Klinische Vignette Eine 20-jährige Frau ohne medizinische Vorgeschichte stellt sich mit „abnormalen Ergebnissen“ bei einer CT-Untersuchung in der Notaufnahme vor. Bis vor etwa zwei Wochen ging es ihr gut, als sie anfing, unter Müdigkeit, Unwohlsein, Appetitlosigkeit und Bauchbeschwerden zu leiden. Sie konsultierte ihren Hausarzt, der eine ambulante CT-Untersuchung ihres Bauches und Beckens anordnete und sie, nachdem die Ergebnisse eine Splenomegalie zeigten , zur Untersuchung in die Notaufnahme schickte. |
Vitalfunktionen :
- FC 108 x’
- Blutdruck: 118/78 mm Hg
- FR: 20 x’
- Temperatur: 38°
- SpO2 100 % in der Raumluft
Bei der körperlichen Untersuchung hat er ein Kahnbein mit einer tastbaren Masse auf der linken Seite, die sich 8 cm über den Brustkorb hinaus erstreckt, was mit einer Splenomegalie vereinbar ist. Sie wirkt müde und hat Herzrasen, aber der Rest ihrer körperlichen Untersuchung ist normal.
Wie wird bei Patienten mit Splenomegalie vorgegangen?
Diagnose : Splenomegalie unklarer Ätiologie.
Physiologie:
Die Milz ist für die Entfernung geschädigter roter Blutkörperchen verantwortlich und spielt eine wichtige Rolle im Immunsystem, indem sie Krankheitserreger aus dem Blut filtert und Immunreaktionen auslöst, indem sie diese fremden Antigene mit spezialisierten Zellen des Immunsystems in Kontakt bringt.
Die Milz spielt eine wichtige Rolle bei der Hämatopoese (Produktion von Blutzelllinien) während der fetalen Entwicklung, kann jedoch bei pathologischen Zuständen zum Ort der extramedullären Hämatopoese werden.
Pathophysiologie:
Eine pathologisch vergrößerte Milz, die bei einer Untersuchung oder Bildgebung festgestellt wird, erfordert eine Untersuchung, um die zugrunde liegende Ätiologie zu bestimmen.
Die Definition von Splenomegalie variiert, aber die meisten stimmen darin überein, dass eine Milz, die in jede Richtung größer als 10–13 cm ist, vergrößert ist, obwohl etwas größere Milzen, bis zu 14 cm, bei großen Menschen physiologisch sein können. Eine Milzgröße von mehr als 20 cm gilt als massive Splenomegalie .
Die drei häufigsten Ursachen einer Splenomegalie sind:
- Lebererkrankung (33 %)
- Hämatologische Malignität (27 %)
- Infektion (23 %)
Anamnese und Untersuchung:
Wichtige historische Elemente zu erhalten:
Alter des Patienten : Wenn beispielsweise ein Kind an Splenomegalie leidet, kann dies eine neue Diagnose einer Sichelzellenanämie sein, während bei einer älteren Person möglicherweise eine neue Diagnose von Krebs gestellt wird.
Dauer der Symptome
Vorliegen von Symptomen, die auf eine Anämie oder Thrombozytopenie hinweisen , einschließlich häufiger Blutergüsse/Blutungen, Atembeschwerden und Müdigkeit.
Vorliegen von Symptomen, die auf eine bösartige Erkrankung oder eine Infektion hindeuten könnten, einschließlich Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Lymphadenopathie oder Fieber
Vorgeschichte von Herzerkrankungen, Lebererkrankungen, Sichelzellenanämie, Autoimmunerkrankungen oder Krebs oder einem kürzlichen Trauma.
Körperliche Untersuchungstechnik zur Erkennung einer Splenomegalie:
Lassen Sie den Patienten sich hinlegen oder in die rechte Seitenlage legen, die Arme an den Seiten, und palpieren Sie dann langsam die linke Seite, beginnend am Brustkorb und nach kaudal zum Becken, um den unteren Rand der Milz zu lokalisieren, der je nach Atmung stark variieren kann. .
Die Verwendung von Ultraschall am Krankenbett zusätzlich zur körperlichen Untersuchung erhöht die Empfindlichkeit bei der Erkennung einer Splenomegalie erheblich.
Das Vorliegen einer Splenomegalie kann bei der Untersuchung aus mehreren Gründen übersehen werden:
- Die Milz ist vergrößert, aber immer noch zu klein, um erfolgreich ertastet zu werden. Einige Artikel legen nahe, dass die Milz um mindestens 40 % vergrößert sein muss, um unterhalb des Brustkorbs tastbar zu sein.
