Folsäuremangel

Einführung

Folat ist ein essentielles wasserlösliches Vitamin, das natürlicherweise in Lebensmitteln vorkommt, insbesondere in Obst, grünem Blattgemüse und Leber .

Folsäure ist die synthetisierte Form von Folat, die in angereicherten Lebensmitteln und Nahrungsergänzungsmitteln enthalten ist und eine höhere Bioverfügbarkeit aufweist als natürliches Folat. In den USA wurde Folat Getreide zugesetzt, um angeborenen Behinderungen, insbesondere Neuralrohrdefekten, vorzubeugen, da es für die Bildung mehrerer Coenzyme in vielen Stoffwechselsystemen, insbesondere für die Synthese von Purinen, Pyrimidinen und Nukleoproteinen, benötigt wird. und die Aufrechterhaltung der Erythropoese.

Folat ist wie Vitamin B12 ein Lieferant von 1-Kohlenstoff-Resten für die DNA- und RNA-Synthese. Die wirksamste Form der Folsäure ist Tetrahydrofolat. Einige der neuesten Forschungsergebnisse zeigen, dass aufgrund von Folsäuremangel:

1. Möglicherweise besteht ein Zusammenhang zwischen erhöhtem Homocystein (ein Marker für ein erhöhtes Risiko für Arteriosklerose) und Folatmangel.

2. Die Korrektur einer Hyperhomocysteinämie mit Folsäure kann das Risiko eines Schlaganfalls verringern, jedoch nicht unerwünschte kardiale Ereignisse.

3. Folsäurepräparate während der Schwangerschaft verringern das Auftreten von Neuralrohrdefekten.

4. Ein Mangel an Folsäure während der Schwangerschaft kann das Risiko angeborener Behinderungen und Autismus im Zusammenhang mit Diabetes erhöhen.

5.  Folsäure der Mutter während der Schwangerschaft kann das Risiko einer Leukämie im Kindesalter verringern.

6.  Eine Nahrungsergänzung mit Folsäure kann das Krebsrisiko erhöhen .

Ätiologie

Folsäuremangel kann verschiedene Ursachen haben, unter anderem eine unzureichende Nahrungsaufnahme. Durch Erhitzen beim Kochen wird Folsäure zerstört. Folat wird im Jejunum durch aktive und passive Transportmechanismen durch die Darmwand absorbiert. Daher können Krankheiten wie Zöliakie, Tropenkrankheit, Kurzdarmsyndrom, Amyloidose, Magenbypass oder Mesenterialgefäßinsuffizienz die Folataufnahme hemmen und einen Folatmangel verursachen. Ein erhöhter pH-Wert, wie er bei Achlorhydrie auftritt, kann ebenfalls zu einer schlechten Folataufnahme führen.

Medikamente wie Methotrexat, Phenytoin, Sulfasalazin und Trimethoprim können die Folatverwertung antagonisieren, ihre Absorption hemmen oder sie bei Folatmangel in ihre aktive Form umwandeln.

Angeborene Mängel an den für den Folatstoffwechsel erforderlichen Enzymen können zu einem Folatmangel führen. Folsäuremangel kann nach einem Vitamin-B-12-Mangel aufgrund einer Beeinträchtigung der Methionin-Synthase auftreten, die zur Einbindung von Folat als Methyltetrahydrofolat führt, wodurch sich Methylen-THFA im Serum ansammelt, was das Phänomen der Folateinfangung mit erhöhter Urinausscheidung verursacht.

Alkoholismus ist eine der Hauptursachen für Folatmangel. Schwangerschaft, hämolytische Anämie und Dialyse können ebenfalls dazu führen.

Epidemiologie

Eine Studie der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ergab, dass bei Frauen im gebärfähigen Alter und nicht-afroamerikanischen hispanischen Frauen aufgrund einer unzureichenden Folsäureaufnahme ein erhöhtes Risiko für einen Folsäuremangel besteht.

In den meisten Industrieländern ist die Anreicherung von Mehl mit Folsäure obligatorisch , und die meisten europäischen Länder empfehlen eine Folsäureergänzung vor der Empfängnis und bis zu den ersten drei Monaten der Schwangerschaft.

Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status und die in Heimen untergebrachte ältere Bevölkerung haben aufgrund unzureichender Aufnahme von grünem Blattgemüse, Mangelernährung und Veränderungen des Geisteszustands ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Folsäuremangel. Ein kürzlich festgestelltes Merkmal ist, dass Personen, die zu viel Folat konsumieren, offenbar ein erhöhtes Risiko haben, bösartige Tumore zu entwickeln.

Pathophysiologie

Folsäure ist in grünem Blattgemüse, Zitrusfrüchten und tierischen Produkten reichlich vorhanden. Folat wird schlecht gespeichert und bei Menschen, die sich Folatmangel ernähren, kann sich ein Mangel über Wochen oder Monate entwickeln. Das meiste Serumfolat liegt in der inaktiven Form 5-Methyltetrahydrofolat (5-Methyl-THFA) vor. Beim Eintritt in die Zellen wird 5-Methyl-THFA zu THFA demethyliert, der biologisch aktiven Form, die an folatabhängigen enzymatischen Reaktionen beteiligt ist.

Cobalamin (B-12) dient als Cofaktor für diese Demethylierung, und in seiner Abwesenheit wird Folat als 5-Methyl-THFA in den Zellen „eingeschlossen“. THFA ist an der Bildung vieler Coenzyme in Stoffwechselsystemen beteiligt, insbesondere an der Synthese von Purinen, Pyrimidinen und Nukleoproteinen sowie an der Aufrechterhaltung der Erythropoese.

Folatmangel führt daher zu einer Beeinträchtigung der Zellteilung, zur Ansammlung toxischer Metaboliten und zur Auslösung von Methylierungsreaktionen, die für die Regulierung der Genexpression notwendig sind. Der Körper verfügt über etwa 1.000 bis 20.000 µg Folatspeicher, und Erwachsene benötigen etwa 400 µg/Tag , um die täglichen Verluste auszugleichen. Es kann zwischen 8 und 16 Wochen dauern, bis sich ein Folatmangel manifestiert.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Mehrere wesentliche Hinweise aus der Krankengeschichte eines Patienten können auf die zugrunde liegende Ursache des Mangels hinweisen. Die Vorgeschichte von Ernährungs-, Drogen- und Alkoholkonsum kann auf die Ursache hinweisen. Schwangere oder stillende Frauen, Patienten mit hämolytischer Anämie oder bestimmten exfoliativen dermatologischen Erkrankungen können höhere Anforderungen haben.

Bei der Einnahme bestimmter Medikamente wie Methotrexat, Phenytoin und Trimethoprim kann es zu einem Folatmangel kommen. Die meisten dieser Symptome überschneiden sich mit den Symptomen eines Vitamin-B12-Mangels, mit Ausnahme der klassischen neurologischen Merkmale eines B12-Mangels.

Bei der körperlichen Untersuchung kann sich eine rote, fleischige und schmerzhafte Zunge zeigen. Es können Anzeichen einer Anorexie vorliegen und eine neurologische Untersuchung kann kognitive Beeinträchtigungen, Depressionen und Demenz aufdecken.

Bewertung

Patienten, bei denen ein Folsäuremangel festgestellt wurde, sollten auch auf einen Vitamin-B12-Mangel untersucht werden, da beides eine makrozytäre Anämie verursacht .

Zu den ersten Laboruntersuchungen sollten ein großes Blutbild und ein peripherer Blutausstrich gehören.

Laboranalysen bei Folsäuremangel zeigen eine Anämie, die sich in einer Abnahme des Hämoglobin- und Hämatokritspiegels äußert. Das mittlere Korpuskularvolumen steigt auf einen Wert von >100, was mit der Diagnose einer makrozytären Anämie vereinbar ist. Andererseits kann ein Abstrich makrozytäre rote Blutkörperchen und/oder Megaloblasten und hypersegmentierte Neutrophile zeigen.

