Il folato è una vitamina idrosolubile essenziale, naturalmente presente negli alimenti, in particolare nella frutta, nelle verdure a foglia verde e nel fegato .
L’acido folico è la forma sintetizzata del folato presente negli alimenti e negli integratori arricchiti e ha una maggiore biodisponibilità rispetto al folato naturale. Negli Stati Uniti, il folato è stato aggiunto ai cereali per prevenire disabilità congenite, in particolare difetti del tubo neurale, poiché è necessario per la formazione di numerosi coenzimi in molti sistemi metabolici, in particolare per la sintesi di purine, pirimidine e nucleoproteine. e il mantenimento dell’eritropoiesi.
Il folato, come la vitamina B12, fornisce residui di carbonio 1 per la sintesi di DNA e RNA. La forma potente dell’acido folico è il tetraidrofolato. Alcune delle ricerche più recenti rivelano che a causa della carenza di acido folico:
1. Potrebbe esserci un legame tra livelli elevati di omocisteina (un indicatore di aumento del rischio di arteriosclerosi) e carenza di folati.
2. La correzione dell’iperomocisteinemia con acido folico può ridurre il rischio di ictus ma non di eventi cardiaci avversi.
3. Gli integratori di acido folico durante la gravidanza riducono l’incidenza dei difetti del tubo neurale.
4. La mancanza di acido folico durante la gravidanza può aumentare il rischio di disabilità congenite e autismo associati al diabete.
5. L’acido folico materno durante la gravidanza può ridurre il rischio di leucemia infantile.
6. L’integrazione di acido folico può aumentare il rischio di cancro.
| Eziologia |
La carenza di acido folico può derivare da molteplici cause, incluso un apporto alimentare inadeguato. Il riscaldamento durante la cottura distrugge l’acido folico. Il folato viene assorbito nel digiuno attraverso meccanismi di trasporto attivo e passivo, attraverso la parete intestinale. Pertanto, malattie come la celiachia, la malattia tropicale, la sindrome dell’intestino corto, l’amiloidosi, il bypass gastrico o l’insufficienza vascolare mesenterica possono inibire l’assorbimento dei folati e causare una carenza di folati. Un pH elevato, come accade nell’acloridria, può anche portare a uno scarso assorbimento dei folati.
Farmaci come il metotrexato, la fenitoina, la sulfasalazina e il trimetoprim possono antagonizzare l’utilizzo del folato, inibirne l’assorbimento o, in caso di carenza di folato, convertirlo nella sua forma attiva.
Carenze congenite degli enzimi necessari nel metabolismo dei folati possono portare alla sua carenza. La carenza di acido folico può verificarsi dopo una carenza di vitamina B-12 a causa di una compromissione della metionina sintasi con conseguente cattura del folato come metiltetraidrofolato, per cui il metilene THFA si accumula nel siero, causando il fenomeno della cattura del folato con aumento dell’escrezione urinaria.
L’alcolismo è una delle principali cause di carenza di folati. Anche la gravidanza, l’anemia emolitica e la dialisi possono causarla.
| Epidemiologia |
Uno studio del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ha identificato che le donne in età fertile e le donne ispaniche non afroamericane erano ad elevato rischio di carenza di acido folico a causa di un’assunzione inadeguata di acido folico.
La maggior parte dei paesi sviluppati rende obbligatoria l’arricchimento della farina con acido folico e la maggior parte dei paesi europei raccomanda l’integrazione di acido folico prima del concepimento e fino ai primi 3 mesi di gravidanza.
Anche le persone con un basso status socioeconomico e la popolazione anziana istituzionalizzata corrono un rischio maggiore di carenza di acido folico a causa dell’assunzione inadeguata di verdure a foglia verde, della malnutrizione e dei cambiamenti dello stato mentale. Una caratteristica recentemente notata è che l’individuo che consuma troppo folato sembra avere un rischio elevato di sviluppare tumori maligni.
| Fisiopatologia |
Il folato è presente in abbondanza nelle verdure a foglia verde, negli agrumi e nei prodotti di origine animale. Il folato è scarsamente immagazzinato e nelle persone che seguono una dieta carente di folato, la carenza può svilupparsi nel corso di settimane o mesi. La maggior parte del folato sierico è presente nella forma inattiva 5-metiltetraidrofolato (5-metil THFA). Una volta entrato nelle cellule, il 5-metil THFA viene demetilato in THFA, la forma biologicamente attiva coinvolta nelle reazioni enzimatiche folato-dipendenti.