- Die Milz ist deutlich vergrößert und der untere Rand der Milz liegt im Becken.
- Die körperliche Konstitution des Patienten kann die Untersuchung einschränken.
Differenzialdiagnose:
Die Differentialdiagnose der Splenomegalie ist breit gefächert und kann in drei Hauptkategorien unterteilt werden:
1) Stauung durch erhöhten Gefäßdruck.
2) Größenzunahme aufgrund von Bluthämolyse.
3) Infiltration durch andere Zellen/Material.
Differenzialdiagnose einer Splenomegalie im Zusammenhang mit erhöhtem Gefäßdruck:
- Zirrhose
- Herzinsuffizienz
- Thrombose der Milzvene, Pfortader oder Splanchnikusvene
- Vasookklusive Krise als Folge einer Sichelzellenanämie, die zur Milzsequestrierung führt
Differentialdiagnose für Splenomegalie im Zusammenhang mit Bluthämolyse:
- Autoimmunhämolytische Anämie
- Wird bei Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen wie SLE, rheumatoider Arthritis, Sjögren-Syndrom, Hashimoto-Thyreoiditis und Felty-Syndrom beobachtet
- Immunthrombozytopenie
- Hämolytisch-urämisches Syndrom
- Thrombotische thrombozytopenische Purpura
Differentialdiagnose für Splenomegalie im Zusammenhang mit Zell-/Materialinfiltration
- Infiltration durch Krebszellen : Primärmalignität (Marginalzonenlymphom der Milz), hämatologischer Krebs (ALL, CLL, CML, Polyzythämie vera) oder Metastasierung (am häufigsten Melanom, Brust- und Lungenkrebs).
- Infiltration durch Blut-/Lymphzellen als Reaktion auf eine Infektion: EBV, CMV, HIV, Mykobakterien, Brucellose, Babesiose, Bartonella, Histoplasmose, Leptospirose, Malaria, viszerale Leishmaniose.
- Amyloidose
- Sarkoidose
- Gaucher-Krankheit
- Andere Bedingungen
- Milzhämangiom
- Milz-Hämangiosarkom
- Traumatische Verletzung, die zu einem Milzhämatom führt
Notfallbewertung:
Angesichts der großen Unterschiede bei der Splenomegalie umfasst die Beurteilung in der Notaufnahme in der Regel die Einholung der ersten Untersuchung und die Feststellung, ob der Patient zur weiteren Untersuchung aufgenommen oder mit ambulanter Nachsorge entlassen werden muss.
Erhalten Sie ein Laborprofil , das Folgendes umfasst:
- Komplettes Blutbild mit Differenzialblutbild und Abstrich.
- Leberfunktionstest.
- Serologische Tests auf mögliche Infektionen.
- Hämolyselabore einschließlich Laktatdehydrogenase (LDH), unkonjugiertem Bilirubin (indirektem Bilirubin), Haptoglobin und Retikulozytenzahl.
Ultraschall
Interkostales Untersuchungsflugzeug. Beachten Sie, dass der Schallkopf so gedreht wurde, dass er parallel zum Rippenraum verläuft. Bild einer normalen Milz. Quelle: ULTRASOUNDPAEDIA https://ultrasoundpaedia.com/spleen-normal/
Klinisches Management:
Eine Person mit Splenomegalie, die krank zu sein scheint, sollte zur beschleunigten Abklärung der zugrunde liegenden Ätiologie und zur Berücksichtigung einer Milzruptur aufgenommen werden.
Eine gut aussehende Person mit atraumatischer Splenomegalie kann mit ambulanter Grundversorgung und hämatologischer Nachsorge angemessen entlassen werden.
Die Behandlung variiert stark je nach Ätiologie der Splenomegalie. Zum Beispiel Aufnahme und Wiederbelebung zur Milzsequestrierung aufgrund einer vasookklusiven Sichelzellenkrise im Vergleich zur Entlassung mit unterstützender Pflege und Vorsichtsmaßnahmen bei einem Patienten mit infektiöser Mononukleose und leichter Splenomegalie.
Komplikationen:
Eine Milzruptur ist eine gefürchtete und lebensbedrohliche Komplikation der Splenomegalie; Daher wird generell empfohlen, Kontaktsportarten zu vermeiden, um dieses Risiko zu verringern.
Zytopenie und Immunschwäche im Zusammenhang mit der Zellsequestrierung in der Milz können zu Blutungen und Infektionen führen.
Wichtige Punkte, die Sie beachten sollten:
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