Der Serumspiegel von Vitamin B12 und Folsäure sollte bestimmt werden, da dies helfen kann, zwischen den beiden Mängeln zu unterscheiden. Im Allgemeinen gelten Serumfolatspiegel <2 ng/ml als mangelhaft, während Werte >4 ng/ml als normal gelten. Werte zwischen 2 und 4 ng/m erfordern eine weitere Bestätigung durch Messung der Methylmalonsäure- und Homocysteinwerte.

Ein Folatmangel kann bei einem normalen B12- und Methylmalonsäurespiegel sowie einem erhöhten Homocysteinspiegel bestätigt werden, während ein Vitamin B12-Mangel bei einem erhöhten Methylmalonsäure- und Homocysteinspiegel und einem niedrigen B12-Spiegel bestätigt werden kann. Der Folatspiegel in den roten Blutkörperchen ist ein sehr nützlicher Indikator für die Körperspeicher und kann dabei helfen, die Dauer eines Mangels zu bestimmen.

Eine Knochenmarksuntersuchung ist zur Beurteilung eines Vitamin-B12- oder Folatmangels nicht erforderlich. Wenn sie jedoch aus anderen Gründen bei Patienten mit Folatmangel durchgeführt wird, kann sie eine Hyperzellularität mit Hyperplasie megaloblastischer erythroider Zellen zeigen. Zukünftige Mängel können durch die Identifizierung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache verhindert werden.

Behandlung/Management

Allen Patienten mit Folatmangel sollte zusätzlich Folsäure angeboten werden, um den Mangel zu beheben.

Typischerweise reichen 1–5 mg Folsäure pro Tag zum Einnehmen aus, um einen Folatmangel zu behandeln. Für Patienten, die orale Medikamente nicht vertragen, können intravenöse, subkutane oder intramuskuläre Formulierungen von Folsäure verwendet werden.

Folinsäure (auch Leucovorin genannt), eine reduzierte Form von Folsäure, wird hauptsächlich zur Vorbeugung der Methotrexat-Toxizität eingesetzt. Die Dauer der Therapie hängt davon ab, ob die Ursache des anfänglichen Mangels fortbesteht oder nicht.

Patienten mit Malabsorption oder Kurzdarmsyndrom benötigen in der Regel eine längere Behandlung. Bei gleichzeitigem Vitamin-B12-Mangel ist es außerdem sehr wichtig, Vitamin B12 wieder aufzufüllen.

Die alleinige Behandlung mit Folat verbessert nicht die neurologischen Symptome und Beschwerden, die durch einen Vitamin-B12-Mangel verursacht werden. Wenn dieser Mangel nicht behandelt wird, ist es wahrscheinlich, dass er fortschreitet und bleibende neurologische Schäden verursacht. Alle Patienten sollten dazu angehalten werden, sich reich an Obst und Gemüse zu ernähren.

Differenzialdiagnose

Vitamin-B12-Mangel, alkoholische Lebererkrankung, Hypothyreose und aplastische Anämie

Vorhersage

Die Prognose ist bei Behandlung günstig und kehrt im Allgemeinen die meisten klinischen und biochemischen Anomalien, die bei Folsäuremangel auftreten, um. Allerdings kann ein Mangel an Folat eine makrozytäre Anämie verursachen. Es erhöht auch den Homocysteinspiegel, der mit atherosklerotischen Erkrankungen in Verbindung gebracht wird.

Folatmangel führt zu einer Reihe schwangerschaftsbedingter Komplikationen, darunter Plazentaabriss, Fehlgeburten, Neuralrohrdefekte und schwere Sprachstörungen beim Nachwuchs.

Komplikationen

Ein unbehandelter Folsäuremangel kann zu Megaloblastenanämie und Panzytopenie führen.

Andererseits kann es zu Glossitis, eckiger Stomatitis und Mundgeschwüren kommen. Es treten auch neuropsychiatrische Manifestationen wie Depressionen, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, kognitive Beeinträchtigungen, Müdigkeit und Psychosen auf.