La cobalamina (B-12) funge da cofattore affinché avvenga questa demetilazione e, in sua assenza, il folato rimane “intrappolato” all’interno delle cellule come 5-metil THFA. Il THFA partecipa alla formazione di molti coenzimi nei sistemi metabolici, in particolare nella sintesi di purine, pirimidine e nucleoproteine e nel mantenimento dell’eritropoiesi.
La carenza di folato, di conseguenza, porta alla compromissione della divisione cellulare, all’accumulo di metaboliti tossici e all’impartizione delle reazioni di metilazione necessarie per la regolazione dell’espressione genica. Il corpo ha circa 1.000-20.000 mcg di riserve di folato e gli adulti necessitano di circa 400 mcg al giorno per compensare le perdite giornaliere. La carenza di folati può richiedere dalle 8 alle 16 settimane per manifestarsi.
| Anamnesi ed esame fisico |
Diversi indizi essenziali ricavati dalla storia di un paziente possono indicare la ragione alla base della carenza. L’anamnesi di consumo dietetico, di droghe e di alcol può indicare la causa. Le donne in gravidanza o in allattamento, i pazienti con anemia emolitica o determinate condizioni dermatologiche esfoliative possono avere esigenze più elevate.
Coloro che assumono alcuni farmaci, come metotrexato, fenitoina, trimetoprim, possono avere carenza di folati. La maggior parte di questi sintomi si sovrappongono ai sintomi della carenza di vitamina B12, ad eccezione delle classiche caratteristiche neurologiche della carenza di vitamina B12.
L’esame obiettivo può rivelare una lingua rossa, carnosa e dolorante. Possono esserci segni di anoressia e l’esame neurologico può rivelare deterioramento cognitivo, depressione e demenza.
| Valutazione |
I pazienti valutati per carenza di acido folico dovrebbero essere valutati anche per carenza di vitamina B12, poiché entrambe causano anemia macrocitica .
I test di laboratorio iniziali dovrebbero includere un emocromo completo e uno striscio di sangue periferico.
Le analisi di laboratorio nella carenza di acido folico rivelano anemia, che si manifesta come una diminuzione dei livelli di emoglobina e di ematocrito. Il volume corpuscolare medio aumenta fino a un livello >100 compatibile con una diagnosi di anemia macrocitica. D’altro canto, uno striscio può mostrare globuli rossi macrocitici e/o megaloblasti e neutrofili ipersegmentati.
Dovrebbero essere determinati i livelli sierici di vitamina B12 e folato, poiché possono aiutare a distinguere tra le due carenze. In generale, i livelli sierici di folato <2 ng/ml sono considerati carenti, mentre i livelli >4 ng/ml sono considerati normali. Livelli compresi tra 2 e 4 ng/m richiedono un’ulteriore conferma misurando i livelli di acido metilmalonico e omocisteina.
La carenza di folati può essere confermata in presenza di un livello normale di B12 e di acido metilmalonico, e livelli elevati di omocisteina, mentre la carenza di vitamina B12 può essere confermata se sono presenti livelli elevati di acido metilmalonico e omocisteina e bassi livelli di B12. I livelli di folato nei globuli rossi sono un indice molto utile delle riserve corporee e possono aiutare a determinare la durata della carenza.
L’esame del midollo osseo non è necessario per valutare la carenza di vitamina B12 o di folato, ma se eseguito per altri motivi in pazienti con carenza di folato, può mostrare ipercellularità con iperplasia delle cellule eritroidi megaloblastiche. È possibile prevenire future carenze identificando e trattando la causa sottostante.
| Trattamento/Gestione |
A tutti i pazienti con carenza di folati dovrebbe essere offerta una supplementazione di acido folico per correggere la carenza.
In genere, 1-5 mg/die di acido folico orale sono sufficienti per trattare la carenza di folati. Per i pazienti che non tollerano i farmaci per via orale, possono essere utilizzate formulazioni di acido folico per via endovenosa, sottocutanea o intramuscolare.
L’acido folinico (chiamato anche leucovorina), una forma ridotta di folato, viene utilizzato principalmente per prevenire la tossicità del metotrexato. La durata della terapia dipende dalla persistenza o meno della causa del deficit iniziale.
I pazienti con malassorbimento o sindrome dell’intestino corto di solito richiedono un trattamento prolungato. In quelli con una concomitante carenza di vitamina B12, è anche molto importante reintegrare la vitamina B12.
