inibitori e i recettori dell’angiotensina 2.
Questa visione è supportata da una recente presa di posizione della Società Europea di Cardiologia e della Heart Failure Society of America, dell’American College of Cardiology, dell’American Heart Association, che raccomandano fortemente la prosecuzione del trattamento con ACE inibitori e bloccanti dei recettori dell’angiotensina 2.
È stato dimostrato che le statine ripristinano la riduzione di ACE2 indotta da livelli elevati di lipidi, come lipoproteine a bassa densità o lipoproteine (a). Gli effetti antinfiammatori pleiotropici delle statine sono stati attribuiti alla sovraregolazione dell’ACE2. Tuttavia, anche se riteniamo che la modulazione dell’espressione di ACE2 sia associata ai tassi di infezione e mortalità nel COVID-19, le statine non dovrebbero essere interrotte a causa dei benefici a lungo termine e della possibilità di spostare l’ago della bilancia verso una tempesta di citochine a causa degli aumenti di rimbalzo nell’interleuchina (IL)-6 e IL-1ß se debbano essere interrotti.
Considerati gli stretti legami tra diabete e malattie cardiovascolari, raccomandiamo di monitorare le concentrazioni lipidiche in tutti i pazienti con COVID-19.
Esistono alcuni sottogruppi di persone con diabete che potrebbero richiedere una considerazione specifica.
Un’elevata emoglobina A1c nelle persone con diabete di tipo 1 compromette la funzione immunitaria, rendendole più suscettibili a qualsiasi malattia infettiva. Questi individui richiederanno un monitoraggio più intensivo e una terapia di supporto per ridurre il rischio di scompenso metabolico, inclusa la chetoacidosi diabetica (DKA), in particolare per coloro che assumono inibitori del cotrasportatore sodio glucosio 2 (SGLT2).
Nell’esperienza dei coautori, è stato osservato un aumento della prevalenza di DKA grave nei pazienti positivi al COVID-19 con diabete di tipo 1 accertato, ma ciò potrebbe essere in parte dovuto al ricovero ospedaliero tardivo. Pertanto, rendere i pazienti con diabete di tipo 1 consapevoli di questa complicanza e rieducarli sui sintomi tipici, sulla misurazione domiciliare dei chetoni nelle urine o nel sangue, sulle linee guida comportamentali acute e sulla consultazione libera e precoce. di consulenza medica professionale e di regole relative ai giorni di malattia è fondamentale.
I pazienti che sono stati sottoposti a trapianto di isole, pancreas o rene o quelli in terapia immunosoppressiva saranno particolarmente a rischio maggiore; Inoltre, il possibile effetto dell’infezione da coronavirus sulla funzione pancreatica in questo gruppo non è noto ed è importante monitorare la ricorrenza del fabbisogno di insulina in coloro che sono insulino-indipendenti dopo il trapianto.
Trattamento chirurgico del diabete di tipo 2: chirurgia metabolica
La fornitura di procedure chirurgiche elettive, inclusa la chirurgia metabolica, viene rinviata in molti ospedali di tutto il mondo per aumentare la capacità dei posti letto di degenza e di terapia intensiva. Tuttavia, è consigliabile rinviare la chirurgia metabolica elettiva durante l’epidemia di COVID-19, indipendentemente dai problemi di capacità ospedaliera.
I pazienti con diabete di tipo 2 e obesità corrono un rischio maggiore di complicanze da COVID-19, aggravando la potenziale influenza negativa dello stress chirurgico sul periodo di recupero. Inoltre, sebbene non siano disponibili dati specifici, vi sono preoccupazioni plausibili che il pneumoperitoneo e l’uso di strumenti emostatici durante la laparoscopia (di gran lunga l’approccio più comune utilizzato nella chirurgia metabolica grazie alla sua capacità di ridurre la morbilità e la mortalità) potrebbero portare all’aerosolizzazione virale . aumentare il rischio di trasmissione del virus ai pazienti e al personale.
Non è chiaro se i pazienti con diabete di tipo 2 sottoposti a chirurgia metabolica saranno protetti dagli esiti avversi del COVID-19 rispetto ai loro coetanei che non sono stati sottoposti a trattamento chirurgico semplicemente grazie a un migliore controllo glicemico. Tuttavia, la chirurgia metabolica potrebbe indurre carenze nutrizionali , compreso un ridotto assorbimento di vitamine e micronutrienti, che svolgono un ruolo importante nella regolazione della risposta immunitaria e allo stress.
Sebbene non vi siano ancora dati che suggeriscano che i pazienti sottoposti a chirurgia metabolica corrano un rischio maggiore di infezione o complicanze da COVID-19, questi pazienti dovrebbero ricevere particolare attenzione e un attento monitoraggio.
Considerazioni particolari riguardanti l’uso dei farmaci per il diabete
Sebbene sia importante ottimizzare il controllo glicemico per ridurre il rischio di malattia grave da COVID-19, è necessario fare considerazioni specifiche riguardo alla modalità di trattamento (vedere pannello). L’acidosi lattica associata a metformina, o la chetoacidosi diabetica iperglicemica o euglicemica o moderata associata agli inibitori del SGLT-2 sono eventi rari; tuttavia, raccomandiamo che questi farmaci vengano interrotti nei pazienti con sintomi gravi di COVID-19 per ridurre il rischio di scompenso metabolico acuto.
È importante sottolineare che non è consigliabile interrompere questi farmaci a scopo profilattico per i pazienti ambulatoriali con diabete senza sintomi di infezione o in assenza di prove di un decorso grave di COVID-19. Inoltre, al momento, non vi sono prove convincenti che suggeriscano che gli inibitori della DPP-4 debbano essere sospesi. Ulteriori analisi su pazienti affetti da vari trattamenti per il diabete e COVID-19 potrebbero consentire di chiarire gli effetti degli inibitori della DPP-4.
È importante notare che, se i farmaci vengono interrotti, il trattamento alternativo di scelta, nei casi in cui questa opzione sia fattibile, è l’insulina.
Dati i molteplici stress associati al COVID-19, inclusi ma non limitati all’insufficienza respiratoria, ai difetti nella secrezione di insulina e al frequente verificarsi di diarrea e sepsi, la maggior parte dei pazienti avrà bisogno di insulina e, soprattutto poiché molti casi riferiscono un consumo di insulina molto elevato , questo deve essere somministrato mediante infusione endovenosa.
È necessaria molta attenzione al bilancio dei fluidi poiché esiste il rischio che un eccesso di liquidi possa esacerbare l’edema polmonare nel polmone gravemente infiammato. Inoltre, il bilancio del potassio dovrebbe essere attentamente considerato nel contesto del trattamento con insulina, poiché l’ipokaliemia è una caratteristica comune nel COVID-19 (probabilmente associata a iperaldosteronismo indotto da elevate concentrazioni di angiotensina 2) e potrebbe essere esacerbata dopo l’inizio dell’insulina. insulina.
Ci rendiamo conto che tutte le nostre raccomandazioni e riflessioni si basano sulla nostra opinione di esperti , in attesa del risultato di studi clinici randomizzati. È stato dimostrato che è stato condotto uno studio clinico in circostanze difficili durante la pandemia di COVID-19 e stanno emergendo reti di sperimentazione per fornire terapie basate sull’evidenza.
Sarà importante indagare sui sottogruppi con diabete e su come questi si collegano agli esiti del COVID-19, in particolare indagando se alcuni dei vari approcci gestionali sarebbero particolarmente efficaci nella gestione del diabete in un contesto COVID-19.