Patientenfeedback und Aufklärung

Patienten mit Folsäuremangel sollte eine Ernährung mit viel Obst und grünem Blattgemüse empfohlen werden. Eine Nahrungsergänzung mit 1 mg Folsäure pro Tag reicht in der Regel aus, um einem Mangel bei bestimmten Hochrisikopatientengruppen (bariatrische Chirurgie, Unterernährung, chronischer Alkoholkonsum, chronische hämolytische Anämie und Erkrankungen mit hohem Zellumsatz) vorzubeugen.

Frauen im gebärfähigen Alter wird dringend empfohlen, folatreiche Lebensmittel zu sich zu nehmen und zusätzlich mindestens 0,4 mg Folsäure pro Tag zu sich zu nehmen, um schwangerschaftsbedingten Komplikationen und fetalen Anomalien, einschließlich Neuralrohrdefekten, vorzubeugen.

Eine routinemäßige Folsäureergänzung ist bei anderen als den oben genannten Erkrankungen nicht angezeigt.

Verschiedenes

In den meisten westlichen Ländern wurden Lebensmittelanreicherungsprogramme eingeführt, die nachweislich das Auftreten von Folatmangel verringern. Nach Angaben der WHO und der FAO (Ernährungs- und Landwirtschaftsorganisation) beträgt die empfohlene Folat-Nährstoffzufuhr 400 µg/Tag.

Übermäßiger Folatkonsum führt zu weiteren Problemen, insbesondere bei älteren Menschen. In der Vergangenheit wurde festgestellt, dass höhere Folsäurespiegel Anämie und Kognition verschlechtern und gleichzeitig niedrige Vitamin-B-Spiegel überdecken. Darüber hinaus spielt ein übermäßiger Folsäurekonsum eine umstrittene und komplexe Doppelrolle bei Darmkrebs.

Während einige Studien herausgefunden haben, dass Folat vor dem Risiko von Darmkrebs schützt, haben andere Studien herausgefunden, dass eine Folat-Supplementierung potenziell krebsfördernd ist.

Verbesserung der Ergebnisse des Gesundheitsteams

Folsäuremangel ist ein leicht behandelbarer Nährstoffmangel, der jedoch unbehandelt zu mehreren schwerwiegenden Komplikationen führen kann. Folsäuremangel ist ein Problem der öffentlichen Gesundheit und Aufklärung der Öffentlichkeit ist von entscheidender Bedeutung. Ärzte auf allen Ebenen sollten Patienten dazu ermutigen, eine Ernährung zu sich zu nehmen, die reich an Obst und Gemüse ist.

Der Apotheker sollte den Patienten über den Verzehr natürlicher Lebensmittel anstelle der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln aufklären. Es wird darauf hingewiesen, dass es Fachliteratur gibt, die darauf hinweist, dass ein übermäßiger Verzehr von Folsäurepräparaten zu einem erhöhten Krebsrisiko führen kann.

Es ist notwendig, den Verzicht auf Alkohol zu empfehlen. In den meisten Fällen kann eine Ernährungsberatung der Entwicklung eines Mangels vorbeugen und bei Hochrisikopersonen Folsäure ergänzen. Folsäuremangel lässt sich idealerweise mit einem interdisziplinären Team aus Hausärzten, Internisten, Geburtshelfern, Gastroenterologen, Ernährungsberatern, Apothekern und Krankenpflegern behandeln.

Im Vordergrund steht die Verhinderung der Entstehung des Mangels. Hausärzte, Internisten, Geburtshelfer und Krankenpfleger können Hochrisikopatienten identifizieren, sie aufklären und in Absprache mit einem Ernährungsberater und Apotheker behandeln.

Frauen im gebärfähigen Alter, Patienten mit Malabsorptionssyndromen oder Patienten mit Darmresektionen haben ein höheres Risiko, einen Folsäuremangel zu entwickeln, und sollten ergänzt werden. Schließlich sollten alle Ärzte bedenken, dass die mangelnde Aufklärung schwangerer Frauen über die Bedeutung von Folsäure zu einem Rechtsstreit wegen Behandlungsfehlern führen kann, wenn das Kind mit einem Neuralrohrdefekt zur Welt kommt.

Ergebnisse

Wenn der Folsäuremangel behoben wird, sind die Ergebnisse für die meisten Patienten hervorragend.