Il solo trattamento con folati non migliora i sintomi e i segni neurologici causati dalla carenza di vitamina B12 che, se non trattata, rischia di progredire e causare danni neurologici permanenti. Tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a seguire una dieta ricca di frutta e verdura.
| Diagnosi differenziale |
Carenza di vitamina B12, malattia epatica alcolica, ipotiroidismo e anemia aplastica
| Previsione |
La prognosi è favorevole con il trattamento e generalmente regredisce la maggior parte delle anomalie cliniche e biochimiche osservate con la carenza di acido folico. Tuttavia, la mancanza di folati può causare anemia macrocitica. Aumenta anche i livelli di omocisteina, che è associata alla malattia aterosclerotica.
La mancanza di folati causa una serie di complicazioni legate alla gravidanza, tra cui distacco della placenta, aborto spontaneo, difetti del tubo neurale e gravi carenze linguistiche nella prole.
| Complicazioni |
La carenza di acido folico non trattata può portare ad anemia megaloblastica e pancitopenia.
D’altra parte, può causare glossite, stomatite angolare e ulcere orali. Si verificano anche manifestazioni neuropsichiatriche, come depressione, irritabilità, insonnia, deterioramento cognitivo, affaticamento e psicosi.
| Feedback ed educazione dei pazienti |
Ai pazienti con carenza di acido folico deve essere consigliato di consumare una dieta ricca di frutta e verdure a foglia verde. L’integrazione con 1 mg/die di acido folico è solitamente sufficiente per prevenire la carenza in alcune popolazioni di pazienti ad alto rischio (chirurgia bariatrica, malnutrizione, consumo cronico di alcol, anemia emolitica cronica e condizioni con elevato turnover cellulare).
Si raccomanda fortemente che le donne in età fertile mangino cibi ricchi di folato e ricevano almeno 0,4 mg/die di acido folico supplementare per prevenire complicazioni legate alla gravidanza e anomalie fetali, compresi i difetti del tubo neurale.
Non è indicata la supplementazione di routine di acido folico al di fuori delle condizioni sopra menzionate.
| Miscellanea |
Programmi di arricchimento alimentare sono stati implementati nella maggior parte dei paesi occidentali e hanno dimostrato di diminuire l’incidenza della carenza di folati. Secondo l’OMS, insieme alla FAO (Organizzazione per l’Alimentazione e l’Agricoltura), l’apporto raccomandato di nutrienti folati è di 400 mcg/giorno.
Il consumo eccessivo di folati produce un’altra serie di problemi, soprattutto negli anziani. Storicamente, è stato riscontrato che livelli più elevati di folato peggiorano l’anemia e le funzioni cognitive, mascherando allo stesso tempo bassi livelli di vitamina B. Inoltre, il consumo eccessivo di folato ha un duplice e controverso e complesso ruolo nel cancro del colon-retto.
Mentre alcuni studi hanno scoperto che il folato protegge dal rischio di cancro del colon-retto, altri studi hanno scoperto che l’integrazione di folato è potenzialmente promotrice del cancro.
| Migliorare i risultati del team sanitario |
La carenza di acido folico è una carenza nutrizionale facilmente curabile, ma se non trattata può portare a molteplici complicazioni gravi. La carenza di acido folico è un problema di salute pubblica e l’istruzione pubblica è vitale. I medici a tutti i livelli dovrebbero incoraggiare i pazienti a consumare diete ricche di frutta e verdura.
Il farmacista dovrebbe educare il paziente a consumare cibi naturali invece di consumare integratori. È stato osservato che la letteratura suggerisce che il consumo eccessivo di integratori di folati può portare ad un aumento del rischio di cancro.
È necessario raccomandare l’astinenza dall’alcol. Nella maggior parte dei casi, la consulenza dietetica può prevenire lo sviluppo di carenze e integrare l’acido folico nei soggetti ad alto rischio. La carenza di acido folico è idealmente gestita con un team interdisciplinare, che comprende medici di base, internisti, ostetrici, gastroenterologi, dietologi, farmacisti e infermieri.
L’obiettivo è prevenire lo sviluppo della carenza. I medici di base, gli internisti, gli ostetrici e gli infermieri possono identificare i pazienti ad alto rischio, istruirli e curarli consultandosi con un dietista e un farmacista.
Le donne in età fertile, i pazienti con sindromi da malassorbimento o quelli con resezioni intestinali corrono un rischio maggiore di sviluppare carenza di acido folico e dovrebbero essere integrati. Infine, tutti i medici dovrebbero tenere presente che la mancata educazione delle donne incinte sull’importanza dell’acido folico può portare a controversie per negligenza medica se il bambino nasce con un difetto del tubo neurale.
| Risultati |
Se si corregge la carenza di acido folico, i risultati sono eccellenti per la maggior parte dei pazienti.
